SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :………………………………………………….…………...
Tempat, Tgl. Lahir :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
KTP No. :..……………………………………………………………..
Selaku Pemberi Kuasa selanjutnya disebut PIHAK I

2. Nama :……………………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………...
KTP No. : ………………………………………………………………
Selaku Penerima Kuasa selanjutnya disebut PIHAK II

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA guna datang ke Kantor Desa
Ngrayudan untuk mengurus proses Pendaftaran Sertipikat Hak Milik Program PTSL Tahun 2021
atas nama ..............................................................., yang terletak di Desa Ngrayudan, Kecamatan
Jogorogo, Kabupaten Ngawi.

Untuk maksud dan keperluan tersebut kepada penerima kuasa berhak menghadap
Pejabat/Petugas yang berwenang, memberikan dan menerima keterangan-keterangan atau
penjelasan-penjelasan, mendatangani surat-surat yang diperlukan, serta melakukan segala hal
yang dianggap baik, perlu dan berguna yang berhubungan dengan maksud dan tujuan tersebut
diatas, termasuk menerima sertipikatnya, yang kemudian diserahkan kepada yang berhak.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngawi, .........................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

......................................... ....................................

Mengetahui,
Kepala Desa Ngrayudan

SUWARNO