Observação: Lembramos que esse é apenas um modelo e que, antes da aplicação, deve ser revisado e complementado por um

profissional credenciado de acordo com a realidade de aplicação.

Esse é um modelo criado pelo Produttivo, um sistema e aplicativo para serviços.

Conheça mais sobre os modelos digitais de checklist aqui. Você preenche pelo aplicativo e o PDF é gerado na hora com todas as
informações e fotos coletadas com o logo e cores da sua empresa.

Para usar esse modelo, baixe este documento ou faça uma cópia. Você pode fazer isso acessando, aqui acima, o menu "Arquivo" e
depois clicando em "Fazer uma cópia" para editar no Google Docs ou em "Fazer o download" para editar no Word.

Checklist EPI
coloque aqui a marca coloque aqui a marca
da sua empresa do seu cliente

Dados do Cliente

Cliente Tipo de operação

Cliente Exemplo Manutenção Preventiva

Endereço Equipamento
Complexo 1 Parque eólico 6, Campo Formoso, BH Aerogeradores SG 3.4-132

Informações do Serviço e do Responsável

Data e Hora de Início do Serviço Data e Hora de Finalização do Serviço

14/03/2021 às 10h 14/03/2021 às 17h

Responsável pelo Serviço

João C. Silva

Documentação

Documentos necessários para a execução do

serviço

NR 10 NR 11 NR 12 NR 14 NR 18 NR 35 DDS Registro de Treinamento

Registro fotográfico para comprovação da

documentação

EPI’s

Cinto Descensor
 Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação: Fotos para comprovação:

Mosquetão
Trava de Queda
Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:

Estribo
Fita de Posicionamento
Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:
Malha Rápida
Luva Vaqueta
Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:

Luva Nitrílica
Protetor Auricular
Sim Não N/A
Sim Não N/A
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:
Protetor Solar Óculos de Segurança

Sim Não N/A Sim Não N/A

x x

Fotos para comprovação: Fotos para comprovação:

Bota de Segurança
Calça anti-chamas

x Sim Não N/A

Fotos para comprovação: x

Fotos para comprovação:

Lanterna de Cabeça
Blusa Amarela
x
x
Fotos para comprovação:
Fotos para comprovação:

Jaleco anti-chamas
Bolsa para EPIS
x
x
Fotos para comprovação:

Fotos para comprovação:

Ações necessárias

Responsável Técnico