PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 1
Jl. Raya Barat , Kec. Wanadadi, Kab. Banjarnegara
Telp.: ( 0286) 3398675

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No. C /VII / PW /1 /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Nur Hidayati,MPH

Nip : 19810226 200904 2 005

Pangkat / Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Wanadadi 1

Memberikan tugas pendelegasian wewenang kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1. dr.Riayani S 19900426 202012 2 014 Dokter

1. Untuk menjalankan tugas tindakan kedokteran selama dokter tidak berada ditempat
kerja atau wilayah kerja Puskesmas Wanadadi 1

2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan sesuai dengan SPO pelayanan
klinis / tindakan medis dasar yang telah ditentukan / pedoman pelayanan klinis dan
pengobatan di Puskesmas Wanadadi 1

3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas
di Puskesmas Wanadadi 1

Wanadadi, 01 Agustus 2022

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 1 Yang memberikan pendelegasian

dr. Suci Nur Hidayati,MPH dr. Suci Nur Hidayati,MPH

Nip.19810226 200904 2 005 Nip. 19810226 200904 2 005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
2. IDI Kabupaten Banjarnegara
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 1
Jl. Raya Barat , Kec. Wanadadi, Kab. Banjarnegara
Telp.: ( 0286) 3398675

SURAT PELIMPAHAN MANDAT

No. C /VII / PM /1 /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Nur Hidayati,MPH
Nip : 19810226 200904 2 005
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Wanadadi 1
Memberikan tugas pelimpahan mandat kepada :

NO NAMA NIP JABATAN TTD

1. Sri Hartati 19680607 198903 2 010 Perawat
2. Siti Sa’diyah 19750510 200604 2 027 Perawat
3. Agus Fajar P 19780807 200701 1 014 Perawat
4. Kasih Wulandari 19760126 200701 2 007 Perawat
5. M.Heri SA 19790206 200701 1 004 Perawat
6. Desi Erowati 19810617 200604 2 015 Perawat
7. Nuning Asriatun 19750402 199403 2 001 Perawat
8. Kinwati 19831202 201001 2 019 Perawat
9. Warno 19801125 201001 2 014 Perawat
10. Sunarti 19820420 200801 2 013 Perawat
11. Kuswantoro 19800828 200801 1 009 Perawat
12. Gilian Sidik P - Perawat
13. Anggara Yoga P - Perawat
14. Dewi Priyani - Perawat

1. Untuk menjalankan tugas tindakan medis dan pengobatan dasar selama dokter tidak
berada ditempat kerja atau wilayah kerja Puskesmas Wanadadi 1
2. Dalam menjalankan tugas mandat tersebut diharapkan sesuai dengan SPO pelayanan
klinis / tindakan medis dasar yang telah ditentukan / pedoman pelayanan klinis dan
pengobatan di Puskesmas Wanadadi 1 dan atau berkonsultasi kepada Dokter yang
bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan mandat ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas
di Puskesmas Wanadadi 1

Wanadadi, 01 Agustus 2022

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 1 Yang memberikan mandat

dr. Suci Nur Hidayati,MPH dr. Suci Nur Hidayati,MPH

Nip. 19810226 200904 2 005 Nip.19810226 200904 2 0

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
2. PPNI Kabupaten Banjarnegara
3. IDI Kabupaten Banjarnegara
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 1
Jl. Raya Barat , Kec. Wanadadi, Kab. Banjarnegara
Telp.: ( 0286) 3398675