42 Neuropsico logia para Terapeutas Ocupacion ais

' I ·ros. 11;:;,., 0 "'st·ci

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demanda excessiva sobre as
1
C, S rn_ li '- , '
·1· 1 J • 1 J) 'l c t'ente· Na· melhor· das hipóteses, isso res ultará em fracasso
11a 1) 1 tt .w es u 0 ,
da intl·rvcnção e, na pior, em. sua nã.o cooperaç ão e afastamento.

Seleção e uso de abordagens terapêuticas

O que é uma abordagem?

1\ taxnnomi a profissional da terapia ocupacio nal pode causar confusão .
Algun s termos são usados de forma intercatnbiável na literatura. Por exem-
plo, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacid ade e Saúde
(CIF) é referida neste livro e pela Organiza ção Mundial da Saúde (Dahl,
2001; \VHO, 2001) como uma estrutura (COT, 2004) e por alguns autores
(por exemplo, Bilbao et al., 2003) como um modelo. Dentro do campo de
reabilitação cognitiva, os termos "abordag em" e "modelo" também parecem
ser usados i.ntercambiavalmente (ver Lee et al., 2001 ).
Em síntese, os modelos e as estruturas constitue m a base sobre a
qual são organizadas e priorizadas as informaç ões sobre um cliente e
identificadas as necessidades de tratamento, com vimos no capítulo 2. O
termo "abordag em" refere-se a como um modelo ou estrutura é colo-
cada cm prática nas intervenções. Em geral, un1a abordage m deriva de
uma ou mais teorias relacionadas e especifica como se deve lidar com os
problema s (deficiências, desempen ho, deficits). Com muita frequência, um
terapeuta fará a seleção e usará várias abordage ns em um paciente, a fim
de lidar com uma gama de problema s, ou atender às suas necessidades, à
medida que elas se modificam com o tempo. .
No âmbito da reabilitação cognitiva, as abordage ns de intervenç ão
tradicion almente se enquadra m em uma de duas categoria s: correti-
va e adaptativa. Os terapeuta s ocupacio nais utilizam ambas, mas estão
preocupa dos com a capacidad e de desempe nho do paciente no âmbito
de sua própria vida e contexto s ambienta is. Isso levou à formulaç ão de
uma terceira abordage m, a funcional.

Aborda gem corretiva

A abordage m corretiva visa à restauraç ão e melhora das funções defi-
cientes, favorecen do e facilitando a capacidad e de recuperaç ão e plas-
ticidade do cérebro. Essa abordage m é derivada das teorias de recu-
peração da lesão cerebral. Pressupõ e uma capacidad e de recuperaç ão
das funções, por meio de processo s como crescime nto (brotame nto)
axonal, plasticidade sináptica e reorganiz ação da função de áreas da-
 Intervenções para Deficiências Cognitivas 43

nificadas. Os métodos de trataµiento visam à melhora de deficiências

específicas (por exemplo, treinamento da memória, exercícios sobre
uma mesa para percepção [table-top]) para resultar em melhoras desses
componentes, e isso, por sua vez, levará à melhora do desempenho
funcional.

Aborçtagem adaptativa
Esta abordagem reconhece que as deficiências cognitivas geralmente
persistem em algum grau após a lesão cerebral, com base na premissa de
que a recuperação do sistema nervoso central é limitada. O foco está em
otimizar as funções remanescentes e utilizar a capacidade de um indiví-
duo para aprender novas estratégias e técnicas para superar as dificulda-
des. Isso também incorpora a manipulação do ambiente para atender às
suas necessidades. Procura-se a melhora das habilidades funcionais por
meio do uso de estratégias e técnicas para compensar as deficiências. Os
métodos de tratamento empregam teorias de aprendizagem e podem en-
volver a adaptação de atividades ou do ambiente para compensar as limi-
tações persistentes e otimizar a independência. No caso de uma pessoa
com deficits persistentes de discriminação entre figura-fundo (ver Cap. 5),
o uso de cores brilhantes para diferenciar a louça ajudaria a localizar e a
identificar esses itens em uma cozinha desarrumada.

Abordagem - qual e quando?

1

É um dever ético de todos os serviços de saúde procurar o melhor .i

1

1
resultado para qualquer paciente. O principal objetivo de todas as in-
tervenções é permitir que o paciente alcance o seu nível ótimo de fun- r
cionalidade independente em todas as áreas, com o_melhor estado de
saúde possível. A correção é sempre a abordagem primária, congruente
com esse objetivo de recuperação e restituição de estruturas e funções
corporais comprometidas.
A adaptação pode ser usada como parte de um programa de correção
global, ou como a abordagem predominante se um paciente atingiu um
ponto máximo na recuperação intrínseca e não mostra sinais de qualquer
progresso adicional. A adaptação de uma atividade para reduzir suas res-
pectivas demandas cognitivas sobre um indivíduo pode ser importante
nos estágios iniciais de reabilitação. À medida que o desempenho do pa-
ciente melhora, a adaptação poderá ser removida para aumentar o desafio
da atividade e levar o seu desempenho para o âmbito dos parâmetros
normais. Dessa forma, a adaptação é usada como uma técnica para gra-
duar a intervenção dentro de uma abordagem corretiva.
 44 Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionais

A adaptação como abordagem pode envolver a adaptação do ambien-

1.
te do cliente em preparação para a sua volta para casa, ou o ensino do uso
de equipamentos para compensar as deficiências permanentes. Por exem-
1 plo, no caso de comprometimento da memória, um paciente pode usar
1

i um cronograma escrito ou lembretes para auxiliar suas rotinas diárias.

Um terceiro caminho - a abordagem funcional

De maneira realista, um terapeuta raramente usa uma abordagem com
exclusão total de outra. A combinação de abordagens e técnicas empre-
gadas dentro de um programa de reabilitação será derivada da avaliação
e análise dos pontos fortes e dificuldades do paciente e da natureza da
patologia ou dano sofrido por de.
Lee et al. (2001) propuseram um modelo "funcional" da reabilita-
ção cognitiva, discutindo que as intervenções da terapia ocupacional
são um equilibrio entre as abordagens corretivas e adaptativas. Não é
possível identificar o grau de pla_sticidade e potencial para o reparo no
sistema nervoso central de_uma pessoa. Em vez de procurar categori-
zar se um cliente tem potencial corretivo ou não, em um determinado
ponto do processo de reabilitação, o modelo funcional auxilia a visão
centrada no cliente de que o desempenho é o resultado da interação en-
tre os fatores ambientais externos e os relacionados ao cliente. Como
tal, qualquer atividade realizada em um contexto terá tanto as proprie-
dades corretivas como as adaptativas. O equilibrio entre correção e
adaptação vem do reconhecimento e uso de cada situação da forma
mais terapêutica possível, bem como da acurada mensuração do de-
sempenho e evolução de um paciente.
Os fatores contextuais facilitam ou impedem o desempenho. A evi-
dência disso vem da pesquisa da memória e da recordação (ver Cap. 8).
~l ! .
1

Muitos terapeutas ocupacionais veem isso na avaliação de pessoas com

:,
demência; uma pessoa incapaz de localizar itens ou sequenciar tarefas
i;
!
q: de AVD (atividades da vida diária) no ambiente não familiar de uma
cozinha poderá realizar as mesmas tarefas sem dificuldade no próprio
ambiente de sua casa (ver Fig. 3.4). Recebemos constantemente pis-
tas do ambiente para agir de forma apropriada e eficaz. Quando as
pistas são alteradas ou estão ausentes, demandas cognitivas adicionais
são impostas sobre nós no sentido de solucionar problemas, localizar,
identificar e aprender o uso de objetos não familiares, ou para aplicar o
conhecimento anterior a uma nova situação (transferir habilidades).
O conhecimento sobre o papel do contexto no desempenho per-
mitirá que o terapeuta ocupacional manipule atividades e ambientes
 Intervenções para Deficiências Cognitivas 45

- ~

\ :'~
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·,--_

í
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L_

Fig. 3.4 Uma

pessoa pode
não reconhecer
itens comuns fora
dos contextos
familiares.

para a correção e adaptação. A abordagem funcional reconhece que

os processos cognitivos básicos estão envolvidos em cada atividade
e situação; portanto, se procurar a correção ou adaptação, as deman-
das serão sobre a cognição a fim de obter a aprendizagem e realizar
o que foi aprendido em uma ou mais situações. Independentemente
da abordagem, todas as intervenções terapêuticas requerem que opa-
ciente aprenda, mesmo em caso de reaprendizagem de habilidades e
atividades anteriores, de apresentar novos canúnhos para compensar as
habilidades perdidas ou de aprender pela primeira vez novas habilida-
des. Consulte Toglia (1991) para leitura adicional sobre a generaLzação
do tratamento.

Métodos e técnicas em reabilitação cognitiva

Uma ampla gama de métodos e técnicas é utilizada na reabilitação cog-
nitiva. Esta seção apresenta uma visão geral e a descrição dos princi-
pais tipos. No final de cada capítulo, do capítulo 5 ao 1O, são feitas
sugestões para a aplicação específica de métodos e técnicas e de leitura
adicional sobre o bascamento em evidências.
 46 Nflurop ~1M l<)!)ifl pm n Toropeu tns Ocupncionnis

Facilltadnres e bture iras à apren dizagem

. \ r ,1pac1dr1rk d,, :~prender e adquirir habilidad es e competência é afeta-
da pc1 r f.uc.,rc~ rx Lemo s e intern os ou relacionados ao cliente. J\ avalia-
Çl1l) c,.,mpk t a permite gue o terape uta identifique e estabe
leça O ponto
dr partida da interve nção. Os fatores -chave incluem:

Rcfa cio nados ao paciente

Níve l de atenção e possibilidade de distraç ão (distratÍ\'Íclade).

Di fícu ldades comp o rtame ntais.
Processa mento senso rial e dificuldades perceptivas.
Fadiga e dor.
D eflcién cias senso riai s ou moto ras.
Nível de alfabetização.
Habilidades de Linguagem e comunicação.
Aspec tos culturai s da interação com outros e com o ambiente.
Valo res e ob jetivos.
• r:xtern os

Ambi ente físico - ruído, temperatura, iluminação, movimento

e desord em.
Comp ortamento do terapeuta.
Presença ou ausência de parceiros.
Acessibilidade às necessidades de conforto - toalete, alimen-
tação, etc.

É importante .reconhecer o papel da família e a rede social mais am-

pla do cliente em um programa de reabilitação. As consequências da lesão
ou dotnç a cerebral podem ser devastadoras para os membros da família,
além das consequências emocionais, sociais e econômicas para todos. As
pessoas com muira frequência estão bastante motivadas para fazer o que
fo r p0ssivel para ajudar seu ente querido a se recuperar. A familia e os
ou tros podem ser o recurso mais valioso para o cliente, e o terapeu
ta
deve sempre procurar sua participação ativa. Se um paciente não estiver
intern :cido em regime integra.! provavelmente passará a maior par_te d~
51
tempo em seu ambie nte doméstico, ou talvez em ambientes profis on~s
0u educa cionai s. Familiares podem ser ensinados como ap_oiar, encoraJar
e , · · . ~~ a contmuar um pro-
e re1orç ar o que e apren dido em mterv ençao , ou
. .. . , , .·1 ontexto. No caso
grama de atJv1dade com o paciente em. seu• prop1 ~e . . . .. _
. , 1d'tdcs persist entes e
de um cliente que retorn a para casa com 111c,lpac ' · •
 Intervenções para Deficiências Cognitivas
47

necessidades de dependência, a família terá responsabilidades sobre os

cuidados e precisará de preparo e ;poio para isso. É necessário avaliar o
impacto que tais papéis podem ter sobre os relacionamentos familiares, • !
r, ,~

e até que ponto podem se sentir capazes de lidar com certas tarefas ou
comportamentos, ainda que o potencial terapêutico seja muito valioso e
traga benefícios para todos.

Aprendizagem e métodos comportamentais

O ambiente pode ser usado para influenciar o compor tamento e oti-
mizar a aprendizagem. Se a agressividade de um paciente parece piorar
por estímulos, como ruídos ou movimentos súbitos, então o ambien te
deve ser alterado para minimizá-los ou evitar sua exposição a eles. Da
mes1na forma, se um paciente for distraído ou tiver dificuldades de per- I·

cepção visual, um quarto silencioso, arrumad o com mínimas distrações

visuais facilitará a atenção e reduzirá as demandas de process amento
visual do ambiente.
O significado e a motivação derivam da participação do paciente
no estabelecimento de objetivos. Um paciente com autoper cepção e
habilidades metacognitivas limitadas pode ser incapaz de identificar ou
fonnula r objetivos a longo prazo, pode não ver qualquer necessidade
para isso e ter dificuldade en1 identificar sua evolução nesses aspectos.
Podem ser utilizados método s compor tamenta is nos quais o compor -
tamento desejado é modela do por meio de reforço positivo ou ganho
de recomp ensas significativas.
Os método s compor tamenta is também podem ser necessários para
os pacientes que apresen tam sequelas compor tamenta is associadas à
lesão cerebral, co1no agressividade ou desinibição. Evitar as recomp en-
sas e ignorar os compor tamento s indesejáveis, elogiando ou premian -
do compor tamento s apropri ados são algumas formas de utilizar esses
método s. É essencial que todos os membro s da equipe de reabilitação
adotem os mesmos método s e os utilizem de forma consiste nte para
assegurar que sejam eficazes.

Modelagem
A m_odelagem é uma técnica compor tamenta l. É empreg ada para in-
cent:1var o desemp enho em direção a um objetivo final, quando este
não é imediat amente alcançável. Nos estágios iniciais, qualque r com-
por!am ento que se aproxim e do desemp enho desejad o é elogiado ou
entao recomp ensado de outra forma, e assim o cliente é incentiv ado a
se compor tar dessa maneira. Depois de alcançado de maneira consis-
 48 Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionais

tente um compo nente ou um nível de compo rtamen to, deixa-~e de fa-

zer um elogio, mas soment e se o nível subseq uente de co mportamento
foi alcançado. Depois de plenam ente atingido o desemp enho dese jado,
o elogio é reduzid o gradua lmente e cessado . Essa técnica requer que
o desemp enho ou compo rtamen to-met a seja an aljsado e dividid o em
estágios sequenciais. Se vários membr os da equipe es tive rem envolvi-
dos nessa interve nção, todos deverão saber quai s são os es t:igios, que
estágio o cliente alcanço u e estarem de acordo sobre a fo rma de elogio
1
a fazer ou recomp ensa a dar. A manute nção de um registro acurado
i
!. e uma boa comun icação são essenciais. A síndrom e disexecutiva (ver
Cap. 1O) pode levar à impulsi vidade e a compo rt,:men to inadequ ad o
em situaçõ es sociais, tal como o uso de insinuação sexual ou o utros
avanços afetivos para com descon hecidos . O elogi o i1nediato e fre-
i: quente para o compo rtamen to aceitável e apropri ado fornece ria uma
1:
atenção e premia ção positivas, reforça ndo-o com o tempo.
1
i
Dar pistas
Dar pistas é um processo de orientar e rurecionar o desempenho. Se uma
pessoa é incapaz de executar uma tarefa ou atividade, ou está aprendendo
1
uma nova habilidade, então a orientação pode lhe ser dada por meio de pis-
1
1
1 '
tas. É importante usar pistas que tenham a simplicidade necessária ao nível
'1j
1
1
de função da pessoa e uma maneira que seja facilmente processada. O dano
cerebral, muitas vezes, resulta em ruficuldadc para processar ou abstrair
fragmentos de informações e as pistas verbais devem ser adequadamente
concisas e simples. As pistas podem ser visuais (demonstração), verbais
(instruções faladas ou escritas), táteis (orientação ou localização de uma
parte corporal), ou ambientais (por exemplo, coruficação por cores de itens
ou áreas). Isso dá ao cliente as informações sobre o que fazer em seguida
numa sequência de ações e melhorar a qualidade do desempenho. As pistas
podem ser dadas ao longo de todo um processo, ou somente nas partes
em que a pessoa tem dificuldade (ver fig. 3.5). Essa técnica é útil para
·I '
graduar as demandas da atividade à meruda que melhora o desempenho
do paciente. Pistas frequentes e simples proporcionam orientação e apoio
máximos nos primeiros estágios da prática e podem ajudar a evitar a falha.
Sua complexidade pode ser aumentada e/ ou sua frequência rumim.úda até
!;
í' que toda a atividade seja realizada sem pistas. Essa técnica permite o trata-
i: mento de mais de um problem a ao mesmo tempo, por exemplo, enquanto
! '.
J.1 i a pessoa está aprend endo a executar uma tarefa, a forma e o conteúdo das
1;1
:u" pistas podem ser ajustados para que as demandas sejam variáveis sobre a
l~j
1 1
atenção, process amento sensorial e memória. As pistas são um indicador
;1 ' :
'
11 ;
1 1

l útil do progresso do cliente. Forma, frequência e conteúdo das pistas usa-

' 1
das na mesma atividade no decorre r do tempo podem ser registrados para
. ''
,1 : 1
 Intervenções para Deficiências Cognitivas 49

Fig. 3.5 Dar

pistas é um
processo para
orientar e
direcionar o
desempenho.

proporcionar um arquivo do desempenho e servir como mensuração do

resultado.

Encadeamento
É uma técnica gue pode ser aplicada tanto corno encadeamento à frente
ou encadeamento retrógrado. A tarefa escolhida é dividida em estágios. No
encadeamento à frente, o cliente completa o primeiro estágio da tarefa e o
terapeuta completa o restante. Depois gue o paciente donúnou esse estágio,
ele continua até completar tanto o primeiro como o segundo estágio, e o
terapeuta completa os estágios restantes. Gradualmente, o cliente completa
sucessivos estágios até realizar a tarefa completa. No encadeamento retró-
grado, aplica-se o reverso. O terapeuta completa todos os estágios da tare-
f~ exceto a última, que o cliente completará. O terapeuta então completa
todos, menos os dois últimos estágios, que serão completados pelo cliente,
e assim por diante, até que este realize toda a tarefa. Este último método é
útil porque dá ao cliente a experiência de completar uma tarefa, portanto,
lhe dá mais satisfação do que no método de encadeamento à frente. Essa
técnica basicamente gradua uma tarefa em termos de duração, demandas
de energia, complexidade e habilidades de processamento de informações,
acumulando gradativamente as demandas sobre a pessoa. As sequências
completas de tarefas e atividades podem ser encadeadas, e o encadeamento
pode incorporar as pistas a serem dadas para facilitar o aumento gradual no
desempenho do paciente. Os deficits de atenção seletiva e possibilidade de
50 Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionais

distração (ver Cap. 7) podem impedir que uma pessoa complete tarefas com
êxito, ou não as complete de maneira alguma. O encadeamento retrógrado
das atividades realizadas rotineiramente, tais como preparar bebidas quentes
ou vestir-se, é urna forma útil de graduar as demandas de uma atividade.
Nos estágios iniciais, o objetivo é alcançado com núnimas oportunidades
de distração, e as demandas sobre a atenção podem ser aumentadas para
facilitar um melhor desempenho com o tempo.

Aprendizagem sem erro

A aprendizagem sem erro requer que o aprendiz só tenha a experiência

da maneira correta de realizar uma tarefa. O terapeuta dá as instruções, as
pistas ou os estímulos de tal forma que não sejam cometidos erros. Esse
método é útil para pessoas com grave deficit cognitivo ou estão apren-
dendo uma tarefa ou atividade a ser empregada em um ambiente (sem a
necessidade de ser transferível ou generalizável), como barbear-se todas as
manhãs no toalete. A lembrança de desempenhos anteriores não conterá
informações errôneas que possam interferir nas tentativas subsequentes.
As demandas sobre a solução de problemas e de julgamento são mínimas,
já que o ambiente e o contexto do desempenho da tarefa permanecem os
mesmos. A eficácia desse método depende em grande parte da repetição
de toda a experiência da tarefa. Portanto, não há expectativa de ocorrer
transferência da aprendizagem.

Padrões de prática

O dano cerebral pode resultar em incapacidade permanente para so-

lucionar problemas, para transferir habilidades a outras situações ou
desenvolvê-las em esquemas generalizados, conforme é discutido no
capítulo 9. Mesmo que as funções cognitivas superiores estejam ínte-
gras, a aquisição ou reaquisição de habilidades motoras e competência
para a tarefa requer prática e os programas de intervenção devem in-
corporar planejamentos da prática. Os tipos de prática empregados
com mais frequência são: a em blocos e a randomizada.
A prática em blocos envolve a repetição da mesma sequência de ações.
Os blocos da prática podem ser encadeados para que cada elemento em
uma sequência seja treinado isoladamente, repetidas vezes, antes de ser
reunido ao todo. A interferência contextual é mínima nessa situação, uma
vez que as demandas da ação ou da tarefa continuam sendo as mesmas a
cada vez. Se utilizada a prática em blocos para aprender a jogar e pegar
uma bola, um elemento deve ser repetidamente praticado e, em seguida, o
 Intervenções para Deficiências Cognitivas 51

outro, e só depois <la aquisição de cada elemento é que toda a sequência de

lançar e depois a de pegar a bola é reunida. A prática randomizada também
envolv e a repetição ela habilidade ou sequência da tarefa, mas com dife-
rentes demandas contextuais, tais como aprender a pegar e a lançar a bola
em uma sequência.· Os mesmos programas podem ser aplicados no ato de
ligar uma chaleira elétrica com água para o chá; na prática em blocos, cada
estágio (pegar a chaleira, enchê-la com água e depois ligá-la) seria treinado
isoladamente repetidas vezes; na prática randomizada toda a sequência se-
ria realjzada a cada repetição. A prática randomizada aumenta a variabilida-
de das demandas sobre o desempenh \ uma vez que há maior interferência
contextual e a necessidade de relacionar um estágio ou elemento ao seguin-
te. Em termos de aprendizagem, certas evidências sugerem que a prática
randomizada leva à melhor retenção e transferência das habilidades, mas a
prática em blocos melhora o desempenho durante o processo de aquisição
(Flinn e Radomskj, 2002). Em termos de resultado funcional, a prática ran-
domizada poderia ser considerada mais apropriada aos objetivos e metas
da terapia ocupacional, mas os clientes com baixo nível de função cognitiva
podem se beneficiar mais como a prática em blocos, uma vez que ela reduz
as demandas cognitivas durante .o treinamento, podend o proporcionar a
experiência imediata do sucesso. Variar os programas de prática a medida
que o cliente progride é outra maneira de graduar a intervenção.

Feedback e conhecimento dos resultados

O feedback e o conhec imento dos resulta dos são essenciais à aprendi-
zagem. Usamo s o feedback intrínseco, a inform ação derivad a por meio
de nossos sentido s, na execução de todas as tarefas e atividades. O
conhec imento dos resulta dos de nossas ações é utilizado para avaliar
sua eficácia e o jeedhack de nossos sistemas sensoriais para modifi car e
refinar nosso desem penho. O feedback extríns eco é aquele propor cio-
nado pelos outros , sendo, també m, um meio de concie ntizar- se dos
resulta dos ou monito rar o desem penho a medid a que este progride.
Um import ante aspect o do feedback é o elemen to emocio nal. O tipo
de fer!dhack recebid o pode dar satisfação, recom pensa e motivação, ou
causar desapo ntame nto e desinte resse (ver Fig. 3.6). Feedback é, portan -
to, um import ante instrum ento terapêu tico e de aprend izagem , sendo
uma característica proem inente dos métod os compo rtamen tais. O fe-
edback pode ser positivo ou negativo, aprese ntado imedia tament e, ser
posterg ado, ocorre r a interva los durant e o proces so, ou aprese ntado
de forma sintética ao final. Pode ser usado para ressaltar erros, cha-
mar a atençã o para alguns aspect os de desem penho, reforça r o correto
 !l2 1J~uropslcologla para Terapeutas Ocupacionais

/ · ·, Fig. 3.6 O feedback

positivo dos outros
pode ser urna fonte
de satisfação e
motivação.

dc.,c 111pcnhn e enfatizar a relação entre ações e suas consequências. A

eficácia com gu e uma pessoa aprende pode ser determinada pelo tipo
C' p ad rão ele feedback recebido, tanto em relação à natureza da tarefa,
quanto em relação à sua própria personalidade e aos deficits cognitivos
ex perimentados. O feedback verbal posiávo, apresentado com frequência,
pode manter a ate nção e motivação, mas se inalterado, com o tempo,
pode le var a pessoa a depender dele e não de seus próprios sistemas in-
trírn,ccn s. I sso pode impedir a aprendizagem. O feedback dado durante
a práti ca p o de di strair e impedfr o desempenho de um indivíduo com
deficits de atenção. O feedback apresentado somente de maneira sintética
ao final ele uma tarefa pode ser de valor limitado no caso de problemas
de memória de curto prazo. Mais umá vez, isso aponta para o feedback
como ou tro in strumento para graduar as intervenções. À medida que um
paciente progriJe, o_feedback pode ser atenuado para incentivar a conso-
lidação <la aprendizagem, dependendo dos mecarúsmos intrínsecos de
jeedback e do julgamento pessoal. Alternativamente, o feedback durante a
tarefa pode ser uma tácica para desafiar a atenção e testar a distração.

Graduação de intervenções
A grad uação é um importante instrumento do repertório do terap_euta.
Conforme vimos na seção precedente, os mérodos comportamenta1::i, de
aprendizagem e ensino têm propriedades inerentes que permitem que
ocorra a graduação. O "como", "quando" e "o quê" graduar dependem
inteiramente das necessidades e da evolução de cada paciente, e, portan-
to, não exis te uma fórm ula ou prescrição estabelecid2.. Além dos aspectos
 Intervenções para Deficiências Cognitivas
53

men te, com pon ente s ~ai s

específicos de intervenção discutidos ante rior
também_ de_v:m ser co~s1de-
amplos de um programa ou planejamento
re o mdiv1duo, ou a1ustar
rados como meio de alterar as demandas sob
cidades. São eles:
tarefas e atividades às suas necessidades e capa
e atividades pod em ser
• Tem po - a frequência e dur açã o das sessões
ou desafiar os níveis de
aumentadas ou diminuídas para aco mod ar
energia, tolerância e fadiga de uma pessoa.
dem and as amb ient ais e a
• Complexidade - interferência contextual,
imp õem várias dem an-
natureza das tarefas e atividades todas elas
ser man ipul adas par a
das sob re as habilidades cognitivas e pod em
enh o.
diminuir ou aum enta r as demandas de des emp
des de comunicaçifo e as
• O uso terapêutico do se!f (~u) - as habilida
, ao lado de técnicas
habilidades sociais do terapeuta significam que
de com por tam ento
específicas, tais como dar pistas e feedback, o uso
variar o relacionamen-
verbal e não verbal pode ser empregado para
intervenção pro grid e.
to terapêutico, à medida que o programa de
l ao de um partici-
Isso pode significar ajuste de um papel materna
ou mud ar a tom ada de
pante equivalente no processo de reabilitação,
mel hor am julg ame nto
decisão do terapeuta para o cliente, con form e
pessoal, respeito e
e discernimento. Capacitação, responsabilidade
lesão cerebral resulta
escolha são os direitos humanos básicos. A
esses aspectos funda-
em deficits que, com frequência, comprometem
são os mais imp orta n-
mentais da existência humana, e restaurá-los
ilitação.
tes, se raramente especificados, objetivos da reab

Avaliação dos resultados de intervenções

Resultados ou eficácia?
ar a natureza e o tipo das
Da mesma forma que é importante identific
as intervenções (avalia-
dificuldades de uma pessoa a fim de planejar
efeitos e consequências
ções), é igualmente importante conhecer os
de resultados). Resultado
dessas intervenções para a pessoa (avaliação
lica um pon to final e uma
talvez seja uma denominação inadequada. Imp
, o indivíduo con tinu a
conclusão, quando, na verdade, na lesão cerebral
de de vida e a dos outr os
a vivenciar o impacto desta sobre sua qualida
uma part e do proc esso de
que o cercam. A mensuração de resultado é
da intervenção e não
intervenção que procura estabelecer a eficácia
imp orta nte distinção a ser
delinear a evolução do paciente. Esta é uma
alta de um pro gram a de
feita para se evitar a implicação equivalente da
iente, ou no fim de um
reabilitação, no fim da recuperação de um pac
re- se aos parâmet ros de
potencial para a mudança. Essa discussão refe
•
54 Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionais

avali,1ção dos resultados em termos da eficácia das intervenções , assim

como do progresso do paciente.

Avaliação - qual a finalidade?

A avaliação é vista principalmente como um meio para mensurar a evolu-
ção do paciente. É também um componente vital para mensurar a eficácia
do serviço. Todo terapeuta tem o dever de oferecer evidência da eficácia
pessoal, para contribuir para a prestação de serviços baseada em evidên-
cias t.: utilizar as abordagens terapêuticas e métodos que funcionem. Isso
deriva da OL>rigação ética de se prestar o melhor serviço ao cliente e contri-
buir para melhor qualificação do serviço. A mensuração de resultado con-
tribu i especificamente para avaliação do serviço e para o desenvolvimento
da prática baseada em evidências.
A avaliação da evolução do paciente requer uma comparação de
desempenho a padrões predetermina dos. Esses padrões podem derivar
de várias fontes : medidas 'd e base originadas de avaliações anteriores;
dados populacionais normativos; os próprios objetivos escolhidos pelo
cliente ou os objetivos mensuráveis desenvolvidos como parte do pla-
no de intervenção.

Métodos de avaliação
Reavaliação e mensurações iniciais
Uma das maneiras mais confiáveis para identificar a mudança nas habili-
dades de um cliente com o tempo é readministrar os testes ou avaliações
efetuadas anteriormente. As avaliações usadas nos estágios iniciais da
inter venção podem ser empregadas novamente. Isso proverá evidência
confiável de mudança caso o instrumento seja padronizado, mas deve-
se ter cuidado no que se refere à finalidade e validade de se repetir uma
avaliação. Os objetivos ocupacionais relacionam-se ao desempenho fun-
cional, e embora uma avaliação de deficiência possa demonstrar mudança
nessa deficiência, isso pode não se equiparar à melhora do desempenho
funcional, conforme discutido no capítulo 2. Por essa razão, em termos
do progresso feito pelo cliente, há menos ênfase sobre a mensuração da
deficiência no final da intervenção e um uso maior de mensurações do
resultado funcional. As mensurações funcionais devem ser selecionadas
para abordar o desempenho da atividade e dar informações relevantes às
necessidades de desempenho ocupacional atuais e futuras do cliente.
De um a perspectiva do serviço, avaliar deficiências durante um
programa de intervenção pode proporciona r evidência útil para o pa-
 Intervenções para Deficiências Cognitivas
55

., .
cognitivo s subjacentes.
drão ou prog ress o da recuperação de deficits
até dos vários serv iços ,
Tais evidências, coletadas de mui tos clientes, ou
qua ndo aplicar dete rmi-
pod em con tribu ir para tom ar decisões sobr e
peração. i'v'Iensurações
nada abo rdag em ou técnica no proc esso de recu
e os níveis de inde pen -
do resultado funcional dão info rma ções sobr
de reabilitação e são
dência e atividade alcançados dura nte o proc esso
iço.
indicadores-chave do resu ltad o e eficácia do serv

Comparação com dados normativos . 1

ão do cliente com as
Envolve comparar o nível e a qualidade da funç
onizado s sobre o tempo
norm as da população. Por exemplo, testes padr
ir, ou de erros cometi-
que levam para solucionar problemas, ou se vest
uma medida de onde
dos em uma determinada tarefa, pod em prod uzir
a de distribwção. Tal
está posicionado o paciente dentro de uma curv
ente, a menos que haja
informação raramente é interessante para um paci
verificar a adequação
razão especial para que saiba disso, por exemplo,
para determinado trabalho, no qual precisão e tem
po de execução sejam i1
. Comparar o desempe- ~:
compatíveis com determinada faixa normativa
de valor aos serviços e , l ;f
nho de um cliente aos dados normativos pod e ser . 'i )

ções específicas, ou a
aos indivíquos que pesquisam a eficácia de interven
tam a recuperação.
extensão em que deficits cognitivos específicos limi

Obtenção de um objetivo
men sura do de manei-
O prog ress o em direção a um objetivo pod e ser
com o as observações e
ra objetiva e subjetiva. Mensurações objetivas,
evidência exte rna com o
avaliações funcionais padronizadas ~ofer ecem
subjetivas incluem as
prov a da con quis ta do objetivo. As men sura ções
seu progresso. Em con-
próp rias visões e opiniões do paciente sobr e o
ão de um objetivo, mas
junto, isso não só identifica o grau de cons ecuç
belecer objetivos. Cada
pod e indicar a qualidade do proc esso de e?ta
que, de form a persis-
terapeuta ou pres tado r de serviço que desc ubra
s clientes não estejam
tente, os obje ti;os não são alcançados, ou cujo
com o evidência da ne-
satisfeitos com o seu prog ress o, pod e usar isso
ento de objetivos.
cessidade de revisar o proc esso de estabelecim

Objetivos
ento s. Dev em ser men -
Os objetivos são identificação de emp reen dim
os com pon ente s ne-
suráveis, observáveis e específicos, identificando
escritos e em detalhes
cessários do dese mpe nho bem-sucedido. Bem
alcançar cada meta no
suficientes, con stitu em uma estr utur a para se
 56 Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionais

âmbito de um programa de intervenções, além de serem indicadores

úteis de progresso. Para o cliente, para o terapeuta e para o serviço, eles
fornecem evidências da consecução da meta ou do grau de progresso
que um paciente está fazendo em direção a uma meta. Eles são com-
plementos sólidos e válidos das mensurações padronizadas de resulta-
dos no que se refere a proporcio nar evidências sobre o progresso de
um cliente.

Resumo
1. Em conjunto com os capítulos 1 e 2, este capítulo explorou o pro-
cesso de terapia ocupacional com um foco específico sobre a in-
tervenção.
2. Uma abordagem prática é levada à intervenção, focando-se no tra-
balho feito com o cliente e não com as pessoas de suas relações.
A primeira seção considerou os fatores que causam impacto so-
bre o processo de terapia ocupacional e provavelmente moldarão
a intervenção além das necessidades e objetivos do cliente e do
terapeuta. Fatores da equipe e do serviço, potencial de recuperação
e um contexto ambiental mais amplo influenciarão o processo. Os
objetivos são importantes no processo de intervenção, seja como
marcadores para o progresso seja para estabelecer a estrutura bási-
ca para a consecução da meta. A capacidade de analisar e graduar o
desempenho é essencial para o estabelecimento de objetivos apro-
i priados e a Estrutura de Prática de Terapia Ocupacional (EPTO)
proporciona uma estrutura útil.
3. As abordagens de intervenção são uma importante consideração.
A correção e a adaptação constituem os dois componentes básicos,
mas uma abordagem que incorpore ambos é mais adequada aos
propósitos da terapia ocupacional.
4. A aprendizagem é central à reabilitação cognitiva, seja a aborda-
gem com ênfase maior na correção ou na adaptação. Muitos fatores
internos e externos podem agir como barreiras e facilitadores à
aprendizagem, devendo ser considerados em cada intervenção.
5. A familia e os parceiros podem desempenhar papel importante no
sentido de atender à reabilitação e às necessidades de cuidados de
um paciente, sendo membros essenciais da equipe. .
6. Vários métodos e técnicas de intervenção, derivados da teoria com-
portament al e da aprendizagem, constituem os co~p~nen tes c~ -
muns da intervenção. Cada pessoa sofre as crmsequencias da lesao
cerebral de modo diferente e uma determina da mistura de métodos
e técnicas se refletirá nas necessidades de cada pessoa. Co~sistência
 Intervenções pa ra Detic,ênc,as Cognitivas 57

de abordagem e comunicação entre o~ mcmbn," da C<.:fu1pc, p ar ri

cularmente no uso de métodos compo rta ment.u~, s.1 o tmpo rtan r<'-,.
Graduar é uma parte inerente a muitas têcrnc:1s, nus os aspct.:t o..,
gerais da intervenção, o ambiente e o cnmport.un c.- tHo do 1erapruu
também são instrumentos úteis.
7. Avaliar os resultados da intervenção é cssenr ial pa rJ codo , ,Hp1<:lr,
envolvidos. Os parâmetros-chave par:i ~dcc1o ru r e usar <>, d1k
rentes tipos de mensurações estão rclaci0nadns h n t: Ce'i~ l l.tdc\ do
1

cliente, do terapeuta e do sen ·iço. O uso el e medict ,s func1nn~u,

permite a avaliação do progresso do p~cientc além de forn rn: r tLt
dos sobre os resultados do serviço. É importante.: cn fam·.i.r '-fUt' .1
alta de um determinado serviço o u progra ma de intc rvcn\·,i <>' n ,i, >
marca o fim da reabilitação para o cl iente, nu ~ i: r artr de um p n)
cesso continuo no qual a muda nça cnntmuar;t a oco rrer.