PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 1 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Gedongombo
4 Pelaksana kegiatan : Suparsih
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat

b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Erna
2 Faktor Resiko : G2 P1 - 1 dengan Luka Bekas SC, Umur 39 th
3 Skore : 14
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 1 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
SUPARSIH …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 2 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : Lina Fitriyawati
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat

b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Pujiati
2 Faktor Resiko : G2 P1 - 1 dengan KEK
3 Skore : 6
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 2 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
LINA F …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 13 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Nanik
2. Kusmiati
3. Rama Yulis

5 Sasaran : 1 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 13 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ V /2022

1 Tanggal Kegiatan : 2 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Sumiati
2. Sugiharti
 5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 2 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 6 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. kartini
2. Liana

5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
 3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 6 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 16 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Sri Wahyuni
2. Sri Widarti
3. Sri Wulyani
4. Muntiah
5. Ismiati
6. Atik
7. Supraptinik
5 Sasaran : 3 Bumil
4 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 3 bumil dan 4 balita
3 Capaian : 3 bumil dan 4 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
 f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 16 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 17 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Katiwah

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 17 Juni 2022

Mengetahui
 Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 9 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Anik
2. Marlikah

5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 9 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 20 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kel. Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Rini

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 20 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 7 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
 3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Emi

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 7 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 23 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Latifah
2. Mbartiah
3. Ririn K
4. Dyah
5. Ari
6. Selfi
7. Ayu Safitri
5 Sasaran : 5 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
 3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 5 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 5 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 23 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 11 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Sri Surini
5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
 2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 11 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 8 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Siti
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 8 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 18 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Siti Rukayah
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 18 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 22 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Agnes
5 Sasaran : 1 Bumil
 0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 22 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 20 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Kelurahan Karang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Yuli
2. Siti K
3. Nurul
5 Sasaran : 2 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
 1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 2 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 2 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 20 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH LINA FITRIAWATI,SST

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19810822 200801 2 016
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 25 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : Zn. Wahyu Lilynia D
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat

b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Yulaemi
2 Faktor Resiko : G 6 P3 A2 H2 dengan Grande multi, HT, DM, BSC, Umur 39 th
3 Skore : 22
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
ZN WAHYU L.D …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 17 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Suwantini
2. Erlina Susanti
3. Kaslik
4. Punis
5. Purwati
6. Yayuk

5 Sasaran : 4 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 4 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 4 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 17 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ V /2022

1 Tanggal Kegiatan : 21 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Tika I
2. Sri Muntiari

5 Sasaran : 1 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 21 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

 NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 20 Juni 2022

2 Nama Kegiatan
3 Tempat Kegiatan
4 Pelaksana kegiatan
: Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
: Desa Genaharjo
: 1. Lilik Diana
2. Suci
3. Yustiaris

5 Sasaran : 1 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 20 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 22 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Diah Ayu
2. Helfi
3. Putri
4. Lamsitik
5. Darwati
6. Tri Untari

5 Sasaran : 3 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 3 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 3 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 22 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa
 dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.
NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 28 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Yeni

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 28 Juni 2022

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 14 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Lilik Riana
2. Nurhasanah
3. Nuryatun
4. Siti Sulipah

5 Sasaran : 1 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 14 Juni 2022

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 4 Juni 2022

2 Nama Kegiatan
3 Tempat Kegiatan
4 Pelaksana kegiatan
: Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
: Desa Genaharjo
: 1. Mujiati
2. Wiwik Yuliati
3. Eni Ida
4. Endang Lastatik

5 Sasaran : 1 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas
 Tuban , 4 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 23 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Dasini
2. Purwaningsih

5 Sasaran : 1 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 23 Juni 2022

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 13 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Rita Suwarlin
5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 13 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa
 dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.
NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 11 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Dewi Aliyah
5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 11 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 10 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Darsupi
5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 10 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 6 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Djasmisri
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 6 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
 Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 18 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Nyaris
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 18 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022
 1 Tanggal Kegiatan : 29 Juni 2022
2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Yatmi
2. Azizatul Ulma
5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 29 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022
 1 Tanggal Kegiatan : 25 Juni 2022
2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Erlina Devi
5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 8 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Genaharjo
4 Pelaksana kegiatan : 1. Walimatul Ulum
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan :0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 8 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH ZN. WAHYU L.D.

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19730113 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 15 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : Nurul Badriyah
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat

b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Yessi Eka Prima Diana
2 Faktor Resiko : G2 P 0 A1 Riwayat Abortus
3 Skore : 6
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 15 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
NURUL BADRIYAH …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
 UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 7 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Suci Aidah
2. Dwi Ayu

5 Sasaran : 1 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 7 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ V /2022

1 Tanggal Kegiatan : 11 Juni 2022

 2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Indahwati
2. Suparti

5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 11 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 9 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Karwati

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
 3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 9 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 16 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Kiswati
2. Suwarsih

5 Sasaran : 1 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 1 balita
 3 Capaian : 1 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 16 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 10 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Markani
2. Nuryati
3. Rakisah
5 Sasaran : 0 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
 6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 10 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 14 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Siswati
2. Novia Ayu
3. Surya Deviana
4. Rusmiati

5 Sasaran : 1 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 14 Juni 2022

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 6 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Gesing
4 Pelaksana kegiatan : 1. Anik Ristiana
2. Rumiatiningsih

5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 6 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH NURUL BADRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 20 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : Sugiati
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat
b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : YATMI
2 Faktor Resiko : G2 P 1-1 Usia ibu 40 th, TB : 142 cm

3 Skore : 10
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 20 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
SUGIATI …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
 NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 9 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Tina
2. Kanifah
3. Dwi K
4. Masamah
5. Suryati
6. Maesaroh
5 Sasaran : 1 Bumil
5 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 5 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 5 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 9 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 6 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. lilik R
2. Lasiana
3. Karsiyah
 4. Sumantri
5. Yuliati

5 Sasaran : 0 Bumil
5 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 5 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 5 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 6 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 25 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Siti Sulikah
2. Lasmuin
3. Sumiyani
5 Sasaran : 0 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
 2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 14 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Suparlin

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas
 Tuban , 14 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 24 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Anik
2. Rubiah
3. Zumrotun
4. Tutik
5 Sasaran : 1 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 24 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa
 dr.SITI MASRUAH SUGIATI
NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 7 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Jumiati

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 7 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 27 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Ida

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 27 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUGIATI

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ II /2023

1 Tanggal Kegiatan : 9 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa NGINO
4 Pelaksana kegiatan : SUNARMI
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat
b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : TULIS DWI DAMILA

2 Faktor Resiko : G3 P 2 - 2 Umur ibu 41 th

3 Skore : 6
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 9 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
SUNARMI …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
 UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 20 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Puput
2. Fitria
5 Sasaran : 1 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 20 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 25 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Panitri
2. Ernawati
 5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 15 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Nanik

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah
 d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 15 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 8 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Anita

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 8 Juni 2022

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 21 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Darsih

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 21 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

 NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 24 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Kowang
4 Pelaksana kegiatan : 1. Khoirun Nisa
2. Mintuk
3. Indrawati
5 Sasaran : 1 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 24 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
 DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 17 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Sulistinik

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 17 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 4 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Pri Henik
2. Kamsi
 5 Sasaran : 0 Bumil
2 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 2 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 2 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 4 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 10 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Ngino
4 Pelaksana kegiatan : 1. Kiswati
5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
 2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 10 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SUNARMI, Amd. Keb

NIP.19750625 200604 2 022 NIP. 19781106 200801 2 016
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 25 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Sambongrejo
4 Pelaksana kegiatan : ??
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat
b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Sriyati
2 Faktor Resiko : G3 P 2-2 LILA 21,5 cm (KEK)
3 Skore : 6
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
……………………….. …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ III /2023

1 Tanggal Kegiatan : 27 Pebruari 2023

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : ??
??

5 Sasaran : 1 Bumil

a. Indikator Keberhasilan : Ibu hamil terpantau kesehatannya dan dapat melahirkan

dengan selamat serta sehat

b. Hasil Kegiatan :
1 Nama Bumil : Noer Ain Suhaida
2 Faktor Resiko : G1 P 0-0 LILA 21,5 cm (KEK)
3 Skore : 6
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Ibu memahami motivasi yang di berikan
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
2 Target : 1 bumil
3 Capaian : 1 bumil
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 27 Pebruari 2023

Mengetahui Pelaksana :
Kepala Puskesmas Wire
……………………….. …………………………..

dr.SITI MASRUAH ……………………. …………………………….

NIP.19750625 200604 2 022
 1 Tanggal Kegiatan : 22 Juni 2022
2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Subekti
2. Tarsipah
3. Ninik
4. Nana
5. Siti Sofiah

5 Sasaran : 2 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 2 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 2 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 22 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ V /2022

1 Tanggal Kegiatan : 23 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
 4 Pelaksana kegiatan : 1. Siti Nur Ariska
2. Enik
3. Sus Seriati
4. Suprapti
5. Wiwit
5 Sasaran : 1 Bumil
4 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 4 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 4 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 23 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 18 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Kamilah

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
 1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 18 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 24 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Yun Listyaningsih

5 Sasaran : 0 Bumil
1 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 0 bumil dan 1 balita
3 Capaian : 0 bumil dan 1 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas
 Tuban , 24 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 25 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Kasmilah
2. Suerna
3. Warti
4. Suwarnik

5 Sasaran : 1 Bumil
3 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 3 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 3 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 25 Juni 2022

Mengetahui
 Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 30 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Sulastri

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 30 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS WIRE
Jl. Pahlawan No.09 Telp. (0356) 321989, e-mail:pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding -Tuban (62381)
=======================================================================================
LAPORAN HASIL KEGIATAN
NOMOR : LHK/ /BOK/ VI /2022

1 Tanggal Kegiatan : 5 Juni 2022

2 Nama Kegiatan : Pendampingan Bumil dan Balita Resiko Tinggi
3 Tempat Kegiatan : Desa Tunah
4 Pelaksana kegiatan : 1. Mariyati

5 Sasaran : 1 Bumil
0 Balita
a. Indikator Keberhasilan : 1. Ibu hamil dapat melahirkan dengan selamat serta sehat
2. Balita bisa naik berat badannya pada Penimbangan bulan depan
b. Hasil Kegiatan :
1 Ibu hamil periksa rutin ke Nakes
2 Ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi
3 Ibu balita mengerti tentang pentingnya makanan sehat untuk balita
4 Balita naik berat badannya
c. Hasil Monitoring :
1 Ibu hamil periksa sesuai dengan jadwalnya
2 Balita naik berat badannya
3 RTL : Merujuk jika bermasalah

d. Evaluasi
1 Kegiatan : Pendampingan bumil dan balita resti
2 Target : 1 bumil dan 0 balita
3 Capaian : 1 bumil dan 0 balita
4 Kesenjangan : 0
5 Analisa : Kerjasama petugas, kader dengan bumil dan ibu balita sangat baik
6 RTL : Membuat perencanakan kegiatan ke 2
f. Lain-lain :
1 Peran Lintas Program : Dukungan dari Promkes dan Gizi
2 Peran Lintas Sektor : PKK dan Bapemas

Tuban , 5 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wire Bidan Desa

dr.SITI MASRUAH SITI HAIRIYAH

NIP.19750625 200604 2 022 NIP.
NO POSYANDU NAMA KADER NAMA YG DI DAMPINGI BUMIL /BALITA

1 LILIK DIANA

2 DIDIN

3 TIKA I

4 RITA

5 WANITA ANA U MIRNAWATI BUMIL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
KET