Untuk RTM 19-10-2022 PKP 2022

PETUNJUK PENGISIAN PKP
PENTING DIBACA
TERLEBIH DAHULU
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas TAHUN 2022 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.primerdantradisional@gmail.com
maksimal tanggal 5 pada bulan pertama tribulan berikutnya
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target Pencapaian Ketercapai Analisa akar Rencana
TAHUN Satuan %Cakupan
No Program/Variabel/Sub
2022 (T) sasaran
Sasaran Sasaran (dalam
Riil
an target penyebab Tindak Cara Pengisian Keterangan
Variabel Program ( Tos ) (Tx S) satuan tahun n masalah Lanjut
dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Angka Kontak ≥150 per orang 1000 150.0 1538.9 153.9 163.6 127.6 194.0 208.8 213.0 272.8 179.0 180.0 - Tos Diisi sesuai dengan angka 1000
Komunikasi mil - Capaian kegiatan diisi Hasil
penghitungan = Jml Peserta
terdaftar yg melakukan kontak
komunikasi dg Pusk x 1000 dibagi
total jml peserta terdaftardi puskesmas
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
( hasil akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata" )
2 Rasio Rujukan Rawat ≤ 2% kasus 327 6.5 10.0 3.1 2.0 1.0 2.0 4.0 1.0 0.0 0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
Jalan Non seluruh rujukan oleh Puskesmas
Spesisialistik (RRNS) - Capaian kegiatan perbulan diisi
dengan Jumlah rujukan kasus non
spesialistik sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. ( makin rendah cakupan
semakin tinggi nilai kinerja sesuai
range yang ada pada DO )
PENGHITUNGAN PENILAIAN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2022 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi
Pendidikan
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
2.1.1.2. Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah
indikator PHBS Tangga
2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73% Institusi
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes

indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan

1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah 100% Posyandu
Tangga
2 Kegiatan Intervensi pada institusi Pendidikan 100% Institusi
Pendidikan
3 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/
Poskeskel
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purna 18% Desa
Mandiri)
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(sasaran masyarakat) Jaringanny
a
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% UKBM
Perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 Penyehatan Air
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
2 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
(TPM)
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU

kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1 Konseling Sanitasi 10% orang
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1 Kepala Keluarga (KK) memiliki Akses terhadap 93% KK
jamban sehat
2 Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/kel
Sembarangan (SBS)
3 Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/kel
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1 Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% orang
di fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 100% bayi
1)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi
(KN lengkap) - SPM
3 Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan Kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak

72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2 Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah
kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% sekolah
kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 9 100% orang
( usia ≥ 60 tahun) SPM ke 7
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut 100% orang

(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / 70% orang
CPR)
2 Peserta KB baru 10% orang
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang
4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6 KB panca persalinan 60% orang
7 CPW dilayani kespro catin 62% orang
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88% balita
bayi umur 6-59 bulan
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil
3 Pemberian Tablet tambah Darah pada Remaja 54% orang
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% balita
kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% bumil
Kurang Energi Kronik (KEK)
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% balita
standa tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 balita
( sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun dokumen (dokumen)
2018 warna kuning ) ( 100 % )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1 Balita yang di timbang berat badannya (D/S) 75% balita
2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 84% balita

3 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) 18.40% balita
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat mendapat 50% bayi
ASI Ekslusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi
Menyusu Dini)
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita
2 Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% balita
3 Proporsi Penggunaan Zinc 100% balita
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% orang
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderia Pneumonia balita 65% balita
2.1.5.3. Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang
80%
2 RFT penderita Kusta lebih dari orang
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang
95%
4 Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari orang
95%
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 96% orang
2 Presentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang
mendapatkan pelayanan sesuai standar (SPM
11)
3 Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% orang
(Succes Rate/SR)
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1 Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% sekolah
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV (SPM 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah
2 Penderita DBD ditangani 100% orang
3 PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan 100% orang
pemeriksaan SD
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang
standar (ACT)
3 Penderita Positif Malaria yang di follow up 100% orang
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi dasar Lengkap) 93% orang
2 UCI desa 100% orang
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 95% orang
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang

5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang

8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin 100% bulan

pada lemari es penyimpanan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100% buku

dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% grafik

Wabah
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/

ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 kelurahan
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 70% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 < 8,9% sekolah

tahun
3 Puskesmas dan jejaring/ faskes diwilayahnya ≥ 40% orang

melayani Upaya Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% orang

tahun
6 Deteksi Dini kanker payudara dan kanker 40% orang
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat seksual
aktif
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target
SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang

dari
estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang

Emosional (GME) dari
estimasi
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15% orang

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari
estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang

dari kasus
yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% kunjungan
dari kasus pasien
yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas petugas
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% keluarga
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50% kelompok
keperawatan
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa
asuhan keperawatan
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang

dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang pada 40%
populasi
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1 Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% sekolah
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
2.2.4. Kesehatan Matra

1 Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina 35% kelompk
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan 50% indikator
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% SD/MI
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% Puskesmas
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35% kantor
perkantoran
3 Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok

kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Kefarmasian
2.2.8.1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat ce
1 Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% kader
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan
obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa /
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan kelurahan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% orang
tersosialisasikan gema cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang
mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesisialistik ≤ 2% kasus
(RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
(SPM ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100% orang

Menulis (SPM ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekap medik 100% berkas

7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 gigi
yang dicabut
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% bumil

gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85% obat
item obat dan vaksin indikator
3 Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan < 20% resep
ISPA non pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada < 8% resep
penatalaksanaan kasus diare non spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia < 1% resep
6 Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep

pemberian informasi obat
8 Konseling 5% pasien
9 Pelayanan Informasi Obat 10% dokumentasi
2.3.4. Pelayanan Laboratorium

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2 Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksa
internal (PMI)
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap

1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 60% tempat tidur
2 Kelengkapan Pengisian rekam medik rawat 100% berkas

inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85% petugas
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% petugas
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% pasien
Kasus Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100% ibu hamil
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien > 76,61% pasien

Lampiran 10 : FORM PUSK
HITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target %
(dalam
Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/
satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
32.6
38.3
33.3
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 0.0 0.0 0.0
2 1.4 2.0 100.0 100.0
33.3
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 1.0 100.0 100.0
25.0
104 104.0 26.0 25.0 25.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 2.0 50.0 50.0
100.0
26 19.8 26.0 100.0 100.0
9 6.9 9.0 100.0 100.0
0.0
9 8.8 0.0 0.0 0.0
9 1.6 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
108 108.0 27.0 25.0 25.0
77 77.0 42.0 54.5 54.5
0.0
0.0
21 9.5 0.0 0.0 0.0
21 18.7 0.0 0.0 0.0
21 14.3 0.0 0.0 0.0
0.0
85 57.0 0.0 0.0 0.0
85 42.5 0.0 0.0 0.0
0.0
18 15.8 0.0 0.0 0.0
18 8.1 0.0 0.0 0.0
0.0
151 15.1 0.0 0.0 0.0
15 3.0 0.0 0.0 0.0
15 6.0 0.0 0.0 0.0

aan Masyarakat 100.0
6367 5921.3 6367.0 100.0 100.0
9 7.4 9.0 100.0 100.0
9 0.9 1.0 11.1 100.0
45.2
28.0
299 299.0 92.0 30.8 30.8
285 285.0 67.0 23.5 23.5
285 262.2 59.0 20.7 22.5
60 48.0 14.0 23.3 29.2
285 270.8 92.0 32.3 34.0
26.0
271 271.0 68.0 25.1 25.1
271 271.0 58.0 21.4 21.4
40 32.0 10.0 25.0 31.3
283 260.4 68.0 24.0 26.1
29.7
1131 1131.0 237.0 21.0 21.0
276 231.8 89.0 32.2 38.4

94.6
17 17.0 17.0 100.0 100.0
6 6.0 6.0 100.0 100.0
4 4.0 4.0 100.0 100.0
2607 2607.0 2607.0 100.0 100.0
2629 2629.0 1920.0 73.0 73.0
29.8
3694 3694.0 1247.0 33.8 33.8
4934 4934.0 1274.0 25.8 25.8
63.0
3768 2637.6 2773.0 73.6 75.0
3768 376.8 72.0 1.9 19.1
2809 280.9 108.0 3.8 100.0
2809 98.3 6.0 0.2 100.0
2046 1636.8 1647.0 80.5 100.0
285 171.0 34.0 11.9 19.9
148 91.8 25.0 16.9 27.2
52.5
77.2
1319 1160.7 1296.0 98.3 100.0
298 244.4 91.0 30.5 37.2

1263 682.0 643.0 50.9 94.3
27.1
55 46.8 13.0 23.6 27.8
35 28.0 8.0 22.9 28.6
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
53.1
1405 1053.8 1151.7 82.0 100.0
1152 967.7 641.0 55.6 66.2

1399 257.4 80.0 5.7 31.1
21 10.5 4.0 19.0 38.1
208 129.0 39.0 18.8 30.2
26.8
20.2
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 1.0 25.0 25.0
20.2
99 64.4 13.0 13.1 20.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
23.5
42 40.3 5.0 11.9 12.4
42 42.0 5.0 11.9 11.9
12 10.8 5.0 41.7 46.3
24.8
10 10.0 0.0 0.0 0.0
349 349.0 173.0 49.6 49.6
59.3
900 855.0 95.0 10.6 11.1
6 6.0 6.0 100.0 100.0
9 9.0 6.0 66.7 66.7
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
19.6
283 263.2 73.0 25.8 27.7
9 9.0 4.0 44.4 44.4
273 259.3 69.0 25.3 26.6
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 106.0 2.0 2.3

299 254.2 92.0 30.8 36.2
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0

12 10.8 3.0 25.0 27.8
23.2
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 12.0 1.0 8.3 8.3
12 12.0 0.0 0.0 0.0
7.4
25 17.5 0.0 0.0 0.0
1366 121.6 0.0 0.0 0.0
9 3.6 0.0 0.0 0.0
14287 14287.0 3627.0 25.4 25.4
17980 14384.0 2723.0 15.1 18.9

3507 1402.8 0.0 0.0 0.0
41.5
80 80.0 31.0 38.8 38.8
1315 39.4 11.0 0.8 27.9
1574 31.5 60.0 3.8 100.0
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 46.0 58.2 100.0
67 16.8 4.0 6.0 23.9
55.5
1273 763.8 82.0 6.4 10.7
1273 509.2 58.0 4.6 11.4
39 19.5 39.0 100.0 100.0

39 11.7 27.0 69.2 100.0
56.9
45.5
33 16.5 15.0 45.5 90.9
26 7.8 0.0 0.0 0.0
35.0
8903 3561.2 1247.0 14.0 35.0
48.8
41 4.1 2.0 4.9 48.8
100.0
26 26.0 26.0 100.0 100.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 4.0 44.4 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 5.0 50.0 100.0
70.9
67 23.5 7.0 10.4 29.9
26 20.8 26.0 100.0 100.0
12 6.0 10.0 83.3 100.0
28 5.6 3.0 10.7 53.6
80.4
12 3.6 3.0 25.0 83.3
9 3.2 3.0 33.3 95.2
36 14.4 9.0 25.0 62.5
0.0
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
34.6
55.0
1000 150.0 161.8 16.2 100.0
327 6.5 1.7 0.5 100.0
5 0.3 7.5 150.0 100.0

6851 6851.0 1365.0 19.9 19.9
413 413.0 60.0 14.5 14.5
10057 10057.0 1053.0 10.5 10.5

1 1.0 0.8 75.3 75.0
299 299.0 59.0 19.7 19.7
15.0
479 479.0 72.0 15.0 15.0
55.6
145 116.0 143.3 98.9 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.8 0.0 100.0
0 0.0 1394.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 1394.0 0.0 0.0
47.4
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 628.0 36.4 36.4
27 27.0 3.0 11.1 11.1
299 299.0 156.0 52.2 52.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
40.2
60 51.0 15.0 25.0 29.4
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0

13 13.0 5.0 38.5 38.5
285 285.0 67.0 23.5 23.5
225 172.4 266.7 118.5 100.0

mpiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut
12 13 14
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum Belum waktu Menunggu

tercapai pelaksanaan waktu
pelaksanaan

pelaksanaan

pelaksanaan

pelaksanaan
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Capaian Tidak ada - Kegiatan

sesuai
Capaian masalah
Belum di lanjutkan
- Kegiatan
target
kurang waktunya dan di
dilanjutkan
dari target evaluasi
bersalin serta di
evaluasi
tiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
menerima
pelayanan
persalinan
agar
melakukan
pelaporan
bila ada
persalinan
ke bidan
desa di
wialyah
tersebut
-
Meningkatk
an
kerjasama
dengan
Capaian - Belum - Kegiatan
kurang waktunya dilanjutkan
dari target nifas dan
paripurna dievaluasi
- Bulin tiap
yang pindah Tribulan
tempat
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
kunjungan
nifas untuk
melakukan
pelaporan
hasil
kunjungan
ke bidan
desa di
wilayah
tersebut
-
Lebih
meningkatk
an KR untuk
bufas yang
tidak mau
sesuai masalah di lanjutkan
target dan di
evaluasi
tiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
penangana
n kompli
kebidanan
agar
melakukan
pelaporan
bila di
temukan
kasus ke
bidan desa
wilayah
tersebut -
Perbaikan
RR
target dan di
evaluasi
setiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring
yang ada di
wilayah
kerja bila
ada bumil
baru agar di
arahkan
untuk
pemeriksaa
n lab legkap
ke
puskesmas
terdekat
serta
melakukan
pelaporan
ke bidan
desa di
wilayah
tersebut
target dan
dievaluasi
tiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
persalinan
agar
melaporkan
ke bidan
desa untuk
di lakukan
KN
- Lebih
meningkatk
an
kerjasama
dengan
kader dan
dukun bayi
di wilayah
kerja
kurang waktunya di lanjutkan
dari target KN lengkap dan
- dievaluasi
Bayi yang tiap
pindah Tribulan
tempat
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
persalinan
agar
melaporkan
ke bidan
desa untuk
di lakukan
KN
- Lebih
meningkatk
an
kerjasama
dengan
kader dan
dukun bayi
di wilayah
kerja
target dan
dievaluasi
tiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
persalinan
bila di
temukan
neo kompli
agar di
lakukan
pelaporan
ke bidan
desa
setempat
-
Lebih
meningkatk
an KR untuk
target dan
dievaluasi
tiap
Tribulan
- Lebih
meningkatk
an
kerjasama
dengan
lintor, kader
dan dukun
bayi di
wilayah
kerja untuk
mengajak
ibu bayi
datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping
bila ada
bayi yang
tidak mau
datang ke
posyandu
Capaian Belum - Kegiatan
kurang waktunya di lanjutkan
dari target dilakukan dan
pelayanan dievaluasi
kesehatan tiap
balita Tribulan
- Lebih
meningkatk
an
kerjasama
dengan
lintor, kader
dan dukun
bayi di
wilayah
kerja untuk
mengajak
ibu bayi
datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping
bila ada
balita yang
tidak mau
datang ke
posyandu
sesuai Masalah di lanjutkan
target dan
dievaluasi
tiap
Tribulan
- Lebih
meningkatk
an
kerjasama
dengan
guru TK
untuk
melakukan
pelayanan
kesehatan
APRAS tiap
bulan
-
perbaikan
Kegiatan
posyandu
lansia tidak
bisa
terlaksana
Hasil Berkoordinasi
dengan
capaian dengan
maksimal
Pemdes untuk
target karena adanya
pengadaan
MASIH pandemi.Keter
stik gula
KURANG batasan
darah.
sarpras untuk
screening
(khususnya
stik guLa
darah),
Meningkatkan
koordinasi
Hasil Peserta dengan kader
capaian posyandu lansia untuk
target lebih banyak menjaring pra
MASIH didominasi lansia untuk
KURANG lansia mendapatkan
pelayanan
kesehatan
peningkatan
perbaikan
tercapai taa pencatatan
dan
pelaporan
peningkatan
kurangnya perbaikan
tidak kesadaran
tercapai keluarga dan
pencatatan
masyarakat dan
pelaporan
peningkatan
perbaikan
tercapai taa pencatatan
dan
pelaporan
perbaikan
pencatatan
tercapai taa
dan
pelaporan
perbaikan
pencatatan
tercapai taa
dan
pelaporan
peningkatan
kurangnya perbaikan
tidak kesadaran
tercapai keluarga dan
pencatatan
masyarakat dan
pelaporan
perbaikan
pencatatan
tercapai taa
dan
pelaporan
Belum belum Penjadwalan
Tercapai waktunya ulang
jadwal kegiatan
penyuluhan bulan JULY
di sekolah
Belum Kegiatan
Tercapai dilakukan
dan
dievaluasi
sudah masalah di lanjutkan
sesuai dan di
target evaluasi
tiap
Tribulan
-
Meningklatk
an
kerjasama
dengan
kader untuk
memotivasi
balita agar
mau datang
ke
posyandu
serta
mendapatk
an IDL
-
Melakukan
sweping ke
baayi yang
sudah
waktunya
mendapatk
an IDL tapi
msh belum
sesuai tiap bulan
target serta di
evaluasi
tiap
Tribulan
-
Melakukan
monev
jaringan
berkaitan
dengan RR
imunisasi
-
Melakukan
kerjasama
dengan
jejaring lain
yang
melakukan
pelayanan
imunisasi
agar
melakukan
pelaporan
ke bidan
desa
setempat
sesuai dan di
target evaluasi
tiap
Tribulan
-
Meningklatk
an
kerjasama
dengan
kader untuk
memotivasi
balita agar
mau datang
ke
posyandu
serta
mendapatk
an
imunisasi
lanjutan
-
Melakukan
sweping ke
balita yang
tidak
Capaian Belum - Menunggu
kurang jadwalnya di jadwal dari
dari target laksanakan dinkes
kegiatan -
Melakukan
koordinasi
dengan
lintor dalam
ha; ini
adalah guru
UKS dan
Kepsek di
wilayah
kerja
kegiatan -
Melakukan
koordinasi
dengan
lintor dalam
ha; ini
adalah guru
UKS dan
Kepsek di
wilayah
kerja

kegiatan -
Melakukan
koordinasi
dengan
lintor dalam
ha; ini
adalah guru
UKS dan
Kepsek di
wilayah
kerja
Capaian - - Melakukan
kurang Pelaksanaa koordinasi
dari target n kegiatan dengan
skrening TT bendahara
masih jadi BOK untuk
satu dengan di
kegiatan anggarkan
lain kegiatan
sehingga skrening
kurang status TT
maksimal terpisah
dengan
kegiatan
lain
target dan di
evaluasi
tiap
Tribulan
'-
Melakukan
koordinasi
dengan poli
KIA agar
melakukan
skrenng
status TT
bumil baru
dan
dilaporkan
KeKoim
-
Perbaikan
RR
target tiap bulan
untuk
memantau
kestabilan
suhu pada
lemari es
penyimpana
n vaksin

target tiap bulan
guna untuk
memantau
ketersediaa
n vaksin
sesuai masalah dilanjutkan
target tiap bulan
guna untuk
memantau
bila ada
laporan dan
memantau
bila terjadi
KIPI Non
Serius
capaian
Perbaiakan
sesuai dari
RR
target
capaian
Perbaiakan
sesuai dari
RR
target
Capaian
sudah
Kegiatan
sesuai
dilanjutkan
dengan
target
capaian Tidak ada Koordinasi
sesuai dari kasus dengan PJ
target campak imunisasi
capaian laporan yang

Kegiatan
sesuai dari dikirim belum
dilanjutkan
target mendapatkan
balasan
Capaian
sudah
Kegiatan
sesuai
dilanjutkan
dengan
target
karena tidak
capaian terjadi
Perbaiakan
kurang dari penyakit
RR
target potensial
wabah
Capaian Meningkatka
Pandemi
melebihi n Kerja sama
Covid
dari target lintor, lipro
kurang
Lebih
adanya
meningkatka
dukungan
n koordinasi
capaian lintas sektor
dengan lintor
kurang dari terkaiat dan
terkait agar
terget kurang
ada
koordinasi
dukungan
dengan lintor
lintor terkait
tekait
Belum Koordinasi
capaian melakukan dengan
kurang dari screening di Program
terget usia sekolah UKS dan
sekolahan
Belum Koordinasi
terlaksanan dengan
ya layanan kapua dan
UBM di Pemdes
capaian Puskesmas Untuk
kurang dari
maupun di Membuka
terget
jaringan layanan
Upaya
berhenti
Merokok
Berkoordinas
Keterbatasan
i dengan
sarpras untuk
Pemdes
capaian screening
untuk
kurang dari (khususnya
pengadaan
terget stik gula
stik gula
darah,
darah dan
kolesterol)
kolesterol
Berkoordinas
Keterbatasan
i dengan
sarpras untuk
Pemdes
capaian screening
untuk
pengadaan
terget stik gula
stik gula
darah,
darah dan
kolesterol)
kolesterol
Kurangnya
tingkat
Mengadakan
pengetahuan
dan
masyarakat
capaian sosialisasi
pentingnya
kurang dari tentang
deteksi dini
terget pemeriksaan
kanker leher
IVA dan
rahim dan
SADARI
kanker
payudara
belum beum membuat
tercapai semua jadwal
sekolah kegiatan
dikunjungi
belum menjadwalk
tercapai an bulan
selanjutnya
Sudah 1.Kurangnya -Mendata

Tercapai Faham ulang Hattra
kesadaran yeng belum
untuk mengurus
mengurus STPT
STPT
2.Kepenguru - 10
san STPT Penyehat
yang rumit Tradisional
dalam
Proses
Pengurusan
STPT
Sudah 1.Kurangnya -Membentuk
Tercapai kesadaran kembali
untuk kelompok
membentuk ASMAN
ASMAN TOGA
TOGA
2.Kurangnya
penyediaan
lahan dan
pendanaan
3.sumber
pengairan
yang terbatas
Belum DO: Tidak Mendata

Tercapai Ada Panti panti sehat
Sehat berkelompok
Berkelompok yang berijin
di wilayah
Kapas
-Petugas
yang belum
ada waktu
kunjungan
Menjadwalka
- Keadaan
Sudah n Pertemuan
Pandemi
Tercapai Kepada
yang
Hattra
mengakibatk
an
pertemuan
dengan
Hattra kurang
Maksimal
Capaian kegiatan
sudah dilanjutkan
sesuai dan
target dievaluasi
Capaian Penjadwala
sudah n ulang
sesuai kegiatan
target
Kegiatan Penjadwala
promotif n ulang
dan kegiatan
Capaian preventif
sudah tidak bisa
sesuai maksimal
target dilakukan
karena
terhalang
pandemi
belum banyak
tercapai peserta DM
dan HT
Yang
berkunjung
ke PKM dgn
hasil
Laborat yg
masih tinggi
kurangnya Bekerja
tingkat sama
kesadaran dengan
masyarakat lintor
tentang cek pemdes
capaian tekanan untuk
kurang dari darah rutin melaksanak
terget an skrening
pada
semua
sasaran
kurangnya Bekerja
tingkat sama
kesadaran dengan
masyarakat lintor
tentang cek pemdes
capaian Gula Darah untuk
kurang dari min 3 bln melaksanak
terget sekalai an skrening
pada
semua
sasaran
masih edukasi
banyak kepada
pasien yang pasien
kurang
memahami
pentingnya
untuk
mempertah
ankan gigi
kurang belum evaluasi di

dari target semua tribulan 2
bumil
melakukan
pemeriksaa
n gigi
karena
belum
waktunya
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum masih pembuatan
tercapai terdapat resep baru
beberapa jika item
resep yg obat yg
terdiri dari 4 diresepkan
atau 5 obat lebih dari 3.
tercapai
belum konseling pendokume

tercapai dilakukan ntasian dan
setiap pencatatan
pasien yg setiap
datang, konseling
tetapi belum yg
terdokument dilakukan.
asikan
tercapai
Belum - Kegiatan
waktunya di lanjutkan
ibu hamil dan di
mendapatka evaluasi
n pelayanan tiap tribulan
kesehatan
sesuai
standart -
Melakukan
sosialisasi
kepada ibu
hamil lewat
pertemuan
kelas ibu
hamil agar
bumil
periksa rutin
tiap bulan
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga

Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)


kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)



1)
(KN lengkap) - SPM


72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan

(45 - 59 tahun)

CPR)

Putri

kurang
2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%
11)
(Succes Rate/SR)



2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi


bulan)




pelarutnya


Wabah


tahun


tahun

aktif

SPM
dari
estimasi

estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan


dan mulut

populasi






perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)

Menulis (SPM ke 9)

yang dicabut

gigi


Fornas
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)

inap
2.5. MUTU
(APD)
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PU
GHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
29.7
13.3
0.0
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 0.0 0.0 0.0
2 1.4 0.0 0.0 0.0
0.0
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0

1 0.5 0.0 0.0 0.0
0.0
104 104.0 0.0 0.0 0.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
0.0
26 19.8 0.0 0.0 0.0
9 6.9 0.0 0.0 0.0
66.7
9 8.8 9.0 100.0 100.0
9 1.6 9.0 100.0 100.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
108 108.0 27.0 25.0 25.0
77 77.0 0.0 0.0 0.0
38.5
93.4
21 9.5 15.0 71.4 100.0
21 18.7 15.0 71.4 80.3
21 14.3 15.0 71.4 100.0
8.2
85 57.0 4.0 4.7 7.0
85 42.5 4.0 4.7 9.4
0.0
18 15.8 0.0 0.0 0.0
18 8.1 0.0 0.0 0.0
90.9
151 15.1 11.0 7.3 72.8
15 3.0 11.0 73.3 100.0
15 6.0 11.0 73.3 100.0
aan Masyarakat 0.0

6367 5921.3 0.0 0.0 0.0
9 7.4 0.0 0.0 0.0
9 0.9 0.0 0.0 0.0
26.5
29.8
299 299.0 81.0 27.1 27.1
285 285.0 76.0 26.7 26.7
285 262.2 73.0 25.6 27.8
60 48.0 18.0 30.0 37.5

285 270.8 81.0 28.4 29.9
25.5
271 271.0 76.0 28.0 28.0
271 271.0 72.0 26.6 26.6
40 32.0 5.0 12.5 15.6
283 260.4 83.0 29.3 31.9
32.3
1131 1131.0 325.0 28.7 28.7
276 231.8 83.0 30.1 35.8
6.3
17 17.0 0.0 0.0 0.0
6 6.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0

2607 2607.0 782.0 30.0 30.0
2629 2629.0 36.0 1.4 1.4
25.3
3694 3694.0 916.0 24.8 24.8
4934 4934.0 1271.0 25.8 25.8
39.8
3768 2637.6 -2.0 -0.1 0.0
3768 376.8 74.0 2.0 19.6
2809 280.9 76.0 2.7 100.0
2809 98.3 0.0 0.0 100.0
2046 1636.8 -61.0 -3.0 -3.7
285 171.0 40.0 14.0 23.4
148 91.8 36.0 24.3 39.2
41.3
45.3
1319 1160.7 0.0 0.0 0.0
298 244.4 88.0 29.5 36.0

1263 682.0 735.0 58.2 100.0
32.4
55 46.8 12.0 21.8 25.7
35 28.0 13.0 37.1 46.4
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
46.1
1405 1053.8 1205.7 85.8 100.0
1152 967.7 743.7 64.6 76.9

1399 257.4 0.0 0.0 0.0
21 10.5 0.0 0.0 0.0
208 129.0 69.0 33.2 53.5
28.9
13.0
243 243.0 63.0 25.9 25.9
243 243.0 63.0 25.9 25.9
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
6.2
99 64.4 4.0 4.0 6.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0

20.4
42 40.3 5.0 11.9 12.4
42 42.0 5.0 11.9 11.9
12 10.8 4.0 33.3 37.0
75.4
10 10.0 10.0 100.0 100.0
349 349.0 177.0 50.7 50.7
58.2
900 855.0 67.0 7.4 7.8
6 6.0 4.0 66.7 66.7
9 9.0 10.0 111.1 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
19.1
283 263.2 69.0 24.4 26.2
9 9.0 5.0 55.6 55.6

273 259.3 46.0 16.8 17.7
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 48.0 0.9 1.1

299 254.2 81.0 27.1 31.9
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
23.2
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 12.0 1.0 8.3 8.3
12 12.0 0.0 0.0 0.0
12.7
25 17.5 0.0 0.0 0.0
1366 121.6 0.0 0.0 0.0
9 3.6 1.0 11.1 27.8
14287 14287.0 2984.0 20.9 20.9
17980 14384.0 3945.0 21.9 27.4
3507 1402.8 0.0 0.0 0.0
34.0
80 80.0 24.0 30.0 30.0
1315 39.4 8.0 0.6 20.3
1574 31.5 20.0 1.3 63.5
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 35.0 44.3 100.0
67 16.8 4.0 6.0 23.9
56.0
1273 763.8 82.0 6.4 10.7
1273 509.2 67.0 5.3 13.2
39 19.5 39.0 100.0 100.0
39 11.7 27.0 69.2 100.0
27.2
25.6
33 16.5 0.0 0.0 0.0
26 7.8 4.0 15.4 51.3
25.7
8903 3561.2 916.0 10.3 25.7
0.0
41 4.1 0.0 0.0 0.0
0.0
26 26.0 0.0 0.0 0.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 6.0 66.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 36.0 360.0 100.0
31.4
67 23.5 6.0 9.0 25.6
26 20.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 9.0 75.0 100.0
28 5.6 0.0 0.0 0.0
59.5
12 3.6 3.0 25.0 83.3
9 3.2 3.0 33.3 95.2
36 14.4 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
36.7
58.5
1000 150.0 231.5 23.2 100.0
327 6.5 1.7 0.5 100.0
5 0.3 11.0 220.0 100.0

6851 6851.0 1330.0 19.4 19.4
413 413.0 54.0 13.1 13.1
10057 10057.0 1339.0 13.3 13.3

1 1.0 1.0 102.3 100.0
299 299.0 66.0 22.1 22.1
25.9
479 479.0 124.0 25.9 25.9
55.6
145 116.0 142.0 97.9 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.6 0.0 100.0
0 0.0 1340.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 1340.0 0.0 0.0
43.5
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 511.0 29.6 29.6
27 27.0 3.0 11.1 11.1
299 299.0 130.0 43.5 43.5

0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
40.8
60 51.0 15.0 25.0 29.4
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0

13 13.0 5.0 38.5 38.5
285 285.0 76.0 26.7 26.7
225 172.4 260.1 115.6 100.0

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana Tindak
Analisa Permasalah
Lanjut
an
12 13 14
belum kegiatan rencana kegiatan

tercapai hanya pada Agustus
dilakukan 2022
pada tengah
tahun
belum kegiatan kegiatan

tercapai dilakukan dilakukan
bersamaan bersamaan
dengan dengan MOS
MOS dan/atau skrining
dan/atau kesehatan pada
skrining siswa
kesehatan
pada siswa
belum kegiatan rencana kegiatan

tercapai hanya pada Agustus
dilakukan 2022
pada tengah
tahun

tercapai dilakukan dilakukan
bersamaan bersamaan
dengan dengan MOS
MOS dan/atau skrining
dan/atau kesehatan pada
skrining siswa
kesehatan
pada siswa
tercapai intervensi intervensi kedua
dilakukan akan
setahun 2x dilaksanakan
Agustus
belum
tercapai

tercapai dilakukan dilakukan tiap
tiap bulan di bulan di 9 desa
9 desa
belum
tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Belum Belum waktu Menunggu waktu
tercapai pelaksanaan pelaksanaan



Belum
tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Capaian Tidak ada - Kegiatan di
sesuai masalah lanjutkan dan di
target evaluasi setiap
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
yang ada di
wilayah kerja bila
ada bumil baru
agar di lakukan
pelaporan ke
bidan desa di
wilayah tersebut
- lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan kader
dan dukun di
wilayah kerja
setempat
- Melakukak
KR bila diketahui
ada bumil yang
tidak mau periksa
ke fasyankes -
Perbaikan RR
sesuai masalah dilanjutkan serta
target di evaluasi tiap
Tribulan
- Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
lain yang
menerima
pelayanan
persalinan agar
melakukan
pelaporan bila
ada persalinan ke
bidan desa di
wialyah tersebut
- Meningkatkan
kerjasama
dengan kader
dan dukun bayi di
wilayah kerja
setempat
- Perbaikan
RR
kurang waktunya dilanjutkan dan
dari target nifas dievaluasi tiap
paripurna Tribulan
- Bulin
yang pindah - Melakukan
tempat kerjasama
dengan jejaring
lain yang
melakukan
pelayanan
kunjungan nifas
untuk melakukan
pelaporan hasil
kunjungan ke
bidan desa di
wilayah tersebut
-
Lebih
meningkatkan KR
untuk bufas yang
tidak mau
berkunjung ke
fasyankes untuk
pemeriksaan
nifas -
Perbaikan RR

target evaluasi tiap
Tribulan
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
yang ada di
wilayah kerja bila
ada bumil baru
agar di arahkan
untuk
pemeriksaan lab
legkap ke
puskesmas
terdekat serta
melakukan
pelaporan ke
bidan desa di
wilayah tersebut
- lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan kader
dan dukun di
wilayah kerja
setempat
- Melakukak
sesuai masalah lanjutkan dan
target dievaluasi tiap
Tribulan
- Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan agar
melaporkan ke
bidan desa untuk
di lakukan KN
- Lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan kader
dan dukun bayi di
wilayah kerja
- Lebih
meningkatkan KR
untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung
ke fasyankes
-
Perbaikan RR
Capaian - Belum - Kegiatan di
kurang waktunya lanjutkan dan
dari target KN lengkap dievaluasi tiap
- Tribulan
Bayi yang
pindah - Melakukan
tempat kerjasama
dengan jejaring
lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan agar
melaporkan ke
bidan desa untuk
di lakukan KN
- Lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan kader
dan dukun bayi di
wilayah kerja
- Lebih
meningkatkan KR
untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung
ke fasyankes
-
Perbaikan RR
Capaian - tidak - Kegiatan di
kurang ditemukan lanjutkan dan
dari target komplikasi dievaluasi tiap
pada Tribulan
neonatus
- Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan bila di
temukan neo
kompli agar di
lakukan
pelaporan ke
bidan desa
setempat
-
Lebih
meningkatkan KR
untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung
ke fasyankes
-
Perbaikan RR

Tribulan
- Lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan lintor,
kader dan dukun
bayi di wilayah
kerja untuk
mengajak ibu
bayi datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping bila
ada bayi yang
tidak mau datang
ke posyandu -
perbaikan RR
Capaian Belum - Kegiatan di
dari target dilakukan dievaluasi tiap
pelayanan Tribulan
kesehatan
balita - Lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan lintor,
kader dan dukun
bayi di wilayah
kerja untuk
mengajak ibu
bayi datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping bila
ada balita yang
tidak mau datang
ke posyandu -
perbaikan RR

sesuai Masalah lanjutkan dan
Tribulan
- Lebih
meningkatkan
kerjasama
dengan guru TK
untuk melakukan
pelayanan
kesehatan
APRAS tiap
bulan
-
perbaikan RR
peningkatan
perbaikan
tercapai taa
pencatatan dan
pelaporan
kurangnya peningkatan
tidak kesadaran perbaikan
tercapai keluarga dan pencatatan dan
masyarakat pelaporan
peningkatan
perbaikan
tercapai taa
pencatatan dan
pelaporan
perbaikan
tercapai taa pencatatan dan
pelaporan
perbaikan
pelaporan
perbaikan
pelaporan
perbaikan
pelaporan
Belum belum Dijadwalkan ulang
Tercapai waktunya kegiatan bulan
jadwal JULY
penyuluhan
di sekolah
Belum Kegiatan
Tercapai dilakukan dan
dievaluasi
sudah masalah lanjutkan dan di
sesuai evaluasi tiap
target Tribulan
-
Meningklatkan
kerjasama
dengan kader
untuk memotivasi
balita agar mau
datang ke
posyandu serta
mendapatkan IDL
-
Melakukan
sweping ke baayi
yang sudah
waktunya
mendapatkan IDL
tapi msh belum
mendapatkan
- Perbaikan
RR

sudah masalah lanjutkan tiap
sesuai bulan serta di
Tribulan
-
Melakukan
monev jaringan
berkaitan dengan
RR imunisasi
-
Melakukan
kerjasama
dengan jejaring
lain yang
melakukan
pelayanan
imunisasi agar
melakukan
pelaporan ke
bidan desa
setempat
Capaian Ada balita - Kegiatan di
kurang yg pindah lanjutkan dan di
dari target tempat, evaluasi tiap
belum Tribulan
waktunya
imunisasi -
lanjutan Meningklatkan
kerjasama
dengan kader
untuk memotivasi
balita agar mau
datang ke
posyandu serta
mendapatkan
imunisasi
lanjutan
- Melakukan
sweping ke balita
yang tidak
pernah datan ke
posyandu tetapi
sudah waktunya
mendapatkan
imun lanjutan tapi
msh belum
mendapatkan
- Perbaikan
RR
kegiatan - Melakukan
koordinasi
dengan lintor
dalam ha; ini
adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja
koordinasi
dengan lintor
dalam ha; ini
adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja

koordinasi
dengan lintor
dalam ha; ini
adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja
kurang Pelaksanaa koordinasi
dari target n kegiatan dengan
skrening TT bendahara BOK
masih jadi untuk di
satu dengan anggarkan
kegiatan kegiatan skrening
lain status TT
sehingga terpisah dengan
kurang kegiatan lain
maksimal
Tribulan
'-
Melakukan
koordinasi
dengan poli KIA
agar melakukan
skrenng status
TT bumil baru
dan dilaporkan
KeKoim
- Perbaikan RR
sesuai masalah lanjutkan tiap
target bulan untuk
memantau
kestabilan suhu
pada lemari es
penyimpanan
vaksin

sesuai masalah lanjutkan tiap
target bulan guna untuk
memantau
ketersediaan
vaksin

sesuai masalah dilanjutkan tiap
memantau bila
ada laporan dan
memantau bila
terjadi KIPI Non
Serius
capaian
sesuai dari Perbaiakan RR
target
capaian
sesuai dari Perbaiakan RR
target
Capaian
sudah
Kegiatan
sesuai
dilanjutkan
dengan
target
capaian Tidak ada

Koordinasi dengan
sesuai dari kasus
PJ imunisasi
target campak
capaian
Kegiatan
sesuai dari
target laporan yang dilanjutkan
dikirim belum
mendapatkan
balasan
Capaian
sudah
Kegiatan
sesuai
dilanjutkan
dengan
target
karena tidak
capaian terjadi
kurang dari penyakit Perbaiakan RR
target potensial
wabah
Capaian
sudah
karena tidak
sesuai Perbaiakan RR
terjadi KLB
dengan
target
kurang
adanya
Lebih
dukungan
meningkatkan
capaian lintas sektor
koordinasi dengan
kurang dari terkaiat dan
lintor terkait agar
terget kurang
ada dukungan
koordinasi
lintor terkait
dengan lintor
tekait
Belum Koordinasi
capaian melakukan dengan Program
kurang dari screening di UKS dan
terget usia sekolah sekolahan
Belum Koordinasi
terlaksanan dengan kapua
ya layanan dan Pemdes
capaian UBM di Untuk Membuka
kurang dari
Puskesmas layanan Upaya
terget
maupun di berhenti Merokok
jaringan
Keterbatasan
sarpras untuk Berkoordinasi
capaian screening dengan Pemdes
kurang dari (khususnya untuk pengadaan
terget stik gula stik gula darah dan
darah, kolesterol
kolesterol)
Keterbatasan
sarpras untuk Berkoordinasi
capaian screening dengan Pemdes
kurang dari (khususnya untuk pengadaan
terget stik gula stik gula darah dan
darah, kolesterol
kolesterol)
Kurangnya
tingkat
pengetahuan
masyarakat Mengadakan dan
capaian
pentingnya sosialisasi tentang
kurang dari
deteksi dini pemeriksaan IVA
terget
kanker leher dan SADARI
rahim dan
kanker
payudara
belum beum membuat jadwal
tercapai semua kegiatan
sekolah
dikunjungi
belum menjadwalkan
tercapai bulan
selanjutnya
Capaian belum Melaksanakan
Masih watunya skrening
Kurang pelaksanaa disekolahan pada
Dari n skrening bulan agust,sept
Target
belum Saat Melakukan

tercapai pandemi Pembinaan
membatasi Kelompok olga
kegiatan sesuai prokkes
olga di
masyarakat
Tercapai Keputusan Koordinasi

Menkes dengan TIM
tentang Matra
Keberangkat
an CJH
tercapai - Menyelenggaraka
n Yankes olga
secara rutin
setiap bulan
belum Melakukan
tercapai Pengukuran
Kebugaran sesuai
matriks
kurangnya Bekerja sama
tingkat dengan lintor
kesadaran pemdes untuk
capaian masyarakat melaksanakan
kurang dari tentang cek skrening pada
terget tekanan semua sasaran
darah rutin

masyarakat melaksanakan
capaian
terget Gula Darah semua sasaran
min 3 bln
sekalai
BELUM BANYAK EDUKASI KE
TERCAPA PASIEN PASIEN
I YANG TENTANG
INGIN PENTINGNYA
GIGINYA DI MELAKUKAN
CABUT PERAWATAN
DARIPADA TAMBAL AGAR
DITAMBAL GIGI TETAP
BISA
DIPERTAHANKA
N DIDALAM
RONGGA
MULUT
BELUM BELUM TIDAK ADA

TERCAPA SEMUA IBU
I HAMIL
DILAKUKA
N
PEMERIKS
AAN GIGI
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)

kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)



1)
(KN lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan

(45 - 59 tahun)

CPR)


Putri

kurang
2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)
pelarutnya

Wabah

tahun

tahun
aktif

SPM

dari
estimasi
estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi





perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)

yang dicabut
gigi


Fornas
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)


inap
2.5. MUTU
(APD)

Sesuai Standar

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
54.5
51.7
33.3
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 0.0 0.0 0.0
2 1.4 2.0 100.0 100.0
33.3
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 1.0 100.0 100.0
25.0
104 104.0 26.0 25.0 25.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 2.0 50.0 50.0
100.0
26 19.8 26.0 100.0 100.0
9 6.9 9.0 100.0 100.0
66.7
9 8.8 9.0 100.0 100.0
9 1.6 9.0 100.0 100.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
108 108.0 54.0 50.0 50.0
77 77.0 42.0 54.5 54.5
38.5
93.4
21 9.5 15.0 71.4 100.0
21 18.7 15.0 71.4 80.3
21 14.3 15.0 71.4 100.0
8.2
85 57.0 4.0 4.7 7.0
85 42.5 4.0 4.7 9.4
0.0
18 15.8 0.0 0.0 0.0
18 8.1 0.0 0.0 0.0
90.9
151 15.1 11.0 7.3 72.8
15 3.0 11.0 73.3 100.0
15 6.0 11.0 73.3 100.0

6367 5921.3 6367.0 100.0 100.0
9 7.4 9.0 100.0 100.0
9 0.9 1.0 11.1 100.0
65.9
57.8
299 299.0 173.0 57.9 57.9
285 285.0 143.0 50.2 50.2
285 262.2 132.0 46.3 50.3
60 48.0 32.0 53.3 66.7

285 270.8 173.0 60.7 63.9
51.5
271 271.0 144.0 53.1 53.1
271 271.0 130.0 48.0 48.0
40 32.0 15.0 37.5 46.9

283 260.4 151.0 53.4 58.0
61.9
1131 1131.0 562.0 49.7 49.7
276 231.8 172.0 62.3 74.2
94.9
17 17.0 17.0 100.0 100.0
6 6.0 6.0 100.0 100.0
4 4.0 4.0 100.0 100.0
2607 2607.0 3389.0 130.0 100.0
2629 2629.0 1956.0 74.4 74.4
55.1
3694 3694.0 2163.0 58.6 58.6
4934 4934.0 2545.0 51.6 51.6
74.3
3768 2637.6 2771.0 73.5 75.0
3768 376.8 146.0 3.9 38.7

2809 280.9 184.0 6.6 100.0
2809 98.3 6.0 0.2 100.0

2046 1636.8 1586.0 77.5 96.9
285 171.0 74.0 26.0 43.3
148 91.8 61.0 41.2 66.5
71.8
91.1
1319 1160.7 1296.0 98.3 100.0
298 244.4 179.0 60.1 73.3

1263 682.0 1378.0 109.1 100.0
59.5
55 46.8 25.0 45.5 53.5
35 28.0 21.0 60.0 75.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 6.0 50.0 50.0
64.9
1405 1053.8 1178.7 83.9 100.0
1152 967.7 692.3 60.1 71.5

1399 257.4 80.0 5.7 31.1
21 10.5 4.0 19.0 38.1
208 129.0 108.0 51.9 83.7
44.7
33.2
243 243.0 131.0 53.9 53.9
243 243.0 131.0 53.9 53.9
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 1.0 25.0 25.0
26.4
99 64.4 17.0 17.2 26.4
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
44.0
42 40.3 10.0 23.8 24.8
42 42.0 10.0 23.8 23.8
12 10.8 9.0 75.0 83.3
100.0
10 10.0 10.0 100.0 100.0
349 349.0 350.0 100.3 100.0
73.0
900 855.0 162.0 18.0 18.9
6 6.0 10.0 166.7 100.0
9 9.0 16.0 177.8 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
34.6
283 263.2 142.0 50.2 54.0
9 9.0 5.0 55.6 55.6
273 259.3 115.0 42.1 44.3
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 154.0 2.9 3.4
299 254.2 173.0 57.9 68.1
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 10.8 6.0 50.0 55.6
46.4
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 12.0 2.0 16.7 16.7
12 12.0 0.0 0.0 0.0
20.1
25 17.5 0.0 0.0 0.0
1366 121.6 0.0 0.0 0.0
9 3.6 1.0 11.1 27.8
14287 14287.0 6611.0 46.3 46.3

17980 14384.0 6668.0 37.1 46.4
3507 1402.8 0.0 0.0 0.0
52.1
80 80.0 55.0 68.8 68.8
1315 39.4 19.0 1.4 48.2

1574 31.5 80.0 5.1 100.0
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 81.0 102.5 100.0
67 16.8 8.0 11.9 47.8
61.5
1273 763.8 164.0 12.9 21.5
1273 509.2 125.0 9.8 24.5
39 19.5 78.0 200.0 100.0
39 11.7 54.0 138.5 100.0
65.0
71.1
33 16.5 15.0 45.5 90.9
26 7.8 4.0 15.4 51.3
60.7
8903 3561.2 2163.0 24.3 60.7
48.8
41 4.1 2.0 4.9 48.8
100.0
26 26.0 26.0 100.0 100.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 6.0 66.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 41.0 410.0 100.0
77.3
67 23.5 13.0 19.4 55.4
26 20.8 26.0 100.0 100.0
12 6.0 19.0 158.3 100.0
28 5.6 3.0 10.7 53.6
87.5
12 3.6 6.0 50.0 100.0
9 3.2 6.0 66.7 100.0
36 14.4 9.0 25.0 62.5
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0 0.0
45.7
63.4
1000 150.0 196.6 19.7 100.0
327 6.5 1.7 0.5 100.0
5 0.3 18.5 370.0 100.0

6851 6851.0 2695.0 39.3 39.3
413 413.0 114.0 27.6 27.6
10057 10057.0 2392.0 23.8 23.8

1 1.0 0.9 88.8 75.0
299 299.0 125.0 41.8 41.8
40.9
479 479.0 196.0 40.9 40.9
55.6
145 116.0 142.7 98.4 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.7 0.0 100.0
0 0.0 2734.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 2734.0 0.0 0.0
68.5
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 1139.0 66.0 66.0
27 27.0 6.0 22.2 22.2
299 299.0 286.0 95.7 95.7
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
64.3
60 51.0 30.0 50.0 58.8
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 12.0 6.0 50.0 50.0

13 13.0 10.0 76.9 76.9
285 285.0 143.0 50.2 50.2
225 172.4 526.8 234.1 100.0

mpiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
belum belum membuatka
tercapai terjadwal n jadwal
sesuai
bulan
kegiatan
sesuai
bulan
kegiatan
sesuai
bulan
kegiatan
kurangnya Bekerja
tingkat sama
kesadaran dengan
masyarakat lintor
tentang cek pemdes
capaian Gula Darah untuk
kurang dari min 3 bln melaksanak
terget sekalai an skrening
pada
semua
sasaran
belum setiap bulan
tercapai di monev 1
orang
PENGHITUNGAN PENILAI
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)


kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)


1)
(KN lengkap) - SPM


72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
(45 - 59 tahun)

CPR)


Putri

kurang

2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)



2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi


bulan)


pelarutnya

Wabah

tahun


tahun
aktif

SPM

dari
estimasi

estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan


dan mulut

populasi






perkantoran

2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)

Menulis (SPM ke 9)

yang dicabut
gigi


Fornas
ISPA non pneumonia

dengan standar

internal (PMI)


inap
2.5. MUTU
(APD)
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM
ENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
34.8
15.3
26.7
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 10.0 40.0 80.0
2 1.4 0.0 0.0 0.0
0.0
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 0.0 0.0 0.0
16.5
104 104.0 19.0 18.3 18.3
32 32.0 10.0 31.3 31.3
4 4.0 0.0 0.0 0.0
0.0
26 19.8 0.0 0.0 0.0
9 6.9 0.0 0.0 0.0
33.3
9 8.8 0.0 0.0 0.0
9 1.6 0.0 0.0 0.0
9 9.0 9.0 100.0 100.0
108 108.0 27.0 25.0 25.0
77 77.0 9.0 11.7 11.7
53.0
82.7
21 9.5 12.0 57.1 100.0
21 18.7 12.0 57.1 64.2
21 14.3 12.0 57.1 84.0
20.5
85 57.0 10.0 11.8 17.6
85 42.5 10.0 11.8 23.5
81.6
18 15.8 10.0 55.6 63.1
18 8.1 10.0 55.6 100.0
79.9
151 15.1 6.0 4.0 39.7
15 3.0 6.0 40.0 100.0
15 6.0 6.0 40.0 100.0
aan Masyarakat 0.0

6367 5921.3 0.0 0.0 0.0
9 7.4 0.0 0.0 0.0
9 0.9 0.0 0.0 0.0

24.0
27.5
299 299.0 81.0 27.1 27.1
285 285.0 79.0 27.7 27.7
285 262.2 67.0 23.5 25.6
60 48.0 13.0 21.7 27.1

285 270.8 81.0 28.4 29.9
24.7
271 271.0 79.0 29.2 29.2
271 271.0 68.0 25.1 25.1
40 32.0 5.0 12.5 15.6
283 260.4 75.0 26.5 28.8
25.4
1131 1131.0 276.0 24.4 24.4
276 231.8 61.0 22.1 26.3
2.7
17 17.0 0.0 0.0 0.0
6 6.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
2607 2607.0 0.0 0.0 0.0
2629 2629.0 357.0 13.6 13.6

21.2
3694 3694.0 755.0 20.4 20.4
4934 4934.0 1084.0 22.0 22.0
42.6
3768 2637.6 7.0 0.2 0.0
3768 376.8 89.0 2.4 23.6
2809 280.9 82.0 2.9 100.0
2809 98.3 0.0 0.0 100.0
2046 1636.8 -35.0 -1.7 -2.1
285 171.0 68.0 23.9 39.8
148 91.8 34.0 23.0 37.1
58.6
75.7
1319 1160.7 1201.0 91.1 100.0
298 244.4 66.0 22.1 27.0
1263 682.0 1478.0 117.0 100.0
30.2
55 46.8 14.0 25.5 29.9
35 28.0 10.0 28.6 35.7
0 0.0 0.0 0.0 0.0

12 12.0 3.0 25.0 25.0
69.9
1405 1053.8 1252.7 89.2 100.0
1152 967.7 824.3 71.6 85.2
1399 257.4 49.0 3.5 19.0

21 10.5 9.0 42.9 85.7
208 129.0 77.0 37.0 59.7
23.2
14.0
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
6.2
99 64.4 4.0 4.0 6.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
18.8
42 40.3 4.0 9.5 9.9
42 42.0 4.0 9.5 9.5
12 10.8 4.0 33.3 37.0
25.1
10 10.0 0.0 0.0 0.0
349 349.0 175.0 50.1 50.1
11.3
900 855.0 290.0 32.2 33.9
6 6.0 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
18.1
283 263.2 61.0 21.6 23.2
9 9.0 4.0 44.4 44.4

273 259.3 56.0 20.5 21.6
329 312.6 0.0 0.0 0.0
329 312.6 0.0 0.0 0.0

682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 27.0 0.5 0.6
299 254.2 81.0 27.1 31.9
12 12.0 3.0 25.0 25.0

12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
30.4
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 2.0 16.7 18.5
12 12.0 9.0 75.0 75.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
44.7
25 17.5 17.0 68.0 97.1
1366 121.6 26.0 1.9 21.4
9 3.6 8.0 88.9 100.0
14287 14287.0 1947.0 13.6 13.6
17980 14384.0 3067.0 17.1 21.3

3507 1402.8 209.0 6.0 14.9
30.5
80 80.0 20.0 25.0 25.0
1315 39.4 3.0 0.2 7.6
1574 31.5 18.0 1.1 57.2
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 55.0 69.6 100.0
67 16.8 4.0 6.0 23.9
55.6
1273 763.8 77.0 6.0 10.1
1273 509.2 62.0 4.9 12.2
39 19.5 39.0 100.0 100.0
39 11.7 27.0 69.2 100.0
32.9
19.2
33 16.5 0.0 0.0 0.0
26 7.8 3.0 11.5 38.5
63.0
8903 3561.2 2245.0 25.2 63.0
0.0
41 4.1 0.0 0.0 0.0
0.0
26 26.0 0.0 0.0 0.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 6.0 66.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 36.0 360.0 100.0
46.7
67 23.5 12.0 17.9 51.2
26 20.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 8.0 66.7 100.0
28 5.6 2.0 7.1 35.7
59.5
12 3.6 3.0 25.0 83.3
9 3.2 3.0 33.3 95.2
36 14.4 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
37.0
53.4
1000 150.0 179.5 18.0 100.0
327 6.5 0.0 0.0 100.0
5 0.3 11.0 220.0 100.0

6851 6851.0 1051.0 15.3 15.3
413 413.0 73.0 17.7 17.7
10057 10057.0 2347.0 23.3 23.3

1 1.0 0.6 60.0 50.0
299 299.0 62.0 20.7 20.7
25.5
479 479.0 122.0 25.5 25.5
55.6
145 116.0 141.7 97.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.6 0.0 100.0
0 0.0 1084.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 1624.0 0.0 0.0
50.8
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 587.0 34.0 34.0
27 27.0 3.0 11.1 11.1
299 299.0 204.0 68.2 68.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
37.1
60 51.0 15.0 25.0 29.4
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0

13 13.0 2.0 15.4 15.4
285 285.0 79.0 27.7 27.7

225 172.4 254.0 112.9 100.0
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana Tindak
Analisa Permasalah
Lanjut
an
12 13 14
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Belum
tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Sudah
Tercapai
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring yang ada di
wilayah kerja bila
ada bumil baru agar
di lakukan
pelaporan ke bidan
desa di wilayah
tersebut
- lebih
meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun di
wilayah kerja
setempat
-
Melakukak KR bila
diketahui ada bumil
yang tidak mau
periksa ke
fasyankes -
Perbaikan RR
sesuai masalah dilanjutkan serta di
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring lain yang
menerima
pelayanan
persalinan agar
melakukan
pelaporan bila ada
persalinan ke bidan
desa di wialyah
tersebut
-
Meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun
bayi di wilayah kerja
setempat
-
Perbaikan RR

kurang waktunya dilanjutkan dan
dari target nifas dievaluasi tiap
paripurna Tribulan
- Bulin -
yang pindah Melakukan
tempat kerjasama dengan
jejaring lain yang
melakukan
pelayanan
kunjungan nifas
untuk melakukan
pelaporan hasil
kunjungan ke bidan
desa di wilayah
tersebut
- Lebih
meningkatkan KR
untuk bufas yang
tidak mau
berkunjung ke
fasyankes untuk
pemeriksaan nifas
- Perbaikan RR

Tribulan
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring yang ada di
wilayah kerja bila
ada bumil baru agar
di arahkan untuk
pemeriksaan lab
legkap ke
puskesmas terdekat
serta melakukan
pelaporan ke bidan
desa di wilayah
tersebut
- lebih
meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun di
wilayah kerja
setempat
-
Melakukak KR bila
diketahui ada bumil
yang tidak mau
periksa ke
fasyankes -
Perbaikan RR
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan agar
melaporkan ke
bidan desa untuk di
lakukan KN
- Lebih
meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun
- Lebih
meningkatkan KR
untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung ke
fasyankes
- Perbaikan RR
Capaian - Belum - Kegiatan di
dari target KN lengkap dievaluasi tiap
- Tribulan
Bayi yang -
pindah Melakukan
tempat kerjasama dengan
jejaring lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan agar
melaporkan ke
bidan desa untuk di
lakukan KN
- Lebih
meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun
- Lebih
meningkatkan KR
untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung ke
fasyankes
- Perbaikan RR
Capaian - tidak - Kegiatan di
kurang ditemukan lanjutkan dan
dari target komplikasi dievaluasi tiap
pada Tribulan
neonatus -
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring lain yang
melakukan
pelayanan
persalinan bila di
temukan neo kompli
agar di lakukan
pelaporan ke bidan
desa setempat
-
Lebih meningkatkan
KR untuk neonatus
yang ibunya tidak
mau berkunjung ke
fasyankes
- Perbaikan RR

Tribulan
-
Lebih meningkatkan
kerjasama dengan
lintor, kader dan
dukun bayi di
wilayah kerja untuk
mengajak ibu bayi
datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping bila ada
bayi yang tidak mau
datang ke
posyandu -
perbaikan RR
Capaian Belum - Kegiatan di
dari target dilakukan dievaluasi tiap
pelayanan Tribulan
kesehatan -
balita Lebih meningkatkan
kerjasama dengan
lintor, kader dan
dukun bayi di
wilayah kerja untuk
mengajak ibu bayi
datang ke
posyandu
-
Melakukan
sweeping bila ada
balita yang tidak
mau datang ke
posyandu -
perbaikan RR

sesuai Masalah lanjutkan dan
Tribulan
-
Lebih meningkatkan
kerjasama dengan
guru TK untuk
melakukan
pelayanan
kesehatan APRAS
tiap bulan
-
perbaikan RR
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
peningkatan
tercapai taa perbaikan pencatatan
dan pelaporan
kurangnya peningkatan
kesadaran
tidak tercapai
keluarga dan
perbaikan pencatatan
masyarakat dan pelaporan
peningkatan
tercapai taa perbaikan pencatatan
dan pelaporan
tercapai taa
dan pelaporan
tercapai taa
dan pelaporan
tercapai taa
dan pelaporan
tercapai taa
dan pelaporan
TERCAPA
I
TERCAPA
I
TERCAPA
I
BELUM KEGIATAN MASIH

TERCAPA BERJALAN
I
TERCAPA
I
BELUM KEGIATAN MASIH
TERCAPA BERJALAN
I
TERCAPA
I
BELUM kurangnya kunjungan rumah
TERCAPA kesadaran
I ibu balita
untuk
melakukan
hal yang
sudah di
sampaikan
oleh
petugas
tercapai
tercapai
sudah Kegiatan Kegiatan ini dapat
tercapai dilakukan dilakukan ditahun
sesuai berikutnya dengan
dengan jadwal dan sasaran
jadwal yang yang berbeda
telah
disusun
sebelumnya
yaitu saat
adanya
MOS di
sekolah
yang dituju
sudah kegiatan dilakukan

tercapai dan dievaluasi
sudah masalah lanjutkan dan di
sesuai evaluasi tiap
target Tribulan
- Meningklatkan
kerjasama dengan
kader untuk
memotivasi balita
agar mau datang ke
posyandu serta
mendapatkan IDL
- Melakukan
sweping ke baayi
yang sudah
waktunya
mendapatkan IDL
tapi msh belum
mendapatkan
- Perbaikan RR

sudah masalah lanjutkan tiap bulan
sesuai serta di evaluasi
target tiap Tribulan
-
Melakukan monev
jaringan berkaitan
dengan RR
imunisasi
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring lain yang
melakukan
pelayanan
imunisasi agar
melakukan
pelaporan ke bidan
desa setempat
Capaian Ada balita - Kegiatan di
kurang yg pindah lanjutkan dan di
dari target tempat, evaluasi tiap
belum Tribulan
waktunya
imunisasi - Meningklatkan
lanjutan kerjasama dengan
kader untuk
memotivasi balita
agar mau datang ke
posyandu serta
mendapatkan
imunisasi lanjutan
-
Melakukan sweping
ke balita yang tidak
pernah datan ke
posyandu tetapi
sudah waktunya
mendapatkan imun
lanjutan tapi msh
belum
mendapatkan
- Perbaikan RR
Capaian Belum - Menunggu jadwal

kurang jadwalnya di dari dinkes
dari target laksanakan - Melakukan
kegiatan koordinasi dengan
lintor dalam ha; ini
adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja

adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja
adalah guru UKS
dan Kepsek di
wilayah kerja
kurang Pelaksanaa koordinasi dengan
dari target n kegiatan bendahara BOK
skrening TT untuk di anggarkan
masih jadi kegiatan skrening
satu dengan status TT terpisah
kegiatan dengan kegiatan
lain lain
sehingga
kurang
maksimal

Tribulan
'- Melakukan
koordinasi dengan
poli KIA agar
melakukan skrenng
status TT bumil
baru dan dilaporkan
KeKoim
-
Perbaikan RR
sesuai masalah lanjutkan tiap bulan
target untuk memantau
kestabilan suhu
pada lemari es
penyimpanan
vaksin
sesuai masalah lanjutkan tiap bulan
target guna untuk
memantau
ketersediaan vaksin

sesuai masalah dilanjutkan tiap
memantau bila ada
laporan dan
memantau bila
terjadi KIPI Non
Serius
kurang
adanya
dukungan Lebih meningkatkan
capaian lintas sektor koordinasi dengan
kurang dari terkaiat dan lintor terkait agar ada
terget kurang dukungan lintor
koordinasi terkait
dengan lintor
tekait
Belum Koordinasi dengan
melakukan Program UKS dan
capaian screening di sekolahan
kurang dari usia sekolah
terget
Belum Koordinasi dengan

terlaksanan kapua dan Pemdes
ya layanan Untuk Membuka
UBM di layanan Upaya
capaian
Puskesmas berhenti Merokok
kurang dari
terget maupun di
jaringan
Keterbatasan
sarpras untuk
Berkoordinasi dengan
capaian screening
Pemdes untuk
pengadaan stik gula
terget stik gula
darah dan kolesterol
darah,
kolesterol)
Keterbatasan
sarpras untuk
Berkoordinasi dengan
capaian screening
Pemdes untuk
pengadaan stik gula
terget stik gula
darah dan kolesterol
darah,
kolesterol)
Kurangnya
tingkat
pengetahuan
masyarakat Mengadakan dan
capaian
pentingnya sosialisasi tentang
kurang dari
deteksi dini pemeriksaan IVA dan
terget
kanker leher SADARI
rahim dan
kanker
payudara
belum ada menjadwal di bulan
tercapai sebagian selanjutnya
sekolah
yang belum
dikunjungi
belum ada menjadwal di bulan

tercapai sebagian selanjutnya
posyandu
yang belum
dikunjungi
capaian kurangnya melakukan skrening

masih pengetahua ke masyarakat dan
kurang n masyrakat sekolahan yg ada di
dari target tentang wilayah kerja
pentingnya puskesmas kapas
melakukan
pemeriksaa
n indera
tercapai Saat Melakukan
pandemi Pembinaan
membatasi Kelompok olga
kegiatan sesuai prokkes
olga di
masyarakat
Tercapai Keputusan Koordinasi dengan

Menkes TIM Matra
tentang
Keberangkat
an CJH
tercapai - Menyelenggarakan
Yankes olga secara
rutin setiap bulan
tercapai Melakukan
Pengukuran
Kebugaran sesuai
matriks
capaian masyarakat melaksanakan
terget tekanan semua sasaran
darah rutin

masyarakat melaksanakan
capaian tentang cek skrening pada
kurang dari Gula Darah semua sasaran
terget min 3 bln
sekalai
belum tidak semua melakukan

tercapai ibu hamil koordinasi dengan
yang poli terkait
berkunjung
ke PKM
dilakukan
pemeriksan
gigi
belum tidak semua tidak ada
tercapai pasien yang
datang ke
UGD
memerlukan
inform
consent,
karena ada
beberapa
pasien yang
hanya
periksa saja
ketika jam
pelayanan
puskesmas
sudah tutup
belum karena menganggarkan

tercapai pemeriksaa reagen untuk
n yg pemeriksaan yang
tersedia belum lengkap
belum tersebut
lengkap
belum kegiatan melanjutkan
tercapai belum kegiatan
selesai
dilaksanaka
n
belum kegiatan melanjutkan
tercapai belum kegiatan
selesai
dilaksanaka
n
tercapai tidak ada

sesuai masalah dilanjutkan serta di
Tribulan
-
Melakukan
kerjasama dengan
jejaring lain yang
menerima
pelayanan
persalinan agar
melakukan
pelaporan bila ada
persalinan ke bidan
desa di wialyah
tersebut
-
Meningkatkan
kerjasama dengan
kader dan dukun
setempat
-
Perbaikan RR
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)

kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)



1)
(KN lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan

(45 - 59 tahun)

CPR)


Putri

kurang
2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)
pelarutnya

Wabah

tahun

tahun
aktif

SPM

dari
estimasi
estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi


Fornas
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap
2.5. MUTU
(APD)
Sesuai Standar

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
1.0
0.0
0.0
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 0.0 0.0 0.0
2 1.4 0.0 0.0 0.0
0.0
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 0.0 0.0 0.0
0.0
104 104.0 0.0 0.0 0.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
0.0
26 19.8 0.0 0.0 0.0
9 6.9 0.0 0.0 0.0
0.0
9 8.8 0.0 0.0 0.0
9 1.6 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
108 108.0 0.0 0.0 0.0
77 77.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
21 9.5 0.0 0.0 0.0
21 18.7 0.0 0.0 0.0
21 14.3 0.0 0.0 0.0
0.0
85 57.0 0.0 0.0 0.0
85 42.5 0.0 0.0 0.0
0.0
18 15.8 0.0 0.0 0.0
18 8.1 0.0 0.0 0.0
0.0
151 15.1 0.0 0.0 0.0
15 3.0 0.0 0.0 0.0
15 6.0 0.0 0.0 0.0
aan Masyarakat 0.0

6367 5921.3 0.0 0.0 0.0
9 7.4 0.0 0.0 0.0
9 0.9 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
299 299.0 0.0 0.0 0.0
285 285.0 0.0 0.0 0.0
285 262.2 0.0 0.0 0.0
60 48.0 0.0 0.0 0.0

285 270.8 0.0 0.0 0.0
0.0
271 271.0 0.0 0.0 0.0
271 271.0 0.0 0.0 0.0
40 32.0 0.0 0.0 0.0

283 260.4 0.0 0.0 0.0
0.0
1131 1131.0 0.0 0.0 0.0
276 231.8 0.0 0.0 0.0
0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
6 6.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
2607 2607.0 0.0 0.0 0.0
2629 2629.0 0.0 0.0 0.0
0.0
3694 3694.0 0.0 0.0 0.0
4934 4934.0 0.0 0.0 0.0
28.6
3768 2637.6 0.0 0.0 0.0
3768 376.8 0.0 0.0 0.0

2809 280.9 0.0 0.0 100.0
2809 98.3 0.0 0.0 100.0

2046 1636.8 0.0 0.0 0.0
285 171.0 0.0 0.0 0.0
148 91.8 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
1319 1160.7 0.0 0.0 0.0
298 244.4 0.0 0.0 0.0

1263 682.0 0.0 0.0 0.0
0.0
55 46.8 0.0 0.0 0.0
35 28.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
0.0
1405 1053.8 0.0 0.0 0.0
1152 967.7 0.0 0.0 0.0

1399 257.4 0.0 0.0 0.0
21 10.5 0.0 0.0 0.0
208 129.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
0.0
99 64.4 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
0.0
42 40.3 0.0 0.0 0.0
42 42.0 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
0.0
10 10.0 0.0 0.0 0.0
349 349.0 0.0 0.0 0.0
0.0
900 855.0 0.0 0.0 0.0
6 6.0 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
283 263.2 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
273 259.3 0.0 0.0 0.0
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 0.0 0.0 0.0
299 254.2 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 9.6 0.0 0.0 0.0
12 10.8 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
0.0
25 17.5 0.0 0.0 0.0
1366 121.6 0.0 0.0 0.0
9 3.6 0.0 0.0 0.0
14287 14287.0 0.0 0.0 0.0

17980 14384.0 0.0 0.0 0.0
3507 1402.8 0.0 0.0 0.0
0.0
80 80.0 0.0 0.0 0.0
1315 39.4 0.0 0.0 0.0

1574 31.5 0.0 0.0 0.0
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 0.0 0.0 0.0
67 16.8 0.0 0.0 0.0
0.0
1273 763.8 0.0 0.0 0.0
1273 509.2 0.0 0.0 0.0
39 19.5 0.0 0.0 0.0
39 11.7 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
33 16.5 0.0 0.0 0.0
26 7.8 0.0 0.0 0.0
0.0
8903 3561.2 0.0 0.0 0.0
0.0
41 4.1 0.0 0.0 0.0
0.0
26 26.0 0.0 0.0 0.0
0.0
10 1.5 0.0 0.0 0.0
9 1.8 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 0.0 0.0 0.0
0.0
67 23.5 0.0 0.0 0.0
26 20.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 0.0 0.0 0.0
28 5.6 0.0 0.0 0.0
0.0
12 3.6 0.0 0.0 0.0
9 3.2 0.0 0.0 0.0
36 14.4 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
11.4
12.5
1000 150.0 0.0 0.0 0.0
327 6.5 0.0 0.0 100.0
5 0.3 0.0 0.0 0.0

6851 6851.0 0.0 0.0 0.0
413 413.0 0.0 0.0 0.0
10057 10057.0 0.0 0.0 0.0

1 1.0 0.0 0.0 0.0
299 299.0 0.0 0.0 0.0
0.0
479 479.0 0.0 0.0 0.0
44.4
145 116.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 0.0 0.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
50 30.0 0.0 0.0 0.0
1726 1726.0 0.0 0.0 0.0
27 27.0 0.0 0.0 0.0
299 299.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
60 51.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0

13 13.0 0.0 0.0 0.0
285 285.0 0.0 0.0 0.0
225 172.4 0.0 0.0 0.0

piran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)

kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)



1)
(KN lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan

(45 - 59 tahun)

CPR)


Putri

kurang
2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)
pelarutnya

Wabah

tahun

tahun
aktif

SPM

dari
estimasi
estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi


Fornas
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap
2.5. MUTU
(APD)
Sesuai Standar

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
34.8
15.3
26.7
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 10.0 40.0 80.0
2 1.4 0.0 0.0 0.0
0.0
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 0.0 0.0 0.0
16.5
104 104.0 19.0 18.3 18.3
32 32.0 10.0 31.3 31.3
4 4.0 0.0 0.0 0.0
0.0
26 19.8 0.0 0.0 0.0
9 6.9 0.0 0.0 0.0
33.3
9 8.8 0.0 0.0 0.0
9 1.6 0.0 0.0 0.0
9 9.0 9.0 100.0 100.0
108 108.0 27.0 25.0 25.0
77 77.0 9.0 11.7 11.7
53.0
82.7
21 9.5 12.0 57.1 100.0
21 18.7 12.0 57.1 64.2
21 14.3 12.0 57.1 84.0
20.5
85 57.0 10.0 11.8 17.6
85 42.5 10.0 11.8 23.5
81.6
18 15.8 10.0 55.6 63.1
18 8.1 10.0 55.6 100.0
79.9
151 15.1 6.0 4.0 39.7
15 3.0 6.0 40.0 100.0
15 6.0 6.0 40.0 100.0
aan Masyarakat 0.0

6367 5921.3 0.0 0.0 0.0
9 7.4 0.0 0.0 0.0
9 0.9 0.0 0.0 0.0
24.0
27.5
299 299.0 81.0 27.1 27.1
285 285.0 79.0 27.7 27.7
285 262.2 67.0 23.5 25.6
60 48.0 13.0 21.7 27.1

285 270.8 81.0 28.4 29.9
24.7
271 271.0 79.0 29.2 29.2
271 271.0 68.0 25.1 25.1
40 32.0 5.0 12.5 15.6

283 260.4 75.0 26.5 28.8
25.4
1131 1131.0 276.0 24.4 24.4
276 231.8 61.0 22.1 26.3
2.7
17 17.0 0.0 0.0 0.0
6 6.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
2607 2607.0 0.0 0.0 0.0
2629 2629.0 357.0 13.6 13.6
21.2
3694 3694.0 755.0 20.4 20.4
4934 4934.0 1084.0 22.0 22.0
42.6
3768 2637.6 7.0 0.2 0.0
3768 376.8 89.0 2.4 23.6

2809 280.9 82.0 2.9 100.0
2809 98.3 0.0 0.0 100.0

2046 1636.8 -35.0 -1.7 -2.1
285 171.0 68.0 23.9 39.8
148 91.8 34.0 23.0 37.1
58.6
75.7
1319 1160.7 1201.0 91.1 100.0
298 244.4 66.0 22.1 27.0

1263 682.0 1478.0 117.0 100.0
30.2
55 46.8 14.0 25.5 29.9
35 28.0 10.0 28.6 35.7
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
69.9
1405 1053.8 1252.7 89.2 100.0
1152 967.7 824.3 71.6 85.2

1399 257.4 49.0 3.5 19.0
21 10.5 9.0 42.9 85.7
208 129.0 77.0 37.0 59.7
23.2
14.0
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 68.0 28.0 28.0
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 0.0 0.0 0.0
6.2
99 64.4 4.0 4.0 6.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
18.8
42 40.3 4.0 9.5 9.9
42 42.0 4.0 9.5 9.5
12 10.8 4.0 33.3 37.0
25.1
10 10.0 0.0 0.0 0.0
349 349.0 175.0 50.1 50.1
11.3
900 855.0 290.0 32.2 33.9
6 6.0 0.0 0.0 0.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
18.1
283 263.2 61.0 21.6 23.2
9 9.0 4.0 44.4 44.4
273 259.3 56.0 20.5 21.6
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 27.0 0.5 0.6
299 254.2 81.0 27.1 31.9
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
30.4
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.2
12 10.8 2.0 16.7 18.5
12 12.0 9.0 75.0 75.0
12 12.0 0.0 0.0 0.0
44.7
25 17.5 17.0 68.0 97.1
1366 121.6 26.0 1.9 21.4
9 3.6 8.0 88.9 100.0
14287 14287.0 1947.0 13.6 13.6

17980 14384.0 3067.0 17.1 21.3
3507 1402.8 209.0 6.0 14.9
30.5
80 80.0 20.0 25.0 25.0
1315 39.4 3.0 0.2 7.6

1574 31.5 18.0 1.1 57.2
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 55.0 69.6 100.0
67 16.8 4.0 6.0 23.9
55.6
1273 763.8 77.0 6.0 10.1
1273 509.2 62.0 4.9 12.2
39 19.5 39.0 100.0 100.0
39 11.7 27.0 69.2 100.0
32.9
19.2
33 16.5 0.0 0.0 0.0
26 7.8 3.0 11.5 38.5
63.0
8903 3561.2 2245.0 25.2 63.0
0.0
41 4.1 0.0 0.0 0.0
0.0
26 26.0 0.0 0.0 0.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 6.0 66.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 36.0 360.0 100.0
46.7
67 23.5 12.0 17.9 51.2
26 20.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 8.0 66.7 100.0
28 5.6 2.0 7.1 35.7
59.5
12 3.6 3.0 25.0 83.3
9 3.2 3.0 33.3 95.2
36 14.4 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
37.0
53.4
1000 150.0 179.5 18.0 100.0
327 6.5 0.0 0.0 100.0
5 0.3 11.0 220.0 100.0

6851 6851.0 1051.0 15.3 15.3
413 413.0 73.0 17.7 17.7
10057 10057.0 2347.0 23.3 23.3

1 1.0 0.6 60.0 50.0
299 299.0 62.0 20.7 20.7
25.5
479 479.0 122.0 25.5 25.5
55.6
145 116.0 141.7 97.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.6 0.0 100.0
0 0.0 1084.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 1624.0 0.0 0.0
50.8
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 587.0 34.0 34.0
27 27.0 3.0 11.1 11.1
299 299.0 204.0 68.2 68.2
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
37.1
60 51.0 15.0 25.0 29.4
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0

13 13.0 2.0 15.4 15.4
285 285.0 79.0 27.7 27.7
225 172.4 254.0 112.9 100.0

piran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel

Mandiri)

a
Perkembangan UKBM


(TPM)

kesehatan


jamban sehat
Sembarangan (SBS)



1)
(KN lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan

(45 - 59 tahun)

CPR)

Putri

kurang
2018 warna kuning ) ( 100 % )


ASI Ekslusif
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


2.1.5.7. Malaria
pemeriksaan SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)
pelarutnya

Wabah

tahun

tahun
aktif

SPM

dari
estimasi
estimasi

estimasi

dari kasus
yang ada
dari kasus pasien
yang ada
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada

keperawatan
keperawatan
asuhan keperawatan

dan mulut

populasi




perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
obat
Obat

mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi


Fornas
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap
2.5. MUTU
(APD)
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUS

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
71.9
67.0
60.0
6167 1233.4 0.0 0.0 0.0
25 12.5 10.0 40.0 80.0
2 1.4 2.0 100.0 100.0
33.3
1233 776.8 0.0 0.0 0.0
13 9.5 0.0 0.0 0.0
1 0.5 1.0 100.0 100.0
41.5
104 104.0 45.0 43.3 43.3
32 32.0 10.0 31.3 31.3
4 4.0 2.0 50.0 50.0
100.0
26 19.8 26.0 100.0 100.0
9 6.9 9.0 100.0 100.0
100.0
9 8.8 9.0 100.0 100.0
9 1.6 9.0 100.0 100.0
9 9.0 9.0 100.0 100.0
108 108.0 81.0 75.0 75.0
77 77.0 51.0 66.2 66.2
62.1
100.0
21 9.5 27.0 128.6 100.0
21 18.7 27.0 128.6 100.0
21 14.3 27.0 128.6 100.0
28.8
85 57.0 14.0 16.5 24.6
85 42.5 14.0 16.5 32.9
81.6
18 15.8 10.0 55.6 63.1
18 8.1 10.0 55.6 100.0
100.0
151 15.1 17.0 11.3 100.0
15 3.0 17.0 113.3 100.0
15 6.0 17.0 113.3 100.0

6367 5921.3 6367.0 100.0 100.0
9 7.4 9.0 100.0 100.0
9 0.9 1.0 11.1 100.0
85.0
85.3
299 299.0 254.0 84.9 84.9
285 285.0 222.0 77.9 77.9
285 262.2 199.0 69.8 75.9
60 48.0 45.0 75.0 93.8

285 270.8 254.0 89.1 93.8
76.2
271 271.0 223.0 82.3 82.3
271 271.0 198.0 73.1 73.1
40 32.0 20.0 50.0 62.5

283 260.4 226.0 79.9 86.8
87.0
1131 1131.0 838.0 74.1 74.1
276 231.8 233.0 84.4 100.0
97.6
17 17.0 17.0 100.0 100.0
6 6.0 6.0 100.0 100.0
4 4.0 4.0 100.0 100.0
2607 2607.0 3389.0 130.0 100.0
2629 2629.0 2313.0 88.0 88.0
76.3
3694 3694.0 2918.0 79.0 79.0
4934 4934.0 3629.0 73.6 73.6
87.9
3768 2637.6 2778.0 73.7 75.0
3768 376.8 235.0 6.2 62.4

2809 280.9 266.0 9.5 100.0
2809 98.3 6.0 0.2 100.0
2046 1636.8 1551.0 75.8 94.8
285 171.0 142.0 49.8 83.0
148 91.8 95.0 64.2 100.0
88.4
100.0
1319 1160.7 1201.0 91.1 100.0
298 244.4 245.0 82.2 100.0

1263 682.0 714.0 56.5 100.0
86.1
55 46.8 39.0 70.9 83.4
35 28.0 31.0 88.6 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
12 12.0 9.0 75.0 75.0
79.0
1405 1053.8 1203.3 85.6 100.0
1152 967.7 736.3 63.9 76.1

1399 257.4 49.0 3.5 19.0
21 10.5 13.0 61.9 100.0
208 129.0 185.0 88.9 100.0
56.8
47.2
243 243.0 199.0 81.9 81.9
243 243.0 199.0 81.9 81.9
243 243.0 0.0 0.0 0.0
4 4.0 1.0 25.0 25.0
32.6
99 64.4 21.0 21.2 32.6
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
56.0
42 40.3 14.0 33.3 34.7
42 42.0 14.0 33.3 33.3
12 10.8 13.0 108.3 100.0
100.0
10 10.0 10.0 100.0 100.0
349 349.0 525.0 150.4 100.0
84.3
900 855.0 452.0 50.2 52.9
6 6.0 10.0 166.7 100.0
9 9.0 16.0 177.8 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
47.7
283 263.2 203.0 71.7 77.1
9 9.0 4.0 44.4 44.4
273 259.3 171.0 62.6 65.9
329 312.6 0.0 0.0 0.0

329 312.6 0.0 0.0 0.0
682 647.9 0.0 0.0 0.0
5318 4520.3 181.0 3.4 4.0
299 254.2 254.0 84.9 99.9
12 12.0 9.0 75.0 75.0
12 12.0 9.0 75.0 75.0
12 10.8 9.0 75.0 83.3
69.8
12 9.6 10.0 83.3 100.0
12 10.8 11.0 91.7 100.0
12 9.6 9.0 75.0 93.7
12 10.8 9.0 75.0 83.3
12 9.6 9.0 75.0 93.7
12 10.8 8.0 66.7 74.1
12 12.0 1.6 13.1 13.1
12 12.0 0.0 0.0 0.0
60.2
25 17.5 17.0 68.0 97.1
1366 121.6 26.0 1.9 21.4
9 3.6 9.0 100.0 100.0
14287 14287.0 8558.0 59.9 59.9

17980 14384.0 9735.0 54.1 67.7
3507 1402.8 209.0 6.0 14.9
60.2
80 80.0 75.0 93.8 93.8
1315 39.4 22.0 1.7 55.8

1574 31.5 98.0 6.2 100.0
8 0.8 0.0 0.0 0.0
4 0.6 0.0 0.0 0.0
79 31.6 136.0 172.2 100.0
67 16.8 12.0 17.9 71.6
67.1
1273 763.8 241.0 18.9 31.6
1273 509.2 187.0 14.7 36.7
39 19.5 117.0 300.0 100.0
39 11.7 81.0 207.7 100.0
74.9
90.3
33 16.5 15.0 45.5 90.9
26 7.8 7.0 26.9 89.7
100.0
8903 3561.2 4408.0 49.5 100.0
48.8
41 4.1 2.0 4.9 48.8
100.0
26 26.0 26.0 100.0 100.0
75.0
10 1.5 2.0 20.0 100.0
9 1.8 6.0 66.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
10 5.0 77.0 770.0 100.0
97.3
67 23.5 25.0 37.3 100.0
26 20.8 26.0 100.0 100.0
12 6.0 27.0 225.0 100.0
28 5.6 5.0 17.9 89.3
87.5
12 3.6 9.0 75.0 100.0
9 3.2 9.0 100.0 100.0
36 14.4 9.0 25.0 62.5
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53.9
66.8
1000 150.0 1538.9 153.9 100.0
327 6.5 10.0 3.1 25.0
5 0.3 29.5 590.0 100.0

6851 6851.0 3746.0 54.7 54.7
413 413.0 187.0 45.3 45.3
10057 10057.0 4739.0 47.1 47.1

1 1.0 7.1 713.0 100.0
299 299.0 187.0 62.5 62.5
66.4
479 479.0 318.0 66.4 66.4
55.6
145 116.0 142.3 98.2 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 5.0 0.0 0.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

0 0.0 2.7 0.0 100.0
0 0.0 424.2 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 484.2 0.0 0.0
80.8
50 30.0 27.0 54.0 90.0
1726 1726.0 1726.0 100.0 100.0
27 27.0 9.0 33.3 33.3
299 299.0 490.0 163.9 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
84.7
60 51.0 45.0 75.0 88.2
12 12.0 9.0 75.0 75.0
12 12.0 9.0 75.0 75.0

13 13.0 12.0 92.3 92.3
285 285.0 222.0 77.9 77.9
225 172.4 780.8 347.0 100.0

ampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Target Nilai Capaian
Hasil Ketercapaian
Analisa akar
Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
Kinerja Pelaksanaan target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan tahunan Puskesmas, fungsi fungsi
pada analisis kebutuhan tidak Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan berdasarkan tidak bedasarkan
pelayanan kesehatan pada analisis berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk kebutuhan pada analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat masyarakat
secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan pokok dan pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi fungsi fungsi
analisa situasi, kebutuhan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas,
dan harapan masyarakat berdasarkan tidak bedasarkan
dan hasil capaian kinerja, pada analisis berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 kebutuhan pada analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan
data survei, disahkan oleh kinerja masyarakat dan kinerja , ada
Kepala Puskesmas kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan RPK pembahasan pembahasan pembahasan
yang akan dijadwalkan dengan LP dengan LP dengan LP
selama 1 (satu) tahun maupun LS, maupun LS maupun LS
dengan memperhatikan dalam penentuan dalam dalam
visi misi dan tata nilai jadwal penentuan penentuan
Puskesmas jadwal jadwal
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 10.00 0.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
(corrective action) , kegiatan dan hasil bulan
beserta tindak langkah koreksi lokmin,undanga sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. n rapat lokmin
Dokumen lokmin awal tiap bulan
tahun memuat lengkap
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 10.00 0.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
LP, corrective action, kegiatan dan hasil yang
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undanga melibatkan
secara lengkap tindak n rapat lokmin peran serta LS
lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan Dilakukan 10 7.00 4.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00
Sehat (12 1. KB kurang dari >30%, dilakukan survei survei minimal
Indikator Keluarga 2. Persalinan di faskes 30% intervensi awal >30%,dilakukan lebih dari 30%,
Sehat) dan dilakukan intervensi awal, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi entri data aplikasi dilakukakan intervensi awal,
dasar lengkap, bayi entri data dilakukan entri
dengan ASI eksklusif apalikasi dan data aplikasi,
dilakukan dilakukan
4. Balita ditimbang analisis hasil analisis data
survei dan dilakukan
5. Penderita TB, intervensi
hipertensi dan gangguan lanjut`
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 10.00 4.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
(SMD) keadaan dan masalah dilakukan dan SOP SMD KA dan SOP kerangka
yang dihadapi masyarakat tapi belum SMD, acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk SMD, ada rekapan,
mengatasi masalah rekapan hasil analisis dan
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada jenis kegiatan
dianalisis untuk analisis dan yang
menyusun upaya, jenis kegiatan dibutuhkan
selanjutnya masyarakat yang masyarakat dari
dapat digerakkan untuk dibutuhkan hasil SMD.
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
batas kewenangannya..
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
dengan masyarakat dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat rangka pemberdayaan setahun setahun, ada setahun, ada
dalam rangka (meliputi keterlibatan hasil hasil
pemberdayaan dalam perencanaan, pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi untuk pemberdayaan
dan Kelompok kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat,
Keluarga dan Kelompok. masyarakat ada tindaklanjut
pemberdayaan
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 10.00 0.00 0.00 0.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM uraian uraian tugas dan uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM tugas serta evaluasi tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, pelaksanaa uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan n uraian uraian tugas
Pasien serta Audit tugas
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 10.00 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan rencana program mutu
pasien pasien lengkap dengan program perbaikan dan pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan n pasien bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan mutu dan bukti dana, sumber
serta bukti pelaksanaan evaluasinya pelaksanaan daya serta bukti
serta evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dilakukan dan
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
manajemen risiko evaluasi, pengendalian melakukan identifikasi risiko, identifikasi identifikasi
di Puskesmas dan meminimalkan risiko proses tidak ada upaya risiko, ada risiko, ada
di Puskesms manajemen pencegahan dan upaya upaya
risiko dan penanganan pencegahan pencegahan
tidak ada risiko, tidak ada dan dan
dokumen dokumen register penanganan penanganan
register risiko risiko, ada risiko, ada
risiko dokumen dokumen
register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Kotak saran, sms, email, analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
wa, telpon dll), melakukan lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
analisa, membuat dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, rencana ada evaluasi belum
tindak lanjut dan evaluasi tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Masyarakat kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
untuk mengetahui rencana tindak sebagian ada , dengan
kepuasan masyarakat lanjut, tindak rencana tindak rencana tindak
terhadap lanjut dan lanjut, tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang evaluasi serta lanjut dan lanjut dan
telah dilakukan publikasi belum evaluasi serta evaluasi serta
Puskesmas ada publikasi belum telah
ada dipublikasikan
14 Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00 0.00 0.00 0.00
layanan sepanjang tahun, dilakukan dokumen dokumen dokumen
meliputi audit input, audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
proses (PDCA) dan internal ada analisa, analisa, analisa,
output pelayanan, ada rencana tindak rencana tindak rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
instrumen, hasil dan lanjut dan tindak lanjut lanjut dan
laporan audit internal evaluasi dan evaluasi evaluasi
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, setahun, setahun, ada kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen notulen, daftar ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar hadir, ada daftar hadir,
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, analisa, analisa,
mutu, dan kinerja pelaksanaa ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya n kegiatan rencana tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk perbaikan lanjut (perbaikan/peni (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, dan (perbaikan/penin ngkatan mutu), ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, peningkata gkatan tindak lanjut tindak lanjut
dan efektifitas sistem n mutu mutu),belum ada dan belum dan evaluasi
manajemen mutu dan tindak lanjut dan dilakukan
sistem pelayanan, evaluasi evaluasi
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
16 Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00
updating data dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 9.63 4.06 5.88 5.88 6.75 6.75 7.38 8.38 8.38 9.63 0.00 0.00 0.00
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Updating data >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Prasarana, Alat yang telah diupdate % dan kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa kesehatan <50 % alat kesehatan alat kesehatan
(ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl n alat berdasarkan data <50 % > 50%
30 Juni dan 31 Desember kesehatan ASPAK yang berdasarkan berdasarkan
tahun berjalan ) dan telah <50 % dan sudah diupdate data ASPAK data ASPAK
divalidasi Dinkes data dan divalidasi yang sudah yang sudah
Kab/Kota. ASPAK Dinkes Kab/Kota diupdate dan diupdate dan
belum divalidasi divalidasi
diupdate Dinkes Dinkes
dan Kab/Kota Kab/Kota
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
ASPAK dan berisi ketersediaan analisis data, rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak Sarana , Prasarana dan data tindak lanjut, rencana tindak dengan
lanjut alkes (SPA) di masing- tindak lanjut dan lanjut, tidak ada rencana tindak
masing ruangan dan evaluasi belum tindak lanjut lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang ada dan evaluasi lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak evaluasi
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 7.00 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemelihara dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan an dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
prasarana pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
dilakukan
pemelihara
an
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dan bukti pelaksanaan dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5 Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10.00 0.00 0.00 0.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis medis dan non medis pemelihara dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah an dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan peralatan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dengan adanya jadwal dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan dilakukan
pemelihara
an
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 7.40 4.00 4.00 4.00 6.80 6.80 6.80 7.40 7.40 7.40 0.00 0.00 0.00
1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
bukti belum di lakukan sebagian keuangan,
analisa, rencana analisa, belum analisa lengkap
tindak lanjut, ada rencana dengan
tindak lanjut dan tindak lanjut, rencana tindak
evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
dan laporan pelaporan pertanggung data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Dinkes analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi tindak lanjut dan lanjut dan lanjut dan
capaian keuangan yang evaluasi evaluasi belum evaluasi
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Kebutuhan Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes nakes
berdasarkan beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
pokok (tanggung Penanggung Jawab SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan dengan uraian tugas SO dan Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi uraian uraian tugas 50% uraian tugas uraian tugas
uraian tugas jabatan karyawan tugas karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan
3 Data data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
kepegawaian meliputi dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , sebagian ada , dengan
PA dan hasil rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan lanjut dan
seminar, workshop, dll),a evaluasi evaluasi belum evaluasi
nalisa pemenuhan ada
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/ pengadaan, dokumentasi
penerimaan, pelaksanaan
penyimpanan, distribusi, SOP. Dokumen
pencatatan dan pelaksanaan :
pelaporan, dll) dan (perencanaan
pelayanan farmasi klinik (RKO),
(Pengkajian Dan permintaan/
Pelayanan Resep , pengadaan(LPL
penyiapan obat, PO/SP),
penyerahan obat, penerimaan( B
pemberian informasi obat, AST),
konseling, evaluasi penyimpanan(k
penggunaan obat (EPO), artu stok),
Visite pemantauan terapi distribusi(LPLP
obat (PTO) khusus untuk O unit/SBBK),
Puskesmas rawat inap , pencatatan dan
pengelolan obat pelaporan( LPL
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10 7.00 4.00 4.00 4.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
rak obat, lemari obat, penggunaan
lemari narkotika sesuai SOP
psikotropika, lemari es (kondisi
untuk menyimpan obat, terawat, bersih)
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00
informasi pengelolaan sediaan data/dokum lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu en ada dokumen baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian stok/sistem informasi data hasil analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan pelaksanaan, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, Monitoring lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan evaluasi, tidak evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) terarsip dengan
maupun pelayanan baik, rencana
farmasi klinik tindak lanjut dan
(dokumentasi Verifikasi evaluasi belum
Resep, PIO, Konseling, ada
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan),
Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 9.00 8.00 8.00 8.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 0.00 0.00 0.00
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 9.21 7.21 7.58 7.58 8.51 8.51 8.64 8.96 8.96 9.21 0.00 0.00 0.00
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 9.21 7.21 7.58 7.58 8.51 8.51 8.64 8.96 8.96 9.21 0.00 0.00 0.00
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
Target Nilai Ketercapaian Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional HASIL penyebab
Kinerja target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 10.00
secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai 10 10.00
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 10.00
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 10.00
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 10.00
LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan Dilakukan 10 7.00
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 10.00
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 0.00
pemberdayaan
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 0.00
Internal), serta
sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 0.00
belum dilakukan dan
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 10.00

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 10.00
lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 0.00
ada dipublikasikan
14 Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 0.00

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 0.00
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
16 Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 7.00

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 5.88

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 10.00
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 10.00
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
dilakukan
pemelihara
an
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
5 Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
pemelihara
an
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 4.00

1 Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 10.00
evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 10.00
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10.00

1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 10.00
kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 10.00
integrasi karyawan
3 Data data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 10.00
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 10.00
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 10.00
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10 4.00
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 10.00
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 8.00

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 7.58
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 7.58
1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Semester I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan III
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan IV
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Semester II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tahunan
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 75.75
1.Manajemen Umum 5.88
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
4.00
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10.00
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00
5.Manajemen PelayananKefarmasian 8.00
II UKM Esensial 32.56

1.Upaya Promosi Kesehatan 38.33
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
45.18
dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 52.48
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian
26.83
Penyakit Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan 56.93

1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 45.45
2.Pelayanan Kesehatan Indera 35.02
3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan
48.78
Napza
4. Kesehatan Matra 100.00
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional 75.00
6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 70.86
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 80.36
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 43.24
1.Pelayanan non rawat inap 54.96
2.Pelayanan gawat darurat 15.03
3.Pelayanan kefarmasian 55.56
4.Pelayanan laboratorium 47.42
5.Pelayanan rawat inap 0.00
V Mutu 40.23
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 29.41
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung
25.00
Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 25.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
38.46
Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan
23.51
ANC Sesuai Standar
6. Kepuasan Pasien 100.00
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6.80
Prasarana

26.49
dan KB
28.91

0.00
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 45.87
V Mutu 40.76
25.00
Diri (APD)
38.46
26.67
ANC Sesuai Standar
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6.80
Prasarana

65.92
dan KB
44.66

48.78
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 57.10
V Mutu 64.32
50.00
Diri (APD)
76.92
50.18
ANC Sesuai Standar
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

7.40
Prasarana

24.01
dan KB
23.16

0.00
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 46.31
V Mutu 37.09
25.00
Diri (APD)
15.38
27.72
ANC Sesuai Standar
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

4.76
dan KB
0.00

0.00
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 14.24
V Mutu 0.00
0.00
Diri (APD)
0.00
0.00
ANC Sesuai Standar
Lampiran 7 Tribulan I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

7.40
Prasarana

24.01
dan KB
23.16

0.00
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 46.31
V Mutu 37.09
25.00
Diri (APD)
15.38
27.72
ANC Sesuai Standar
Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

7.40
Prasarana

85.04
dan KB
56.82

48.78
Napza
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 67.40
V Mutu 84.74
75.00
Diri (APD)
92.31
77.89
ANC Sesuai Standar
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Upaya Pelayanan Tanda Tangan &
Rata2 Rata2 Tanda Tangan & Nama
NO Kesehatan, Manajemen dan ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas
Program Upaya Petugas Puskesmas
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Administrasi dan
I
Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
2.Upaya Kesehatan
Lingkungan
3.Upaya
Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
1.Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan
Indera
3.Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
4. Kesehatan Matra
5. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Olahraga
Kerja
8. Kefarmasian
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
1. Kepatuhan Kebersihan
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi
Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan
Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang

Mendapatkan Pelayanan
ANC Sesuai Standar
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
6. Kepuasan Pasien

Untuk RTM 19-10-2022 PKP 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Untuk RTM 19-10-2022 PKP 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PETUNJUK PENGISIAN PKP

3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes

2.1.1.2. Tatanan Sehat

3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes

2.1.1.3. Interview / Penyuluhan

3 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang

3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut 100% orang

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang

4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang

6 KB panca persalinan 60% orang

7 CPW dilayani kespro catin 62% orang

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 84% balita

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang

6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang

7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang

9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin 100% bulan

10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100% buku

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan

5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan

6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan

7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% grafik

8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/

2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 < 8,9% sekolah

3 Puskesmas dan jejaring/ faskes diwilayahnya ≥ 40% orang

4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% orang

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang

3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang

4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15% orang

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang