divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la dispoziţie, în orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricţionarea,

ştergerea sau distrugerea.

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” DIN GALAŢI
FACULTATEA TRANSFRONTALIERĂ

FIŞA DE ÎNSCRIERE K
la concursul de admitere la studii universitare de master,
DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT sesiunea IULIE 2021

1. Numele şi prenumele candidatului din certificatul de naştere, cu iniţiala prenumelui tatălui/mamei,

cu majuscule:
Subsemnatul/a, ……………………...........……………………….., născut/ă în anul …..........
(se lasă o casetă liberă între nume, iniţială şi prenume)
luna …… ziua …................, cu domiciliul în ……………......................….., judeţul ………………,
str. ................................................, nr. ......., bl......., 2. Numele de familie actual, din certificatul de căsătorie / înfiere / de modificare a numelui, dacă este
cazul, cu majuscule:
ap. ......, email .......................................................... telefon ..............................................
posesor/oare al/a actului de identitate seria......... nr. ................
Cod numeric personal
CNP .........................................................., în calitate de candidat/ă la concursul de admitere la
studii universitare de master – cu frecvență, sesiunea IULIE 2021 la Universitatea „Dunărea de Jos”
3. Data naşterii: ziua _________ luna ____________________________ anul ___________________
din Galați, declar că am luat cunoștință de „Politica privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
4. Locul naşterii: Localitatea ___________________ Judeţul _________________ Ţara ____________
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date în cadrul 5. Sexul: Feminin Masculin
Universității „Dunărea de Jos” din Galațiˮ și consimt, în mod expres şi neechivoc, ca datele mele cu 6. Stare civilă: Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă) Divorţat(ă) Văduv(ă)
7. Stare socială specială: orfan de un părinte orfan de ambii părinţi
caracter personal să fie prelucrate, prin orice mijloace, în conformitate cu legislaţia europeană -
provenit din case de copii provenit din familie monoparentală
Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea
8. Candidat din categoria persoanelor cu dizabilități (se bifează numai de persoanele aflate în
datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei
această situație, pe bază de documente)
95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor) - de către Universitatea „Dunărea de
9. Cetăţenia: Română cu domiciliul în România Moldovenească
Jos” din Galați şi de către orice alt organism abilitat să efectueze verificări asupra activităţii
Română cu domiciliul în străinătate Alte cetăţenii
acesteia, pe toată durata necesară atingerii scopului derulării procedurii de înscriere la concursul de
10. Etnia (numai pentru cetăţeni români): Rrom Alte etnii
admitere, inclusiv în scopul accesării rezultatelor obținute la examenul de Bacalaureat, înregistrate
în Sistemul Informatic Integrat al Învățământului Românesc (SIIIR) și/sau a încheierii contractului de 11. Domiciliul stabil: Ţara _____________ Judeţul _________________ Localitatea __________________
Cod poştal __________ Strada _______________________________Nr._____ Bloc ______ Ap._____,
studii, ori alte scopuri pentru care au fost colectate și prelucrate, până la îndeplinirea obligațiilor
Telefonul la care pot fi contactat ______________________ E-mail _____________________________
prevăzute de lege şi cele ce revin Universității „Dunărea de Jos” din Galați cu privire la arhivare. 12. Actul de identitate (pașaport): Seria _____ numărul __________________ data eliberării __________
valabil până la data de ________________ Țara emitentă ____________________________________

Nume şi prenume:
Dată: Semnătură:
Conform Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date, prelucrare înseamnă orice operaţiune sau set de operaţiuni efectuate asupra
datelor cu caracter personal sau asupra seturilor de date cu caracter personal, cu sau fără utilizarea de mijloace automatizate, cum
ar fi: colectarea, înregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
13. Secţiunea I. STUDIILE UNIVERSITARE ABSOLVITE (cetăţeni români şi străini):
Ţara __________________ Localitatea _________________________ Judeţul _____________________
Universitatea ___________________________________________________________________________
Facultatea _____________________________________________________________________________
Profilul / Domeniul _______________________________________________________________________
Specializarea ___________________________________________________________________________
Titlul obţinut _______________________________________ Forma de învăţământ (ZI/ID/FR/Seral) ______
Forma de finanţare (buget/ taxă) ___________ Durata studiilor __________ Anul absolvirii ______
Tipul diplomei-denumirea ___________________________________ Seria şi nr. diplomei ______________
(diplomă / diplomă de licenţă / diplomă de inginer / echivalentă pentru absolvenţi în străinătate)
Emisă de Universitatea__________________________________________ Nr. şi data eliberării_________
Numărul suplimentului la diplomă/foii matricole care însoţeşte diploma ______________________________

14. Secţiunea II. STUDIILE UNIVERSITARE DE MASTERAT/POSTUNIVERSITARE NEFINALIZATE:

Sunt student bugetat la ciclul de studii universitare de masterat (da/nu) ____ la Facultatea _________ ANGAJAMENT
_________________________________ în anul _____ Universitatea ______________________________
Am mai fost student bugetat la studii aprofundate / masterat * (da/nu) ____ la Facultatea ___________ Subsemnatul/a, ___________________________________________________________,
candidat la concursul de admitere la studii universitare de master, sesiunea IULIE 2021:
______________________________________, Universitatea ____________________________________
o perioadă de ____ ani. 1º Am citit şi mi-am însuşit Metodologia desfăşurării concursului de admitere la Universitatea
„Dunărea de Jos” din Galaţi în anul 2021 şi mă angajez să respect cele menţionate.
15. Secţiunea III. STUDIILE UNIVERSITARE DE MASTERAT/POSTUNIVERSITARE ABSOLVITE:
2º În cazul în care voi fi declarat admis, mă angajez ca până la data de 29 iulie 2021, ora 1200, să
Sunt absolvent de studii aprofundate / masterat / studii universitare de masterat (da/nu) ______ la
depun diploma de studii superioare / adeverinţa de absolvire (pentru absolvenţii promoţiei 2021) în
Facultatea ______________________________________________, Universitatea ___________________
original şi anexa cu notele. Am luat la cunoştinţă că dacă nu depun diploma de studii
______________________________________în anul ___________ forma de finanțare _______________
superioare / adeverinţa de absolvire (pentru absolvenţii promoţiei 2021) în original şi anexa
cu durata________.
cu notele, până la această dată, voi fi eliminat din concurs.
16. Opţiunile **, în ordinea preferinţelor:
3º Ca absolvent al promoţiei 2021 mă oblig să depun diploma de licenţă / inginer în original până la
Domeniul / Programul de studii buget data expirării adeverinţei.
1. 4º În cazul în care nu se poate constitui formaţie de studiu la programul de studii la care am fost
2. declarat admis, consimt să fiu redistribuit, în funcţie de opţiunea mea, la un alt program de studiu
3. la care s-a constituit formaţie de studiu și la care este loc disponibil.
4. 5º Dacă voi fi declarat admis, mă oblig ca, până la 3 august 2021, să semnez Contractul de studii
5. cu Universitatea „Dunărea de Jos” din Galaţi, cunoscând faptul că în caz contrar, pierd dreptul de a
6. mă înmatricula la această universitate.
7. 6º Candidații care au obținut media de concurs mai mare sau egală cu 5 (cinci) și nu au ocupat
8. unul din locurile scoase la concurs la programul de studii respectiv (buget sau taxă), vor fi declarați
9. admiși ca rezervă.
10. Statutul de admis ca rezervă se păstrează până la data de 25 august 2021 doar pentru
11. candidații care au adus diploma de studii superioare / adeverinţa de absolvire (pentru absolvenţii
12. promoţiei 2021) în original şi anexa cu notele. Dacă până pe data de 25 august 2021, candidații
13. declarați admiși își retrag dosarul de la un program de studii, Comisia Centrală de Admitere își
rezervă dreptul de a declara admiși noi candidați, dintre cei admiși ca rezervă în lista finală din
17. Criteriul de admitere: sesiunea din iulie, în ordinea mediei de concurs. Aceștia vor fi informați prin afișare și contactare
telefonică.
 Media aritmetică a examenului de diplomă / licenţă: ,
7º Consimt, în mod expres şi neechivoc, în conformitate cu prevederile articolului 6 alineatul (1)
 Media generală aritmetică de promovare a studiilor: , litera (b) din GDPR - prelucrare în scopuri precontractuale și contractuale precum și pentru
îndeplinirea unei obligații legale care îi revin operatorului (UA), conform articolului 6 alin. (1) litera c)
din GDPR, ca datele mele cu caracter personal să fie prelucrate prin orice mijloace, în conformitate
cu legislaţia europeană - Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea
Toate rubricile din prezenta fişă trebuie completate. ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de
Subsemnatul declar pe propria răspundere, cunoscând consecinţele juridice ale declaraţiilor
abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor) - de către
nesincere, că informaţiile oferite sunt corecte şi reale.
Universitatea „Dunărea de Jos” din Galați şi de către orice alt organism abilitat să efectueze
verificări asupra activităţii acesteia.
Data __________________ Semnătură candidat ______________________

Data ______________ Semnătură candidat _________________

________________________________________
* Înscris la studii dar fără să fi absolvit facultatea
** Oferta educațională este disponibilă pe site http://transfrontaliera.ugal.ro/index.php/ro/admitere/licenta-si-master