BIENESTAR PARA LA SALUD COMUNITARIA CALENDARIO DE CONTROL

Planificación Familiar SINBA-SIS-F1

I. NOMBRE DE LA(EL) USUARIA(O) COMUNIDAD:

EDAD: HIJAS(OS) VIVAS(OS): VIVE EN ESTA LOCALIDAD: SI NO
SABE LEER Y ESCRIBIR: SI NO DOMICILIO:
DESEA TENER MÁS HIJAS(OS): SI NO NO SABE ESTÁ DE ACUERDO SU ESPOSO: SI NO
¿DECLARA PERTENECER A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA? SI NO ¿ES MIGRANTE? SI NO
¿SE AUTODENOMINA AFROMEXICANA(O)? SI NO ¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? SI NO
AÑO
II. FECHA DE
MES
CONTROL
DÍA

CONTROL EN EL DOMICILIO DE LA(EL) USUARIA(O)

ATENDIDA(O) POR:
DOLOR DE CABEZA
CITOLOGÍA VAGINAL
EXPLORACIÓN DE MAMAS
VARICES
PASTILLAS (ORAL)
INYECCIÓN MENSUAL
INYECCIÓN BIMESTRAL
INYECCIÓN TRIMESTRAL
IMPLANTE SUBDÉRMICO
MÉTODO
PARCHE DÉRMICO
ENTREGADO
DIU
DIU MEDICADO
PRESERVATIVO FEMENINO
PRESERVATIVO
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

USUARIA(O) PARA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

REFERIDA(O) PARA CITOLOGÍA VAGINAL

III. OBSERVACIONES:

BAJAS:
CLAVES DEL O LA AGENTE QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN:
1. AUXILIAR DE SALUD
2. SUPERVISOR(A) DE AUXILIARES
3. MÉDICO DE LA SS
ANVERSO SIS-2023
 BIENESTAR PARA LA SALUD COMUNITARIA CALENDARIO DE CONTROL
Planificación Familiar SIS-SS-F1

AÑO
II. FECHA DE
CONTROL MES
DÍA

CONTROL EN EL DOMICILIO DE LA(EL) USUARIA(O)

ATENDIDA(O) POR: (ANOTAR CLAVE)
DOLOR DE CABEZA
CITOLOGÍA VAGINAL
EXPLORACIÓN DE MAMAS
VÁRICES
PASTILLAS (ORAL)
INYECCIÓN MENSUAL
INYECCIÓN BIMESTRAL
INYECCIÓN TRIMESTRAL
IMPLANTE SUBDÉRMICO
MÉTODO
PARCHE DÉRMICO
ENTREGADO
DIU
DIU MEDICADO
PRESERVATIVO FEMENINO
PRESERVATIVO
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
USUARIA(O) PARA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
REFERIDA(O) PARA CITOLOGÍA VAGINAL

III. OBSERVACIONES:

BAJAS:
CLAVES DEL O LA AGENTE QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN:
1. AUXILIAR DE SALUD
2. SUPERVISOR(A) DE AUXILIARES
3. MÉDICO DE LA SS

REVERSO SIS-2023