KP(PP)0137/43

LAMPIRAN III

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN …………………… / …………………

( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : ANDRIAN ANAK LUKA

Sekolah : -
No. Kad Pengenalan : No. Telefon
930926-13-5031 / 013-4402342 Rumah :

Gred / Kategori / [ Kumpulan (*) ] : DG 41 / PPP

Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gaji : RM 3563 No. Akaun : 7069860049

Elaun - elaun : RM 2018.53 Nama Bank : CIMB BANK

Pendapatan (RM)

Jumlah : RM 5581.53 No. Gaji : 00129183

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

SEKOLAH KEBANGSAAN LONG BEMANG,

Alamat Pejabat D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BARAM,
98050 MARUDI SARAWAK.

KUATERS SK LONG BEMANG,

Alamat Rumah D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BARAM,
98050 MARUDI SARAWAK.
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Tujuan Perjalanan / Tempat
( KM / RM )
Bertolak Sampai
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : km x sen/km : RM

501 km km x sen/km : RM
1001 km km x sen/km : RM
1701 km dan km x sen/km : RM

Jumlah : RM
:

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit – ] : RM
[Tanpa Resit………………………………………....... ] : RM

Bas [Resit ………………………………………………………..] : RM

Kereta 4WD/Hilux [ Resit - ] : RM

[ Tanpa Resit……………………………….] : RM

Feri [Resit No. ] : RM

Lain-lain [ KAPAL TERBANG ] :RM 615

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

X Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

3 X BSH sebanyak RM hari : RM 00

[ No. resit : ]23618, 30139

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM hari :

Jumlah : RM3.006070.0004.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ………………………………………………….]: RM -

Tempat Letak Kereta [Resit ……………………………….]: RM -

Dobi [Resit ………………………………………………...]: RM -

Pos [Resit ………………………………………………….]: RM -

Telefon, Teleks, Fax [Resit ………………………………..]: RM -

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 %) : RM -

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya;
 (d) panggilan telefon sebanyak RM Di buat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ………………………….
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………… ………………………………

(Tandatangan)

(Nama)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.