RUJUKAN PASIEN NON EMERGENSY

No. Dokumen : /C/ /SOP/PKM-L/ /2022

No. Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS
Yakobus Adolof
LEREH Msiren

1. Pengertian Tindakan untuk mengantarkan pasien dan memperoleh pelayanan dengan

fasilitas yang lebih lengkap dan lebih tinggi kemampuannya untuk
memperoleh hasil optimal untuk kesehatannya
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja untuk melaksanakan rujukan pasien emergensi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lereh Nomor : /C/ /SK/PKM-L/
/ 2022 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Alat dan 1. Rekam medis pasien
bahan 2. Surat rujukan
3. Register rujukan
4. Informed consent
5. Lembar observasi
6. Prosedur 1. Berikan penjelasan mengenai alasan mengapa pasien harus dirujuk
2. Isilah formulir informed consent
3. Berikan lembar informed consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui maupun ditolak
4. Jika disetujui, buatlah rujukan sesuai unit poliklinik yang dituju
5. Mintalah Surat Rujukan Balik atau surat Kontrol jika pasien kembali ke
Puskesmas untuk meminta rujukan kembali sebagai bukti bahwa pasien
telah dirujuk
7. Bagan Alir
Isilah formulir Berikan lembar informed
Lakukan
informed consent consent untuk ditandatangani
stabilisasi

Jika disetujui, buatlah rujukan

Mintalah Surat sesuai unit poliklinik yang
Rujukan Balik atau dituju
surat Kontrol

8. Unit terkait 1. Unit layanan rawat inap

2. Unit Bersalin

1/5
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku register rujukan
3. Surat rujukan
4. Informed consent
5. Lembar observasi pasien rujukan
10. Rekaman
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

2/5
 RUJUKAN PASIEN NON EMERGENSI
No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
LEREH Yakobus
Adolof Msiren

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Petugas memberikan penjelasan mengenai alasan
mengapa pasien harus dirujuk?
2. Apakah Petugas menggisi formulir informed consent?
3. Apakah Petugas memberikan lembar informed consent
untuk ditandatangani oleh pasien dan/atau
keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui
maupun ditolak?
4. Apakah Petugas membuat rujukan ke unit poliklinik bila
disetujui ?
5. Apakah Petugas memintalah Surat Rujukan Balik atau
surat Kontrol jika pasien kembali ke Puskesmas
untuk meminta rujukan kembali sebagai bukti
bahwa pasien telah dirujuk

CR=…………%

Lereh,
Pelaksana / Auditor

.....................................
NIP.

3/5