Kulisusu, 8 Jnnuari 2O21

Kepacla
Lampiran : 1 (satu) eks Yth. Bupati Raja Ampat
Perilul : Permohonan Persetujuan Penitipan Di-
Wilayah Keja R )n A mpat

Dengan Hormat,
Yang bertancla tangan di bawah ini:
Nama : Debbiyanti Fridiastuti Azhari, S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIP : 19870102 201(DI 2 037
Tempat/Tanggal Lahir : Ujting Parid ang, 2 J anu ari 1987
Pangkat/Gol. Euang : Peiuta, III/c
Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya kami clapat disetujui untuk
clititip (penitipan w ilayah keja) dari Dims Pemberclayaan Perempu an dan
Perlinclungn n Aruk Kabupat en But on Utnrn ke Dinas Pemberd aynn n
Perempuary Perliridurgan Anak dan Kduar ga Berencarra Kabupaterl Ea ja
Ampat karena alasan “ Mendampingi Suami yang bertugas di Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Raja A mpat”.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Folo Copy SK 8(l &
2. Foto Copy SK Terkahir
3. Foto Copy Buku N ikah
4. Foto Copy SK Pengangkatan CPMS pada Wkretnriar Jenderal KPU

Demikian permohonan ini kami buat atas pertimbangan clan

persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

Debbiyanti Fridiastuti Azliori, S.Kep.,Ns.,MKep

Kulisusu, 8 Jnnuari 2O21