SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI

1 Nama FATIMAH, A.Md.Kep 1 Nama SOPYAN HADI, A.Md.Kep
2 NIP 196604121986032022 2 NIP 198705162010011009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I - III/b
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Poto Tano 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Poto Tano 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Poto Tano
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.036 0.72 20 lap 100 12 bln -
Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana
2 0.012 0.24 20 lap 100 12 bln -
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.012 1.74 145 lap 100 12 bln -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.012 1.74 145 lap 100 12 bln -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.024 3.48 145 lap 100 12 bln -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV 0.036 5.22 145 lap 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.012 1.74 145 lap 100 12 bln -

8 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.12 0.24 2 dok 100 12 bln -

9 Melaksanakan pelatihan untuk kader 0.072 0.144 2 lap 100 12 bln -

10 Membimbing kader di lapangan 0.072 0.864 12 lap 100 12 bln -
11 Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu sebagai anggota 3 6 2 lap 100 12 bln -
22.128

Poto Tano, 2 Januari 2019

PEJABAT PENILAI, PEGAWAI ASN YANG DINILAI,

FATIMAH, A.Md.Kep SOPYAN HADI, A.Md.Kep

196604121986032022 198705162010011009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
APARATUR SIPIL NEGARA
SOPYAN HADI, A.Md.Kep
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 29 Juni 2019
TARGET REALISASI
PENGHITUN NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK GAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0.72 20 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 pada keluarga
0.036 0.36 10 lap 100 6 bln - 0.32 9 lap 81 6 bln - 247.00 82.33

0.24 20 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa
2 keperawatan analisa sederhana pada individu
0.012 0.12 10 lap 100 6 bln - 0.11 9 lap 80 6 bln - 246.00 82.00

1.74 145 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
3 Dasar Kategori I
0.012 0.87 73 lap 100 6 bln - 0.84 70 lap 81 6 bln - 253.55 84.52

1.74 145 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
4 Dasar Kategori II
0.012 0.87 73 lap 100 6 bln - 0.84 70 lap 81 6 bln - 253.55 84.52

3.48 145 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
5 Dasar Kategori III
0.024 1.74 73 lap 100 6 bln - 1.68 70 lap 80 6 bln - 252.55 84.18

5.22 145 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
6 Dasar Kategori IV
0.036 2.61 73 lap 100 6 bln - 2.52 70 lap 80 6 bln - 252.55 84.18

1.74 145 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
7 Kompleks Kategori I
0.012 0.87 73 lap 100 6 bln - 0.84 70 lap 82 6 bln - 254.55 84.85

0.24 2 dok 100 12 Bulan 0 dok 0 0 Bulan 0.00 0.00

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun
8 rancangan pelatihan untuk kader
0.12 0.12 1 dok 100 6 bln - 0.12 1 dok 80 6 bln - 256.00 85.33

0.14 2 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

9 Melaksanakan pelatihan untuk kader
0.072 0.07 1 lap 100 6 bln - 0.07 1 lap 80 6 bln - 256.00 85.33

0.86 12 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

10 Membimbing kader di lapangan
0.072 0.43 6 lap 100 6 bln - 0.36 5 lap 81 6 bln - 240.33 80.11

6 2 lap 100 12 Bulan 0 lap 0 0 Bulan 0.00 0.00

Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
11 sebagai anggota
3 3 1 lap 100 6 bln - 3 1 lap 81 6 bln - 257.00 85.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) - - - - -

2 (kreatifitas) - - - - -
83.91
Nilai Capaian SKP (Baik)

Poto Tano, 29 Juni 2019

PEJABAT PENILAI

FATIMAH, A.Md.Kep
196604121986032022
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)/Nilai Akademik ATAS KEBERATAN
86.46 x 60% 51.87

1. Orientasi Pelayanan 0 (Buruk)

2. Integritas 0 (Buruk)

3. Komitmen 0 (Buruk)

4. Disiplin 0 (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0 (Buruk)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

51.87

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI APARATUR SIPIL

NEGARA YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

................. s/d ....................
1. YANG DINILAI

a. Nama SOPYAN HADI, A.Md.Kep

b. NIP 198705162010011009
9. DIBUAT TANGGAL, ..................
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I - III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Poto Tano

FATIMAH, A.Md.Kep
196604121986032022
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama FATIMAH, A.Md.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, ..............
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI
b. NIP 196604121986032022

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I - III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Poto Tano

SOPYAN HADI, A.Md.Kep
198705162010011009
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Poto Tano

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, ...............
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 85.31

83.91

89.00

172.91

86.455939