DECLARACIÓN DE SALUD

Nombre y Apellido
____ ¿Ud. presenta zonas de la piel que presenten heridas, granos, inflamación u otras lesiones?
____ ¿Ud. presenta formaciones varicosas, zonas de fragilidad capilar?
____ ¿Ud. tiene en alguna zona del cuerpo algún tipo de prótesis metálica?
____ ¿Ud. tiene colocado un DIU? (no se puede usar en zona abdominal)
____ ¿Ud. posee un marcapasos cardíaco?
____ ¿Ud. presenta alguna zona de sensibilidad alterada?
____ ¿Ud. Presenta alguna lesión o desgarro muscular? (no se puede utilizar la gimnasia pasiva o
isométrica)
____ ¿Ud. está embarazada? (no se puede utilizar la terapia excito motriz en abdomen)
____ ¿Ud. sufre de flebitis, tromboflebitis, o recientes embolias?
____ ¿Ud. presenta infecciones cutáneas?
____ ¿Ud. presenta linfangitis?
____ ¿Ud. tiene artritis inflamatoria?
____ ¿Ud. presenta várices externas gruesas?
____ ¿Ud. sufre de tumores o neoplasias?
____ ¿Ud. posee alergias o algún compuesto de los geles de contacto?
____ ¿Ud. sufre de alteraciones de la sensibilidad o zonas anestésicas de la piel?
____ ¿Ud. tiene mama fibrosa o fibroquística?
____ ¿Ud. presenta tejidos neoplásicos?
____ ¿Ud. sufre de hemorragias o coagulopatías?
____ ¿Ud. sufre de alteración en los ganglios?
____ ¿Ud. ha sufrido de traumatismos recientes?
____ ¿Ud. ha ingerido ácido acetilsalicílico (Aspirina) o algún anticoagulante dentro de las últimas
dos semanas?

He leído y comprendido la información anterior y he sido debidamente informado(a) y otorgo mi

consentimiento para que sea realizado el tratamiento de …………………………………………………………………

FECHA ……………………… RUT …………………………………. FIRMA ………………………………