Spitalul Universitar de Urgenta “Elias”

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Digestiva

Hepatite cronice virale

(B, C, D, coinfectii)
Asist. Univ. Dr. Mihai ANDREI
Martie 2020
HEPATITA CRONICA VIRALA B (HCB)
 Generalitati
• DNA, familia Hepadnaviridae, descoperit in 1965
• Poate afecta hepatocitele mature a 2 categorii evolutive:
omul si primatele (cimpanzei, urangutani, giboni, gorile)
• Replicare extrem de mare. Contagiozitate: 108 – 1010
particule infectioase/ ml de sange
• Inactivarea virusului:
❑Subst. virucide: etanol, 1 si 2-propanol, derivati aldehidici, glioxal, iod
❑Distrugere termica = 100 grade (10 minute)
• Virus extrem de rezistent:
✔T1/2 >22 zile la 37°C. La 4°C: 9 luni
✔KahilaBar et al, 2012: resturile mumificate de cca 400 ani ale unui
copil, descoperite in varful unui munte din Coreea = HBV potential
infectant
• Exista 10 genotipuri virale (A-J)
 Epidemiologie
• Global: 1/3 populatie - semne de infectie trecuta/ prezenta. 240 mil = AgHBs +
• Romania: 4,4%

• Persoanele care au HCB mor cu 22 ani mai repede fata de cei fara infectie virala
B (← ciroza, HCC, insuf hepatica) – 686.000 pac. (2013)

• HBV produce ESLD sau HCC la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic

• La pacientii cu HCB netratata, incidenta la 5 ani de aparitie a cirozei este de 8-

20%. Incidenta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze compensate este de
cca 20%, iar supravietuirea pacientilor cu ciroza decompensate la 5 ani este de
14-35%

• Odata stabilit diagnosticul de ciroza virala B, incidenta anuala a HCC este 2-5%
Epidemiologie
 Transmitere – CDC, 2020
• Principiu: percutan + contactul mucoaselor cu sange/ secretii
infectate (sperma, saliva etc)

• Cai de transmitere:
❑ Perinatala
❑ Sexuala (Europa si America de N) – chiar si 25-30%
❑ Injectarea de droguri i.v.
❑ Produse sange, f rar dupa testarea obligatorie
❑ manevre sangerande (orice)
❑ ace/ instrumentar ascutit
❑ folosirea in comun de lame de ras ori periute de dinti
❑ Contacte apropiate, mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de
obicei mentin contacte fizice stranse cu cei din jur

• NU: stranut, folosirea de tacamuri in comun, apa, alaptare,

imbratisari, tuse, insecte hematofage
 Categorii de risc – AASLD, 2018
• Cei nascuti in regiuni cu endemicitate > 2%
• PWID (16%)
• MSM (29%)
• Cei ce necesita imunosupresii, transplanturi
• ALT/ AST crescute
• Donatori (sange, organe, tesut, sperma)
• ESRD – hemodializa, dializa peritoneala
• Toate femeile insarcinate
• Copii ai mamelor AgHBs +
• Cei cu boli cronice hepatice, HCV
• HIV + (6-14%)
• Contacti (in familie sau sexuali) ai celor cu AgHBs+ (14%)
• Relatii poligame (peste 1 partener in 6 luni) – calea sexuala 39%
• Cei care au/ se trateaza de STD
• Expuneri ocupationale (personal medical)
• Cei din centre de ingrijire (personal si pacienti)
• Calatori in zone intens endemice
 Diagnostic

A. Markeri serologici HBV

B. Markeri non-invazivi de boala hepatica

C. Punctia biopsie hepatica

A. Markeri serologici
• s: AgHBs = marker de infectie
Ac anti-HBs

• e: AgHBe = marker de infectiozitate si replicare

Ac anti-HBe

• c: AgHBc – detectabil numai in hepatocite

Ac anti-HBc

• HBV-DNA
 Sistemul s
• 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small =
90% din total).
• AgHBs apare in infectia acuta sau cronica
• AgHBs apare la 4 sapt. de la expunere (2-10 sapt.),
INAINTEA aparitiei simptomelor sau a cresterii ALT
• Hepatita autolimitata: AgHBs dispare dupa 4-6 luni
→ Ac antiHBs (persista toata viata, confera
imunitate)
• Persistenta AgHBs peste 6 luni = HCB

• La unii pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie

urmata de aparitia Ac antiHBs, dar acesti pacienti
par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie
 Sistemul c
• = primii anticorpi care apar

• IgM anti HBc

❖ in infectia acuta, dar si in caz de exacerbare a unei infectii cronice
❖ reprezinta singurul marker serologic in timpul ferestrei serologice
❖ = semn de infectie acuta recenta (sub 6 luni)

• antiHBc totali
❖ apar odata cu simptomele in hepatita acuta si persista toata viata
❖ Semn de infectie anterioara sau prezenta
 Sistemul e
• Ag HBe
❑ = Virus replicativ, infectiozitate mare
❑ Produs de o nucleocapsida ce se gaseste in faza acuta si cronica

• Ac antiHBe
❑ Seroconversie spontana = predictor de clearance la pacienti sub
tratament
❑ = indicator de niveluri virale scazute
❑ Produsi de sistemul imun temporar in infectia acuta sau mai
consistent in timpul/ dupa o replicare burst

• 90% din mamele AgHBe+ transmit virusul copiilor, fata de 10-

20% din cele cu AgHBe-

• Persistenta AgHBe = risc de progresie a hepatitei, ciroza si HCC

 Situatii serologice particulare
• coexistenta AgHBs/ Ac antiHBs (variabil)
❖Cauza: variante imune de AgHBs
❖In acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu sunt neutralizanti
si sunt indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
❖Acesti antiHBs heterotipici apar impotriva unei variante
minore de proteina a AgHBs
❖Unii: nu inflenteaza evolutia clinica. Altii: evolutie
nefavorabila

• concomitenta AgHBe si AntiHBe: mutatii precore

si “basal core promoter”; particularitati imune ale
persoanei infectate
 HBV-DNA
• Se gaseste in hepatocite in 2 forme: virus
replicativ + integrat in DNA-ul gazdei
• In principiu: nivelul se coreleaza cu progresia
bolii hepatice, mai putin in cazul fazei de
toleranta imuna
• Indicatii pt determinare (prin PCR):
❖Evaluare si incadrare a bolii
❖Selectia pacientilor in vederea tratamentului (2000 UI/ml
la pac AgHBe negativi si 20.000 UI/ml la pacienti AgHBe
pozitivi)
❖Ghidarea eficientei tratamentului
B. Markeri non-invazivi de boala hepatica

• Serici (se pot folosi si pentru monitorizarea

tratamentului)
❖FibroTest (pentru fibroza) = alfa2 macroglobulina,
apolipoproteina B1, haptoglobina, GGT, gilirubina totala
❖Fibrotest + ALT = ActiTest (pentru necro-inflamatie)
• Liver stiffness (FibroScan)
❖Permite impartirea pacientilor in 3 categorii: fara fibroza,
cu fibroza semnificativa si cu ciroza
 C. Punctia biopsie hepatica (1)
Histopatologic
❖ este nevoie ca fragmentul sa aiba cel putin 20 mm
lungime si 1.4 mm grosime

1. inflamatie limfoida, in special interesand spatiile portale

2. 50-75% din cazuri: prezenta hepatocitelor ”ground-glass”,
rezultate prin acumularea AgHBs la nivelul reticulului
endoplasmic dilatat
3. uneori: corpi Councilman (hepatocite in curs de
apoptoza, inconjurate de taesut sanatos) la nivelul lobulilor
4. pe masura ce boala hepatica progreseaza, apare hepatita
de interfata (piecemeal necrosis), iar celulele inflamatoare
pot fi observate la interfata dintre extensiile de colagen ale
tracturilor portale si parenchimul hepatic (“active septa”).
Ulterior fibroza avanseaza, apar nodulii de regenerare si
ciroza
 C. Punctia biopsie hepatica (2)

IHC
❖Indicatii: atunci cand exista dubii asupra etiologiei
unei boli hepatice la un pacient AgHBs pozitiv +
identificarea mutatiilor preS1 si preS2

Acizii nucleici intrahepatici

❖Detectia cccDNA-HBV + detectia DNA-HBV total
❖Nu aduc beneficii suplimentare fata de IHC
 Fazele infectiei B – istoria naturala

EASL Guideline, 2017

✔reflecta relatia dintre replicarea virala si raspunsul imun al gazdei

✔progresia nu este liniara. Nu toti pacientii trec prin aceste faze

Varsta infectarii este esentiala:

❖90% din cei infectati in primul an de viata= infectie cronica
❖25-50% din cei infectati in anii 1-5 de viata = infectie cronica
❖95% din cei care se infecteaza in perioada adulta obtin clearance viral
CDC, 2020
Recuperare dupa infectie acuta B
Infectie acuta B, cu progresie spre infectie cronica
 Clinic
HEPATITA CRONICA B (de la infectie cronica asimptomatica
→ ciroza si complicatii)
– De obicei lipseste istoricul de infectie acuta
– Fatigabilitate, durere in hip. drept, inapetenta
– Normal → hepatosplenomegalie → ciroza
– Uneori perioade de exacerbare (ALT > 1000 UI)

Manifestari multisistemice rare

– Pleurezie si sindrom hepatopulmonar la pacientii cu ciroza
– CID, miocardita, pericardita la pacientii cu hepatita fulminanta
– Sd. Guillain-Barre, encefalita, meningita aseptica, mononevrita
la pacientii cu hepatita acuta
– Foarte rar: anemie aplastica, agranulocitoza
 Manifestari extrahepatice
• Artrita-dermatita
– Febra, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne, umeri), rash, edem
angioneurotic, proteinuria, hematuria
– In hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica
• Poliarterita nodoasa
– Pana la 30% din cei cu poliarterita nodoasa au VHB, in timp ce doar 1% din cei cu
VHB au poliarterita nodoasa
– = artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala, HTA, rash
– Rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs → plasmafereza in
combinatie cu antivirale
– Prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi, creatinina peste
1,6 mg/dl), cardiomiopatie, manifestari gastointestinale
• Glomerulonefrita
– 2 + 1 tip: membranoasa si membranoproliferative si mai rar: nefropatia IgA
– Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
– Prevalenta chiar si de 50% la copii
– Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
– Tratament – antiviral
• Crioglobulinemia
– Hepatita cronica B este asociata cu crioglobuline tip II (IgG polyclonal si IgM
monoclonal) si tip III (IgG polyclonal si factor reumatoid)
– Trat: antiviral
 Evaluare intiala/ stadializare
o Istoric complet (alte cauze de boli hepatice), examen fizic
o Statusul infectiei B
✔ AgHBs, Ac antiHBc
✔ AgHBe, Ac antiHBe (pt determinarea fazei de infectie)
✔ DNA-HBV
✔ AgHBs cantitativ, uneori
o Evaluarea afectarii hepatice
✔ PBH sau metode neinvazive ( FibroMax, FibroScan)
o Ecografie abdominala
o Excluderea altor infectii virale concomitente
✔ HDV - Ac anti-HDV
✔ HIV – Ac anti HIV1,2
✔ HCV – Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
✔ Statusul infectiei HAV(vaccinarea pacientilor care nu au avut hepatita A – EASL, 2017)
o Probe sangvine generale sau cu viza hepatica
✔ HLG
✔ Transaminaze (mai important ALT)
✔ Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
✔ Creatinina serica
✔ Proteinograma, gama globuline
✔ +/- AFP
o Genotipare (anumite cazuri)
o Se testeaza toate rudele apropiate si partenerul sexual al pacientului. In functie de status: vaccinare
 Hepatita cronica B oculta
• EASL, 2008: prezenta de HBV-DNA (sub 200 UI/ml) in
conditii de AgHBs negativ
• Seropozitiva: Ac anti HBc +, Ac anti HBs +/-
• Seronegativa: Ac anti HBc si Ac anti HBs negativi
• Cca 1-2%
• Semnificatie
❖ transmitere HBV
❖ reactivare si hepatita acuta la pac. imunocompromisi/ chimioterapie
❖ progresie catre fibroza
❖ efect protooncogenic direct
• Cauze
❖Infectie cu variante care scad productia de AgHBs
❖Mutante in gena S (purtator cronic „seronegativ”)
❖Nivelul AgHBs scade f mult si nu mai poate fi determinat
 Tratament (1)
• Infectia cronica B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
– Persitenta “covalently closed circular DNA” (cccDNA) in nucleul
hepatocitelor infectate
– Genomul HBV se poate integra in genomul gazdei si poate favoriza
oncogenza

• Scopul terapiei
– Ideal: pierderea AgHBs (cu/ fara seroconversie s)
– Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice

• Indicatii
o HBV-DNA > 2000 UI/ml, ALT crescut si/ sau necroinflamatie sau
fibroza moderate
o Toti pacientii cu ciroza compensata/ decompensata
o Manifestari extrahepatice
 Tratament (2)

2 tipuri de medicamente:
• PEG-IFN alfa
• NA (6 molecule)
» Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, entecavir
» Nucleotidici: adefofir, tenofovir (2 forme)
 Tipuri de tratament
PEG-IFN
• Avantaje
– Durata finita
– Absenta rezistentei
– Rate mari de seroconversie in sistem e
• Dezavantaje
– Efecte secundare
– Administrare s.c.
• ef secundare: pancitopenie, mialgii, artralgii, depresie, scadere ponderala, caderea parului, somnolenta, eruptii cutanate,
sindrom flu-like etc.

ANALOGI
• Avantaje
- Toleranta buna
- efect potent
- adminsitrare orala
• Dezavantaje
- durata nedefinita
- risc de rezistenta
- efecte pe termen lung???
Tratament - rezultate

EASL Guideline, 2017

 Situatii particulare
• Ciroza compensata/ decompensata: NA
• Preventia recurentei post-transplant
• Coinfectii HIV, HDV, HCV
• Preventia transmiterii perinatale: HBIG + vaccinare
• Pac cu imunosupresie/ chimioterapie: NA
• Dializa si transplant renal: NA
• Manifestari extrahepatice: lamivudina sau alti NA

• Sarcina:
✔AgHBs in trimestrul 1
✔Fibroza avansata, ciroza: tenofovir disoproxil
✔tenofovir disoproxil (de preferat), lamivudina sau telbivudina la
viremii peste 200.000 UI/ml (din sapt 24-28, pana la 12 sapt dupa
nastere)
✔Alaptarea este permisa (AgHBs+ sau tratament cu tenofovir
disoproxil)

EASL Guideline, 2017

Monitorizarea pacientilor fara tratament
• AgHBe+: la 3-6 luni
• AgHBe – si viremie sub 2000 UI/ml: la 6-12
luni
• AgHBe +, viremie ≥2000 UI/ml: transaminze la
3 luni (1 an) apoi la 6 luni, viremie la 1 an,
evaluarea fibrozei la 3 ani
 Profilaxie – CDC, 2020 (1)
• Vaccinul hepatitic B (imunizare activa)
❑2 categorii
✔Singular:
❑Recombivax HB, Engerix B: im, 3 doze (0,1 si 6 luni)
❑Heplisav B: im, 2 doze (0, 1 luna) - NOU
✔Combinate: Twinrix (anti-HBV + anti-HAV, doar adulti),
Comvax (anti-HBV + anti-Hib), Pediarix (antiHBV + DTP, doar 6-
7 ani)
❑Provine din purificarea plasmei celor infectati sau din
tehnologie de recombinare DNA
❑Contine sub 1 microg/ ml de thimerosal sau Hg
• HBIG (imunizare pasiva)
❑Confera protectie temporara (3-6 luni)
❑Standard: 0.06 ml/kg
❑Provine din plasma donatorilor cu titru crescut de Ac
antiHBs
 Profilaxie – CDC, 2020 (2)
Profilaxia preexpunere (doze de copii pentru cei sub 19 ani si doze de
adulti pentru cei peste 20 ani)
• Raspunsul vaccinal este de ≥ 90% (sub 40 ani), < 90% (peste 40 ani) si
<75% (peste 60 ani)
• Scopul: obtinerea Ac antiHBs peste 10 mUI/ml (se determina la 1-2 luni
de la terminarea schemei). Dupa aceasta determinare exista 3 variante:
❖ Pacient imunocompetent ≥ 10 mUI/ml = imunitate
❖ Pacient imunocompromis ≥ 10 mUI/ml = imunitate, dar necesita testarea
anuala Ac antiHBs
❖ Pacient < 10 mUI/ml = revaccinare (3 doze) + testare Ac antiHBs la 1-2 luni
dupa terminarea celei de-a doua scheme

Booster (rapel)
• Nu se recomanda de rutina
• Hemodializa: testare anuala + 1 booster (daca Ac anti HBs < 10 mUI/ml)
• HIV, transplant de celule stem, chimioterapie si Ac anti HBs < 10 mUI/ml
(risc mare): booster
 Profilaxie – CDC, 2020 (3)

Profilaxia perinatala (mame AgHBs+)

HBIG + vaccinare completa (in primele 12 ore de la nastere) – eficienta la 85-95% cazuri
MMWR / January 12, 2018 / Vol. 67 / No. 1 US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention
Hepatita cronica virala C
 Generalitati
• Virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul
Flavivirus
• Are 2 proteine de anvelopa E1, E2
• Circula in variate forme in sange
• Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
• Virioni legati de imunoglobuline
• Virioni liberi
• Replicarea virala are loc predominant in
hepatocite, dar si in celulele sangvine B, T, celule
dendritice
• Rata de productie = 10 trilioane de particule/ zi
 Epidemiologie

• Global: 71 mil. (2018)

• Prevalenta variaza f. mult
❑ Egipt = 22%
❑ 1,7-1,8% in USA, 0,02% Europa N, UK

• CDC, 2017: 44.700 cazuri hepatita acuta HCV/ an

• 7 genotipuri (1a,b,c, 2a,b,c, 3a,b, 4, 5, 6, 7)
❑1a in USA (50-60%)
❑Genotipul 1b (Europa, Turcia, Japonia) = raspuns la
tratament mai slab decat genotipurile 2,3
❑67 subtipuri
Categorii de risc (CDC, 2020)
❖ toxicomani i.v
❖ cei care au primit factori de coagulare inainte de 1987
❖ cei care au primit transfuzii sangvine inainte de 1992
❖ hemodializati cronic
❖ posibile expuneri la HCV: personal medical, transplanturi
de organe etc.
❖ infectie HIV
❖ copiii nascuti de mame HCV pozitive
 Cai de transmitere – CDC, 2020
• Principiu: percutan, transplant organe, hemodializa,
mame infectate
• Administrare de droguri i.v.
❖+ recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane, cocaina
intranazal
• Transfuzii sange
❖Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate
❖A scazut considerabil in ultimii 15-20 ani
❖Actual: risc de 1 la 2 mil. unitati
• Perinatal
❖Transmitere in timpul nasterii
❖2-8% risc in caz de mame HCV pozitive. Fara profilaxie necesara
❖Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
• Sexuala
❖Risc ↑: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
• Nosocomiala – a scazut f. mult
• Personal medical
• Colocuitori: posibil (depinde de igiena)
• Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie,
manichiura, lame ras, periute de dinti etc.
• Stomatologie: protocoale respectate = fara risc
• Fara factori de risc identificabili - 10%
 Evolutie

Contact cu HCV (CDC, 2020)

❖ 15-25% imunocompetenti: clearance spontan. Fara hepatita cronica
❖ 75-85%: infectie cronica
✔ 60-70% = hepatita cronica virala
✔ 10-20% = ciroza peste 20-30 ani.
Din acestia: risc de decompensare de 5%/ an
✔ 1-5% = hepatocarcinom

Factori de risc ai cronicizarii

❖ Genul masculin
❖ Consum bauturi alcoolice
❖ Peste 50 ani
❖ Boala hepatica grasa
❖ Coinfectie HIV, HBV
❖ Imunosupresie

Este posibila reinfectia!

 Clinic
❑Dupa ce se stabileste dg de hepatita cronica (peste 6 luni),
sansa de clearance spontan este f. mica
❑Asimptomatic → astenie, greata, mialgii, artralgii, scedere
ponderala → semne de ciroza
❑Transaminazele variaza:
❖Majoritatea: usor crescute peste LSN
❖25% pac: 2-5 x N
❖Rar: peste 10 x N
❑Corelatia transaminaze/ histologie nu este obligatorie
 Manifestari clinice extrahepatice
• Factori de risc: genul feminin, varsta avansata, prezenta fibrozei
• Endocrine
❑ Tiroidita Hashimoto
❑ Insulino-rezistenta, DZ
❑ Deficit GH, vit D
• Reumatice
❑ Crioglobulinemie
❑ Vasculita crioglobulinemica
❑ GNMP, GN membranoasa
❑ Mialgii (15%)
❑ Artralgii reumatoide (23%)
❑ Sd. Sicca (11%)
• Hematologice
❑ Boli limfoproliferative
❑ PTI
❑ Gamapatii monoclonale
❑ Anemie hemolitica autoimuna
• Dermatologice
❑ Porfiria cutane tarda
❑ Lichen plan
❑ Prurit si urticarie (15%) - unii autori chiar recomanda testare VHC la pacientii cu prurit
• Altele
❑ Miopatii
❑ Fibroza pulmonara idiopatica
❑ Depresie
❑ Neuropatii senzoriala (9%)
 Diagnostic (1)
• Ac antiHCV
❑ prin EIA (enzyme immunoassay) sau enhanced chemiluminescence
immunoassay (CIA), specif. 97% – CDC 2020
❑Testele rapide pot fi folosite, dar nu oricare
❑Pentru confirmare se poate folosi RIBA
❑poate detecta infectia dupa 4-10 sapt. de la infectie
❑Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta HCV
❑Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
❑!!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutie
• Ag core VHC (Nu se determina de rutina)
• RNA-HCV
❑Prin rtPCR – limita inferioara de 50 UI/ ml, prin TMA = 9,6 UI/ml
❑Apare la 2-3 sapt.
• Genotipare, uneori
 Diagnostic (2)

Alte probe serice

❖HLG: trombopenie la 10% pacienti
❖Probe hepatice (in special ALT)
❖Excludere HIV, HBV, alte infectii
❖Profil tiroidian
❖Testare crioglobuline serice, uneori
❖Evaluare renala si cardiologica (inaintea initierii
tratamentului)
 Diagnostic (3)
PBH
❖ indicatii (nu se realizeaza de rutina)
o Diagnostic incert
o Coinfectii/ alte boli hepatice
o Pacient imunocompromis
❖ histopatologic
o Infiltrat limfocitic, moderat grad de inflamatie si necroza, bridging
fibrosis
o Se masoara activitatea (grading) si fibroza (staging)
o Exista 3 scoruri: Ishak (6 puncte), Knodell (18 puncte) si METAVIR
(3 puncte grading si 4 puncte fibroza)

Non-invaziv
❖FibroMax, FibroTest, APRI (sub 0,5 = ciroza)
❖FibroScan (liver stiffness)
❖Hepatiq radiologic image processing system (aplicatie
software) - rar
 Tratament
• Scop: eradicarea virusului + prevenirea
progresiei bolii hepatice + prevenirea
transmiterii
• Evaluarea eficientei tratamentului = viremie
nedetectabila la 12 sau 24 sapt de la terminarea
tratamentului
• Indicatii (EASL 2018)
❖Toti pacientii indiferent de status evolutiv
❖Primoridial: F2,3,4, ciroza decompensata, manif.
extrahapatice, recurenta HCV dupa transplant, cei care au
riscul de a transmite mai departe HCV
❖Ciroza decompensata (MELD peste 18-20): transplant,
apoi tratament antiviral
Optiuni terapeutice
Hepatita cronica virala D
 Generalitati
• Descoperit in 1977
• Virus ARN satelit = necesita un helper-virus
pentru transmitere si multiplicare (AgHBs)
• cel putin 5% din purtatorii AgHBs au si HDV
• 3 genotipuri; in Europa = genotipul I
• 2 posibilitati:
❖Coinfectie = IHA la 1%
❖Suprainfectie = IHA la 5%
• Transmitere: droguri, transfuzii. Rar pe cale
sexuala. Foarte rar perinatal
• 90% pac = asimptomatici
 Diagnostic
• RNA-HDV
• Apare cel mai precoce
• Viremie mare = afectare hepatica severa
• AgHDV
• Determinare prin imunohistochimie in hepatocit
• nu este recomandata de rutina (exista anticorpi
neutralizanti ce interfera cu antigenul)
• Ac antiHDV
• Cei mai importanti pentru diagnostic
• Nu confera protectie
• Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
Coinfectia cu rezolutie
• Hepatita acuta autolimitata
• Markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV (ulterior IgG antiHDV),
HDV RNA, HBV DNA, Ag HBs
• De obicei hepatita dispare dupa cateva saptamani, cu
scaderea treptata a viremiilor si aparitia Ac antiHBs dupa
disparitia AgHBs
• Persistenta AgHBs = hepatita cronica HBV + HDV

Superinfectia
• Diferentierea o face IgM antiHBc (pozitivi in coinfectie,
negativi in superinfectie)
Tratament
• PEG-IFN pentru 48-72 sapt.
• Se monitorizeaza viremia HDV la 6 luni
• 25-40% din pacienti au raspuns virologic sustinut,
in timp ce o minoritate pierd AgHBs

Preventie
= vaccinare HBV
 Co-infectia HBV-HCV
• HBV si HCV se replica in acelasi hepatocit fara
interferente
• De obicei, viremia HBV este mica sau nedetect,
HCV fiind responsabil de activitate la majoritatea
pacientilor
• Tratament: identic pt. C + NAs (inca 12 sapt
dupa terminare tratamnet C)
• pacienti HCV + HBV ocult: tratament HCV + NAs