DAFTAR TILIK

PEMASANGAN INFUS

NAMA MAHASISWA : ...............................................................................................

NPM : ...............................................................................................
TANGGAL UJIAN : ...............................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Mendekatkan alat-alat dan memasang alas perlak
2 Mengidentifikasi vena yang dapat diakses untuk tempat pemasangan infus
3 Mencuci tangan
4 Membuka kemasan steril
5 Memeriksa larutan dengan menggunakan enam benar pemberian obat
6 Buka set infuse, pertahankan sterilitas di kedua ujungnya
Tempatkan klem roll di bawah bilik tetesan dan gerakan klem ke arah penghentian aliran
7
infus
8 Menusukkan set infuse ke dalam botol cairan
9 Isi selang cairan

10 Memasang tourniquet

11 Memasang sarung tangan

12 Membersihkan /memberikan antiseptic tempat penusukan
13 Melakukan penusukan
14 Memeriksa posisi masuknya jarum
15 Menghubungkan adaptor jarum dengan selang infus.
16 Melepaskan / membuka klem roler
17 Melakukan fiksasi
18 Mengatur kecepatan aliran
19 Membereskan alat – alat.
20 Melepas sarung tangan dan cuci tangan
Mencatat tindakan yang telah dilakukan
21
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 42) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN SADARI

NAMA MAHASISWA :...................................................................................

NPM :...................................................................................

TANGGAL UJIAN :...................................................................................

No Langkah Kerja Skala Nilai

1 I Persiapan 0 1 2
Mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan, Menutup jendela dan sampiran,
Membuka kain yang menutupi badan bagian atas seluruhnya
2. II Pelaksanaan
1. Memperhatikan payudara melalui kaca, dengan berdiri di depan cermin
sementara kedua lengan lurus kebawah, perhatikan apakah ada perubahan dalam hal
ukuran, bentuk atau warna kulit, atau jika ada kerutan pada kulit.
2. Memperhatikan payudara di depan kaca sementara kedua lengan diangkat lurus
keatas. Perhatikan apakah ada tarikan pada permukaan kulit payudara
dan sekitarnya
3. Bungkukan badan untuk melihat apakah kedua payudara menggantung
seimbang.
4. Memijit daerah sekitar puting dengan ibu jari dan jari telunjuk secara perlahan.
Perhatikan apakah ada cairan yang keluar dari putting, bisa berupa darah atau
nanah
5. Berbaring dengan lengan kanan dibawah kepala, punggung kanan diganjal
dengan bantal yang kecil.
6. Meraba Seluruh permukaan kanan payudara diraba dengan tiga pucuk jari
tengah tangan kiri ketiga jari tangan dirapatkan (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis)

7. Menggerakan ketiga jari tesebut digerakan memutar dimulai dari pinggir

kemudian ke tengah (putting) Gerakan jari Memutar dengan tekanan lembut tapi
 mantap, memutar mengikuti arah jarum jam. Rasakan apakah ada terasa
benjolan atau penebalan.
8. Pastikan untuk memeriksa area diantara payudara dengan bawah lengan dan
payudara dengan klavikula.
9. Melakukan hal yang sama untuk payudara kiri
10. Memperhatikan secara khusus seperempat payudara luar atas kanan dan kiri,
karena Bagian tersebut paling sering mengandung tumor

Total Nilai
Nilai = ( total nilai / 20) x 100
Global Rating ; Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji Tanda Tangan

 DAFTAR TILIK

PERAWATAN PAYUDARA

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................

TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Skala Nilai
No Tindakan
0 1 2

1. Memberi salam dan memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan

2 Posisikan ibu senyaman mungkin

3. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir

4. Pasang handuk di pundak kemudian pakaian atas klien dibuka, dengan menjaga
privasi klien.
5.. Pasang handuk di bagian perut klien dengan mempertemukan ujung keduanya
dengan mengaitkan penitik.
6. Melakukan pijatan oksitosin

7. Ambil kapas lalu basahi dengan menggunakan baby oil

8. Pasang kedua kapas yang telah dilumuri minyak di bagian areola dan putting
payudara selama 3-5 menit. Dan bersihkan epitel yang lepas agar tidak menumpuk lalu
bersihkan kerak kerak pada puting susu.
9. Bersihkan kotoran yang ada di seluruh permukaan payudara dengan menggunakan
kapas yang telah dilumuri baby oil.
10. Periksa putting susu tenggelam atau tidak. Lakukan teknik Hoffman pada kedua
payudara apabila puting klien tenggelam/datar bila putting susu tenggelam.
11 Licinkan kedua telapak tangan dengan baby oil

12 Lakukan pengurutan payudara menggunakan telapak tangan. Urutlah dari tengah,

ke atas lalu kesamping dan kebawah.
13 Sokong payudara kiri dengan tangan kiri. Lakukan gerakan memutar sambil menekan
menggunakan dua atau tiga jari tangan kanan dari pangkal payudara dan berakhir pada putting
susu. Dilakukan secara bergantian dengan payudara kanan
bila ada indikasi bendungan ASI
 Skala Nilai
No Tindakan
0 1 2

14. Sokong payudara kiri dengan tangan kiri. Jari – jari tangan kanan saling di rapatkan. Lakukan
pengurutan payudara kanan dengan menggunakan sisi kelingking tangan
kanan dari pangkal payudara kearah putting. Di lakukan secara bergantian.
15 Sokong payudara kiri dengan tangan kiri. Jari-jari tangan kanan di kepalkan. Lakukan
pengurutan menggunakan tulang- tulang kepalan tangan kanan dari
pangkal kearah putting susu. Dilakukan secara bergantian.
16 Kedua payudara di kompres dengan waslap air hangan dan dingin secara
bergantian
17 Bantu ibu menggunakan pakaian kembali

18 Bereskan semua alat-alat perawatan payudara.

19 Pemeriksa cuci tangan.

20 Mencatat/mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan serta asuhan lainnya pada

status ibu
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 40) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

DAFTAR L
 DAFTAR TILIK

ANTENATAL CARE

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................

TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

Nilai
No Tindakan 0 1 2
1 Menyapa pasien, memperkenalkan diri, Menanyakan identitas ibu, menanyakan golongan
darah ibu.
2 Melakukan pengkajian data subjektif dan mencatat keluhan yang normal dalam
kehamilan yang mungkin dirasakan oleh ibu dan bagaimana ibu mengatasinya.
3 Mengkaji riwayat kehamilan sekarang seprti HPHT, gerakan janin, tanda tanda bahaya
dan penyulit.
4 Mengkaji riwayat kehamilan yang lalu, seperti jumlah kehamilan, jumlah anak lahir hidup,
berat lahir, serta jenis kelamin, jumlah kelahiran prematur, kehamilan
kembar, jumlah keguguran.
5 Skrining status imunisasi TT
6 Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
7 Melakukan persiapan alat
8 Melakukan persiapan pasien seperti : inform consent, ibu mengosongkan kandung
kencing, mengganti pakaian ibu dgn pakian pemeriksaan, memperhatikan
9 Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
10 Melakukan pemeriksaan dada (paru-paru, jantung dan payudara)
11 Melakukan pengukuran TFU
12 Melakukan pemeriksaan Leoplod I
13 Melakukan pemeriksaan Leoplod II
14 Melakukan pemeriksaan Leoplod III
15 Melakukan pemeriksaan Leopold IV
16 Melalukan pemeriksaan DJJ
17 Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas
18 Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti
19 Menunjukan rasa hormat dan memperhatikan kenyamanan ibu
20 Melakukan tindakan sesuai prioritas
21 Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
22 Membereskan alat
23 Menegakan Diagnosa
Total Nilai
 Nilai = (total nilai / 46) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan

 DAFTAR TILIK
ASUHAN PERSALINAN NORMAL KALA II dan III

NAMA MAHASISWA : ...............................................................................................

NPM : ...............................................................................................
TANGGAL UJIAN : ...............................................................................................
Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
1 Mengamati tanda dan gejala kala II
memperhatikan tanda-tanda:
- Dorongan meneran
- Tekanan anus
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
2 Menyiapkan alat
- Susun alat secara ergonomis
- Siapkan meja resusitasi
- Gelar kain di atas perut ibu
- Patahkan ampul dan masukkan spuit ke dalam bak instrument
3 Memakai alat pelindung diri
- Masker,kaca mata, penutup kepala, sepatu bot
4 Mencuci tangan dan keringkan
5 Memakai sarung tangan
6 Masukkan oksitosin ke dalam spuit
7 Membersihkan vulva dan perineum
8 Melakukan pemeriksaan dalam
- Masukkan jari (dengan lembut) hingga (portio, pembukaan, ketuban, posisi kepala janin,
presentasi, penurunan)
- Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan
amniotomi.
9 Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin

10 Memeriksa denyut jantung janin (DJJ), Periksa DJJ diantara kontraksi

11 Memimpin ibu meneran

- Bimbing ibu agar dapat meneran dengan benar serta memberi dukungan pada ibu
- Bantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman
- Anjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi
- Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
- Menilai DJJ diluar his
- Rujuk segera jika bayi tidak segera lahir setelah dipimpin meneran 120 menit
(primigravida) atau setelah 60 menit (multigravida)
12 Memasang handuk di atas perut ibu setelah 5-6 cm di depan vulva

13 Memasang duk bersih di bawah bokong ibu, duk dilipat 1/3 bagian

14 Membuka partus set, dekatkan partus set ke dekat ibu

15 Memasang sarung tangan

 Skala Penilaian
No Tindakan
0 1 2
16 Melakukan pertolongan persalinan setelah vulva membuka 5-6 cm. Lindungi perineum
menggunakan kain bersih dan kering oleh satu tangan dan tangan lain nya menahan puncak
kepala untuk menahan posisi defleksi

17 Melakukan pengecekan tali pusat, bila longgar lepaskan, bila ketat klem lalu potong

18 Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar, Meletakan kedua telapak tangan
pada kepala secara biparietal

19 Melakukan sangga susur dan melahirkan badan bayi seluruhnya

20 Melahirkan badan bayi seluruhnya

Menyuntikan oksitosin 10 IU IM (Beri tahu pasien terlebih dulu)

21 Dalam 1 menit setelah bayi lahir, lakukan penyuntikan secara IM 1/3 paha atas bagian
distal lateral. Lakukan aspirasi sebelum penyuntikan
22 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
(Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva dan gerakan dorso
kranial (dengan tangan kiri) untuk mencegah inversio uteri)
23 Melahirkan plasenta sesuai kurve jalan lahir
(saat plasenta di depan vulva putar searah jarum jam, gunakan klem jika selaput
ketuban robek, lakukan eksplorasi jika ada selaput atau sisa plasenta tertinggal)
24 Melakukan masase fundus, lakukan setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, masasse
15 kali selama 15 detik
25 Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta, periksa kedua sisi plasenta (fetal dan
maternal)
26 Melakukan evaluasi laserasi / robekan, apabila ada robekan segera lakukan penjahitan
(Tidak ada robekan)
27 Mencuci tangan dan bereskan peralatan
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 54) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

NAMA MAHASISWA : ...............................................................................................

NPM : ...............................................................................................
TANGGAL UJIAN : ...............................................................................................

Nilai
NO. Langkah/Tugas
1 2 3
1 Menyiapkan alat dan bahan
2 Mendekatkan alat dan menyalakan lampu penghangat
3 Mencuci tangan 7 langkah
4 Menggunakan sarung tangan bersih
5 Menidurkan bayi telentang dan menjaga kehangatannya
6 Memeriksa kepala :
a. Bentuk kepala simetris/asimetris
b. Adanya caput succedaneum
c. Adanya cephal haematoom
d. Tanda Moulding
7 Memeriksa mata :
a. Bentuk mata
b. Katarak congenital
c. Strabismus
d. Perdarahan konjungtiva
e. Pus (tanda gonoblenorrhoe)
8 Mememeriksa hidung :
a. Pemeriksaan cuping hidung
b. Epikantus
c. Septumnasi
9 Memeriksa mulut :
a. Inspeksi simetris atau tidak
b. Inspeksi adanya labiopalatoskizis
10 Memeriksa telinga :
a. Inspeksi bentuk telinga
b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar sudut mata secara
horizontal ke arah ujung atas daun telinga
11 Memeriksa leher :
Melakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke sekeliling leher

12 Memeriksa klavikula :
Menggunakan jari telunjuk, meraba seluruh klavikula untuk
memastikan adranya fraktur
13 Memeriksa tangan :
a. Memeriksa kedua tangan dan membandingkan
b. Memeriksa adanya sindaktili dan polidaktili
14 Memeriksa dada :
a. Memeriksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas
b. Melihat adanya retraksi interkostal
c. Melakukan Inspeksi putting susu dan areola, transparan atau tidak

Memeriksa abdomen :
a. Hernia umbilicalis
b. Perdarahan tali pusat
15 Memeriksa genetalia :
a. Bayi Laki-laki :
1) Mengukur panjang penis (± 3 cm)
2) Memastikan adanya lubang uretra
3) Memeriksa adanya tanda fimosis
4) Melakukan palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk dalam
skrotum
b. Bayi perempuan :
Memeriksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan untuk
memastikan adanya orifisium uretra dan lubang vagina.
16 Memeriksa tungkai :
a. Memeriksa kesimetrisan
b. Memeriksa panjang kedua tungkai dengan cara meluruskan kemudian
membandingkan.
c. Memeriksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :
•Membuka pakaian bayi
•Memeriksa panggul dengan cara memegang masing- masing kaki, letakkan
ibu jari pada bagian dalam femur, sedang jari tangan dan telunjuk
diatas trokanter mayor.
•Menekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai secara
perlahan (ada tanda “klek” pada femur yang
d. mengalami dislokasi asetabulum)
17 Memeriksa spinal :
a. Menelungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina bifida
b. Memastikan adanya sfingter ani

18 Memeriksa kulit :
Warna kulit, adanya ruam dan bercak lahir dan memar
19 Memeriksa reflex primitive bayi baru lahir :
a. Refleks moro
b. Refleks rooting
c. Refleks sucking dan swallowing
d. Refleks Babinski
e. Refleks palmar
f. Refleks plantar Graff
20 Membereskan alat
21 Mencuci tangan
22 Menodokumentasi hasil pemeriksaan

SKOR =
Nilai Perolehan X=1…00…
%… 66

Penguji : Tanda Tangan :