Enfoque Dolor Torácico en urgencias

Dolor de origen no traumático o cualquier otro disconfor en el tórax dentro de 24 horas

Localizado anterior entre base de la nariz y el ombligo posterior entre occipucio y T12.

Dolor punzante,quemante,presión.

Epidemiologia

8-9% x 1000 año

Mayor en pcts de 52-61 años

El 80% dados de alta de urgencia dolor de origen NO CARDIACO

De los hospitalizados

25% SCA

25% angino de pecho

25% inespecífico

25% causa no cardiaca

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

 De origen Cardiovascular 1rio

IAMST, No ST,pericarditis ,miocarditis, taquiarritmias, SAA ,TEP Contusión

 De origen No Cardiovascular

Espasmo esofágico esofagitis, ulcera péptica, trauma, costo condritis, herpes zoster, psicógeno.

DISPOSICION DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO

-HC Y BANDERAS ROJAS Y FX RX.

-EX FISICO DIRIGIDO.

-EKG EN PRIMEROS 10 MIN DE INGRESO.

-MEDICION DE ENZIMAS CARDIACAS CUANDO SESTE INDICADO.

CRITERIOS DE ALTO RX PARA SCA

HC/ Cateterismo a los 6 meses previos, BYPASS coronario, Fx Rx tradicionales.

Clinica/Edema Pulmonar, Hipotensión y Bradicardia, Soplo de IM, ICC aguda

EKG/cambios dinámicos ST,Bloqueo de rama IZQ o derecha de Novo,taquicardia sostenida,

Bloqueo alto Grado.

PACIENTE PRIORIDAD 1

Requiere intervención coronaria.

Evidencia de SCA con EST.

+++criterios de muy alto +++

PACIENTE PRIORIDAD 2

Rx bajo -intermedio para SCA

Síntomas poco claros, EKG normal.

Escalas y Algoritmos.

HEART SCORE: Probabilidad de sufrir evento cardiovascular mayor en los primeros 30 60 y 6

meses.

Componentes

Historia,ekg, edad,riesgo, troponina.

VALOR DEL EKG=Primeros 10 MIN

-Hasta el 60 % normal

-Hasta el 5% en SCA Normal.}

Valor de Troponinas: para descartar SCA.

Evidencia de necrosis miocárdica,no hay falsos positivos

Algoritmos de tomas
Elevacion de troponinas

Taquiarritmias, ICC. Emergencia HTA, sepsis , Alt. tiroideas, Intoxicaciones, Esfuerzo físico

Hallazgos clínicos de SCA

Prueba isq anormal

Enf.arterial Periferica

Caracteristica del dolor: irradiación a ambos hombros, que reproduce con esfuerzo , a la palpación

HEART <3 punt

Coronariografia normal o lesión mínima

Rx Torax: descartar otras causas de Dolor Torácico.

PRESENTACIONES ATÏPICAS

>en mujeres, Ancianos, Minorías Blancas

DM, DEMENCIA, ICC

Disnea, Diaforesis, sincope, síntomas parecidos cuando se infarto.

Consideraciones en Ancianos

>65 con inconfort torácico EKG 10 min.

Preguntar si ha sido estratificado. EKG previo.

PATOLOGIAS NO CARDIOVASCULARES

Ruptura esofágica espontanea (Sind.boheave)

Dolor torácico+ emesis+ enfisema subcutáneo. Presente en el 20% casos

Se estudia con RX TORAX neumomediaStino;ESOFAGOGRAMA;EsOFAGO TAC

Neumotorax Espontaneo

Lo sospecho en patologías del colageno, alt. parenquima pulmonar.

PUNTOS CLAVE

Alto índice de sospecha. Con poblaciones especiales.

Mujeres.

Ancianos con demencia.

DM.

Minorías.

Dolor Torácico VS costo condritis.

PACIENTE CON ALTERACION DEL ESTACDO DE CONCIENCIA AGUDA EN URGENCIAS

Definiciones
-Alt de la conciencia: marcada inhibición del estado de alerta que asemeja el dormir.
-Coma: No puede ser alertados a pesar de estimulo externo y se acompaña de respuestas
reflejas.
-Estupor: Disminución del estado de alerta, pero pueden reaccionar a estímulos externos.

Sistema reticular Activante Ascendente(SARA/ARAS)

Neuronas en el puente y talamo.

DD
Amplio, El grado de alt. De conciencia no refleja la magnitud del daño neuronal.
HC y EF completo

Enfoque temporal
Hiperaguda: ACV, Convulcion, Evento Cardiaco, Trauma, Hipertensiva.
Aguda: Vascular, Inflamatorias, Infeccionsas, Toxicos/meta
SubAguda: Neoplasias, Inflamatoria, Infecciones atípicas,Psiquiatrica
Cronica:Vascular, Degenerativa, Infecciones Cronicas.

Abordeje Inicial.
ABCD
Signos Vitales
Oximetria y Glucometria

INDICACION DE INTUBACION:
-FALLA EN OXIGENAR Y VENTILAR
-INCAPACIDAD PARA PROTGER VIA AEREA
-GLASGOW <8

Reanimacion Neuroprotectora:
Cabecera a 30°
Evitar Hiopoxia,hipercapnia.

Claves importantes en el E.F

Cabeza: signos de trauma y humedad de mucosas

Cuello: rigidez de Nuca y BOCIO
Cardio: Choque o Hipotension
Pulmonar: hiñoxemia y Dificultad Respiratoria
Abdomen: Ascitis,Circulacion colateral, Masa Pulsatil, Peristalsis.
Piel: Palidez, Hiperemia, Temp, Petequias.
Examen NEUROLOGICO
3 OBJETIVOS:
1-determinar depresión de conciencia
2-identificar defici Lateralizante(Focalizacion)
3-Evaluar disfunción tallo cerebral.

PUNTAJES DE COMA

GLASGOW mín.: 3 máx.: 15

FULL: Mejor en UCI mejor validez individual. Min: 0 Max:16

Valoración de PARES CRANEALES

PUPILAS: información respecto al daño
REFELJO VESTIBULOOUCLAR: maniobras Óculo cefálica y Pruebas de temperatura.
REFLEJO CORNEAL: integración del V par y óculo motores
REFLEJO NAUSEOSO: X PAR

IMPORTANTE VALORACION OCULAR

Ayuda DX
TAC Cráneo Simple. Sospecha Infección PL
Recontruccion angiográfica->ACV
EKG intoxicaiones
ELECTROENCEFALOGRAMA

Parametros metabólicos : Glicemia, Ionograma, F.renal. Gases.

Pocos Utiles: hemograma Amonio, Coagulacion, Dimero D.
ENFOQUE DEL PACIENTE INTOXICADO.
Paciente de Triaje 1 Maxima Prioridad, utilidad de descontaminacion

Se debe sospechar Por Alteración del estado de conciencia:

- Alt. Comportamiento, conciencia, Agitacion, Convulciones, Cambios del estado

Psiquiátrico Basal.

Si se Asocia a Disfuncion Organica Aguda

Choque,disnea Acidosisi,Vomitos o diarrea

Toxidromes

Evaluación Dirigida de los PACIENTES

3P

Piel, Pupilas y Peristaltismo

2E

Estado mental y EKG

SIGNOS VITALES

A-B-C

ANTICOLINERGICOS; ES EL MAS FRECUENTE EN PRESENTACION

EJEMPLO: medicamentos que terminan en “ PINA ,ZINA, AMINA, LINA”

Son muy lipofílicos Actuan primero en SNC

Entonces como es un anticolinérgico me va a producir Disminucion en la atención,concentración,
memoria, comprensión y comunicación.

EJ:

TRATAMIENTO : FISOSTIGMINA (Amina 3ria V ½ de 90 min)

Dosis de 0.05 mg/kg en Infusión NO mayor a 0.5 mg/min
COLINERGICOS
Organos fosforados y Carbamatos y Hongos: Clytocibe e Inocybe
Medicamentos para demencia

TRATAMIENTO: ATROPINA 1-2 MG y Dosis Tituladas

HIPNOTICO/SEDANTE
Medicamentos con Facil “Acceso”
Medicamentos Z (zopiclona, Ezopiclona, Zolpidem)

Llegan a Urgencias con Anestesia General—Alt.Conciecia- Alt. Refleja y Autonomica-Pupila

estática e Intermedia.

Antidoto

Para BZD—FLUMAZENIL: 0.2-0.5 MG EN 30 Seg y Titular según respuesta mietras

recupera Estado conciencia que pueda proteger via aérea.

OPIODES
Presentacion Clinica
Mínimo Impulso Respiratorio, Choque Profundo, Lesión Cerebral Hipóxica
MIOSIS
ALT. CONCIENCIA
HIPOPNEA
BRADIPNEA
ILEO
TRATAMIENTO== NALOXONA antagonista opioide
La dosis es de acuerdo a su esfuerzo VENTILATORIO
-Si VENTILACIONES ESPONTANEAS: 0.04-0.05 mg IV
- Apnea: 0.02-1 mg
-Paro Cardiaco: 2mg
TITULACION CADA 2-3 MIN, hasta FC >12 rpm
SIMPATICOMIMETICOS
USO AGUDO o CRONICO==Cocaína, Anfetaminas, Descongestionantes, Catinonas,
Ketamina
Tienen Acción Alfa y Beta Adrenergica
Se presenta con: MANIA, AGITACION, HTA, PSICOSIS, MIDRIASIS, TAQUICARDIA,
ARRITMIA.

Objetivo del Tratamiento estabilizador inicial:

-comtrolar descarga Adrenergica
- Intervenir crisis HTA
-Detener convulsiones
- Revertir bloqueo Canales de sodio(coca)

1-BZD—Lorazepam , midazolam

2-VASODILAADORES--- Nitroglicerina , nitroprisiato

3-Dexmetomidina, clonidina
SEROTONINERGICOS

NEUROLPETICO
Manejo del Paciente con Shock Séptico
Respuesta desregulada del huésped frente a una infección.
Es una emergencia médica; podemos usar el Qsofa u SIRS.
Enfoque inicial en urgencias del Paciente Politraumatizado
-problema de salud publica

-8 causa de muerte de todos los grupos etarios

-5-29 años: 1 causa de muerte.

3 etapas en la mortalidad por trauma

1-muete en primeros minutos o segundos: lesiones mortales.

2-muerte primeros minutos lesiones potencial2 mortales

3-muerte en días y semanas

Mecanismo del trauma

-Penetrante: energía: baja-med-alta

-Cerrado: sobrepresión- deformación y ruptura- cizallamiento

 Manejo Inicial
-Preparación
-Revisión Primaria: ABCDE
- Revison
Secundaria

-Monitoria

Asa Basica:pulso oximetria,

Cardioscopio T°,So2, PA.

FAST E Rx Torax
Manejo del paciente en urgencia DIALITICA

LRA Disminución rápida de la función y filtración renal

30% anúricos, evolución silenciosa

Cuando hablamos de urgencia Dialitica?

-Oliguria o anuria mas de 24 h sin diuresis y necesidad de grandes volúmenes:sepsis

-Niveles de BUN—complicaiones atribuibles a uremia, Encefalopatia, coagulación , serositis.

-Hiperk+ refractaria >6mm/l

-PH ac. Metabolica con CO2 normal

-Ipoxemia secundaria a sobrecarga Hidrica

-Ingesta de toxicos o medicamentos

- Condicion general del paciente-

Estas situaciones pueden dar un tiempo de espera.

Onda T > 2/3 QRS// ST depri/

EL K influye en la fase 3 de repolarización .

+MANEJO: GLUCONATO CALCIO 3 GR IV EN BOLO

10% EN 10 ML----SE ponen 30 ml

+ solución Poliarizante

DAD 250 ml 10% (si tengo dad al 5% serian 500 ml)+ 10 UI insulina cristalina

+ Salbutamol NBZ 40-80 gotas

Acidosis metabolica Grave

HCO3 < 12 y PH < 7.2

Sobrecarga hídrica
IOT en urgencia

Anticipar Via Aerea Dificil

7 Ps

PREOXIGENACION Y PREVENCION DESATURACION

BUSCAMOS SACAR EL NITROGENO CAMBIARLO POR OXIGENO AL MAXIMO AL TORRENTE

SANGUINEO.

SE LOGRA HACER 8 RESPIRACIONES PROFUNDAS FORZADAS

O FIO2 > 90% DURANTE 3 MIN.

OXIGENACION APNEICA

CANAULA NASAL A 10 L ,INDICADA EN FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA

COMPLICACION PERI INTUBACION

HIPOTENCION PERIINTUBACION OROTRAQUEAL

PAS<90

PAM < 65

ESTRATEGIAS PARA EVITARLAS

-INDUCTORES ADECUADOS

-OPTIMIZAR PRECARGA

-USO VASOPRESORES

-EVITAR SIMPATICOLITICOS

VASOPRESORES EN BOLO

ADRENALINA

Evitar PAM <45 mmhg umbral critico de colapso hemodinamico.

Accion Alfa y beta 1 cronotropismo inotropismo.

Preparacion