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SALUD INTEGRAL IPS

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN No HOSTORIA CLINICA


DATOS DEL PACIENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
TIPO DE ID NUMERO DE DOCUMENTO
GENERO SEXO
ESTADO CIVIL EDAD
DIRECION TELEFONO
NOMBRE ACOMPAÑANTE PARENTESCO
EN CASO DE EMERGENCIA
LLAMAR A PARENTESCO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARE

DIABETES HIPERTENSIÓN CÁNCER


ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS

DESCRIPCION DE LA PRESPTACIN DEL SERV


HORA FECHA PROCEDIMIENTO
RAL IPS
ÍNICA

CIENTE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACON
RH

DO-FAMILIARES

TUBERCULOSIS SIDA

ACIN DEL SERVICIO


IMIENTO PERSONAL DE LA SALUD

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