PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
AUDIT INTERNAL
Jl. Ir. Juanda No
No. Dokumen : 2 043/KAK/PKM.CMPK/I/2022
Kecamatan Karangpawitan
Tlp (0262)2244608.
Revisi ke E-mail:
: - puskesmascempaka@gmail.com
Tanggal Terbit : GARUT
27 Januari 2022

KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN (KAK)

A. Pendahuluan
Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan
pada saat ini diupayakan melalui perbaikan mutu pelayanan di fasilitas
Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bertanggung
jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.
Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan harus
diselenggarakan secara berkualitas adil dan merata, memuaskan seluruh
masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya. Kualitas dan kinerja dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat akan dicapai jika
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tersebut dikelola dengan baik
sesuai dengan standar dan pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat, dan peningkatan mutu dan kinerja yang menunjang
berkesinambungan.
Penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan masyarakat harus
memperhatikan standar struktur, standart proses penyelenggaraan dan standar
hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu ditetapkan,
distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar untuk
melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan.
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masyarakat salah satunya
dengan mengoptimalkan fungsi Puskesmas. Berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan No. 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang
menyatakan bahwa fungsi Puskesmas ada 2 yaitu:
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya
 Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut
dikelompokkan menjadi dua yakni : Upaya kesehatan Masyarakat adalah upaya
yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang
mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Upaya Kesehatan masyarakat esensial meliputi
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Pengobatan

Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan masyarakat

yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah
kesehatan, kekhususasn wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
wlayah kerja UPT Puskesmas Cempaka.

B. Latar Belakang

Tanggung jawab UPTD Puskesmas Cipedes menyelenggarakan sebagian

tugas pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya. Untuk hasil yang optimal, berdasarkan hasil evaluasi penilaian
kinerja Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kota tasikmalaya tahun 2021
menunjukkan belum memenuhi pencapaian kinerja.
Sedangkan kepatuhan terhadap standar prosedur operasional belum
dilaksanakan sesuai dengan SOP, sedangkan kepuasan masyarakat untuk
mengukur kepuasan pelanggan diperoleh hasil masih belum memuaskan
sehingga masih ada beberapa hasil survey kepuasan pelanggan yang
mengungkapkan pelayanan di Puskesmas belum memuaskan.
 Upaya perbaikan mutu pelayanan kesehatan dan kinerja pegawai perlu
dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/ indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
untuk ditindak lanjuti.

C. Tujuan
Setelah dilakukan perbaikan mutu manajemen dan kinerja , maka akan
terwujudnya peningkatan pengelolaan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
secara berkesinambungan yang akan menjamin pelaksanaan kegiatan mutu dan
kinerja secara konsisten dan sistematis.

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Peningkatan Pengukuran Menetapkan indikator mutu pelayanan
Kinerja Menetapkan sasaran
Menetapkan instrument
Mencatat data
Melaksanakan pengukuran
Melakukan analisis
Melakukan tindak lanjut
2. Peningkatan Pelaksanaan Menetapkan tim audit
Audit internal Penetapan periodisasi audit internal
Pelaksanaan audit internal
3 Peningkatan Kemampuan Identifikasi kapasitas masing masing staf
pegawai dalam mutu Penetapan standart kompetensi
pelayanan Peningkatan kapasitas staf
 Penyusunan rencana kerja staf
Pelaksanaan rencana kerja
Penilaian hasil kerja
Rencana tindak lanjut

E. Cara melaksanakan kegiatan

Audit internal yaitu kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas sendiri untuk
kepentingan internal Puskesmas sendiri. Auditor internal Puskesmas tidak memiliki
tanggung jawab hukum kepada masyarakat atas apa yang dilakukan dan
dilaporkannya sebagai temuan, disebut juga sebagai audit pihak pertama
Cara melaksanakan kegiatannya secara umum dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu pelayanan adalah mengikuti siklus Plan, Do, Cek, Action. Adapun
cara yang ditetapkan adalah :
1) Pengukuran kinerja melalui PKP,SPM
2) Pelaksanaan audit internal secara periodik semester

F. Sasaran

a. Terwujudnya status penilaian kinerja pelayanan di Puskesmas yang

berkategori baik.
b. Terlaksananya audit mutu internal secara periodik per 6 bulan dengan tepat
waktu.
 G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

NO Kegiatan Sasaran Tahun 2023 Anggaran PJ

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Program Peningkatan Mutu

Puskesmas

1 Lokakarya mini penggalangan Karyawan x Snack 53 PJ Mutu

komitmen dan penyusunan tata nilai kr x
10.000 =
530.000

2 Penyusunanrencana dan instrumen Koordinator AI x x PJ Mutu

audit internal
3 Pelaksanaan audit Koordinator AI x x x x x x PJ Mutu

4 Analisis hasil audit Koordinator AI x x PJ Mutu

5 Tindak lanjut hasil audit Koordinator AI x x PJ Mutu

6 Pelaporan hasil audit internal Koordinator AI x x PJ Mutu

7 Pertemuan RTM 2 kali dalam Koordinator AI x x PJ Mutu

setahun
8 Mengolah sumber data untuk PJ UKM dan PJ x PJ Mutu
menjadi data dasar untuk Mutu
penyusunan program yaitu dari
capaian PKP 2022 dan INM 2022
9 Mengidentifikasi faktor resiko dan Koord x PJ Mutu
potensi resiko yang sudah terjadi Keselamatan
maupun yang belum terjadi Pasien

Program UKM

8 penyusunan Pengumpulan data, PJ UKM x x x x x x x x x x x x UKM

analisis dan tindaklanjut penilaian
indikator kinerja UKM
9 Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap PJ UKM x x x x x x x x x x x x UKM
program UKM
10 Penyusunan indikator pelayanan PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKP
klinis dan profil indikator
11 Penyusunan panduan penilaian PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKP
kinerja klinis
12 Pengumpulan data indikator kinerja PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKP
pelayanan klinis
13 Analisis kinerja pelayanan klinis PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKP

14 Tindak lanjut perbaikan layanan PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKP

klinis
Sasaran Keselamatan Pasien

15 program keselamatan pasien Koord x x x x x x x x x x x x Koord

6 indikator Keselamatan Keselamata
1.mengiden tifikasi pasien dg benar Pasien n Pasien
( nama dan tgl lahir )
2.meningkatan komunikasi yg efektif
dg melaksankan konsultasi dg
dokter puskmas bila ditemukan
kasus diluar kewenangan petugas
( tercatat di rekam medis
3. menigkatkan keaman obat –batan
yg harus diwaspadai kegiatan
penandaan obat LASA

4.Memastikan lokasi pembedahan

( format double check )

5. mengurangi infeksi resiko akibat

perawatan kesehatan ( kepatuhan
KKTdan APD )dilihat dari dasbord
INM
6. menguri resiko cidera pasien jatuh
( Pada pasien lansia dg memberikan
kalung ) dg format scala morse
)

16 Memonitor capaian sasaran Koord x x x x x x x x x x x x Koord

keselamatan pasien ( PMK NO 11 Keselamatan Keselamata
tahun 2017 ) Pasien n Pasien

17 Melaksanakan pencatatan dan Koord x x x x x x x x x x x x Koord

pelaporan insiden sentinel, KTD, Keselamatan Keselamata
dan KNC Pasien n Pasien

18 Melukan investigasi sederhana Koord x x x x x x x x x x x x Koord

Keselamatan Keselamata
Pasien n Pasien

19 Melakukan tindak lanjut Koord x x x x x x x x x x x x Koord

Keselamatan Keselamata
Pasien n Pasien
 Manajemen Kepemimpinan
Puskesmas
20 Pengeloaan data kepegawaian tidak PJ KMP x x x x x x x x x x x x PJ KMP
akurat dengan file kepegawaiaan
22 melaksanakan updating file PJ KMP x x x x x x x x x x x x PJ KMP
kepegawaiaan
23 kesalahan pengambilan KIT Tas Koordinator x x x x x x x x x x x x UKM
imunisasi Pelayanan
Imunisasi

24 Kepatuhan minum obat pada Koordinator x x x x x x x x x x x x UKM

penderita TB Pelayanan TB

25 kesalahan pemberiaan rekam medis PJ RM x x x x x x x x x x x x UKPP

26 ketidak patuhan petugas PJ UKP x x x x x x x x x x x x UKPP

mengulang identitas pasien dikertas
resep
27 kesalaahan pengambilan kesediaan PJ FARMASI x x x x x x x x x x x x UKPP
obat
28 Simulasi cuci tangan seluruh Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu
karyawan
29 Simulasi pengunaan APD Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu

30 Pengelolaan jarum dan alat tajam Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu

31 sterilasi alat medis dengan Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu

mengunakan aotoklap
32 tempat pemakian Pelepasan APD Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu

33 Pengadaan prizer untuk pengeloaan Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu

limbah B3 Padat
34 penatalaksan linen dengan Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu
melibatkan pihak ke tiga
35 Pemantauan kasus IDO di klinik KIA. Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu
IGD
36 Pemantauan kausus KIPI Berat di Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu
Ruang KIA
37 Pemantauan kausus Abses gigi di Koord PPI x x x x x x x x x x x x PJ Mutu
klinik gigi dan IGD
38 Membuat peta resiko bencan rawan Koord MFK x PJ Mutu
banjir, longsor
39 Membuat tim bencana SK TK Koord MFK x PJ UKM
Kecamatan
Puskesmas
40 Melaksanakan tes kebugaran Koord K3 x x PJ Mutu
karyawan ( feb nov )
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
1. Monitoring dilakukan tiap bulan
2. Evaluasi kegiatan setiap akhir bulan
3. Pelaporan dilakukan tiap bulan dengan hasil yang dicapai pada bulan itu.

I. Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan dengan register di setiap koordinator
2. Pelaporan dengan menggunakan aplikasi Mutu Fasyankes yang di masukan
kedalam aplikasi
3. Evaluasi kegiatan Setiap Akhir bulan

Kepala UPT Puskesmas Cempaka,

Hj. Sukmanah Laelasarip, S.Kep, Ners

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP.19680215 198901 2 001