Professional Documents
Culture Documents
Surat Pernyataan PPPK Kab - Cianjur
Surat Pernyataan PPPK Kab - Cianjur
Nama : ………………...
Tempat/Tanggal Lahir :.......................(sesuai dengan e-KTP)
Jenis kelamin : ...................
Pendidikan :......................(sesuai dengan pendidikan yang dimiliki)
Jabatan yang dilamar :.......................(sesuai jabatan yg dilamar)
Alamat :....................... (sesuai dengan e-KTP)
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur
Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah
diunggah sebagai berikut:
1. e-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. STR (untuk tenaga medis);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas) ;
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat Perngalaman Kerja pada Instansi Pemerintah / Swasta yang ditandatangani
oleh pejabat di tempat bekerja minimal 2 – 5 tahun (untuk Tenaga Teknis);
9. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang
ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan Kesehatan tempat bekerja
(untuk tenaga kesehatan);
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit
Fasilitas Layanan Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan
tempat bekerja.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022.
Hormat Saya,
(nama_lengkap)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja /
PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................ , ......................
Yang Membuat Pernyataan
e-Materai
Ditandatangan
10.000
(tintabiru)
(nama_lengkap)