Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010723P000637

*181901010723P000637*
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RUMAHSAKIT UMUM MAMUJU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DONI Umur : 31 Tahun : 13-Jan-1992

No. Kartu BPJS : 0002588211314 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Injury of eye and orbit (S05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

dr. Astri Ayu Pertiwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Oct-2023