KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA

NOMOR: 02.016/RS.MEDINA/DIR/V/2021

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT RAWAT INAP

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Medina
Garut, maka diperlukan penyelengaraan Unit Rawat Inap yang bermutu
tinggi.
b. Bahwa agar Unit Rawat Inap di Rumah Sakit Medina, dapat terlaksana
dengan baik perlu adanya pedoman dan pelayanan Unit Rawat Inap RS
Medina sebagai landasan bagi penyelengagara Unit Rawat Inap.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b perlu di terapkan pedoman perorganisasian Unit Rawat Inap.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
270/MENKES/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;
6.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pedoman Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Medina;
KEDUA : Pedoman Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Medina merupakan
acuan dalam pengelolaan layanan Rawat Inap;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai dari
tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 21 Mei 2021

Direktur Rumah Sakit Medina

dr. Anetta Lesmana, M.M

NIP. 006.07071993.2021
Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA
NOMOR : 02.016/RS.MEDINA/DIR/V/2021
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN UNIT RAWAT INAP

PEDOMAN PELAYANAN UNIT RAWAT INAP

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan Unit rawat inap merupakan bagian integral dari pelayanan yang merawat
semua kasus yang meliputi kasus Penyakit Dalam, kasus Bedah, kasus Urologi, kasus
Kebidanan atau Kandungan, kasus Anak dan lain-lain. Dalam rangka mendukung visi, misi
RS Medina yang menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan di Garut, maka Unit rawat inap
perlu menyusun program yang jelas dan matang. Hal tersebut terkait dengan profesionalisme
tenaga keperawaan yang merupakan tolak ukur dalam meningkatkan produktifitas.
Dalam pelayanan keperawatan di Rawat Inap, standar sangat membantu perawat untuk
mencapai asuhan yang berkualitas, sehingga harus berfikir realistis tentang pentingnya
evaluasi sistematis terhadap semua aspek asuhan yang berkualitas tinggi namun keberhasilan
dalam mengimplementasikan standar sangat tergantung pada individu itu sendiri, usaha
bersama dari semua staf serta partisipasi dari seluruh anggota profesi.
Guna keperluan tersebut, maka pengelolaan khusus terkait mutu professional tenaga
perawat dan bidan, mutu pelayanan dan sarana prasarana pendukung pelayanan perlu
direncanakan dengan baik.
Pelayanan Unit rawat inap RS Medina berpedoman pada standar DepKes RI Tahun
1998 yang menerengkan pengolahan dan penatalaksaan Unit rawat inap Rumah Sakit Type C
beserta persyaratan yang harus dipenuhi dalam melaksanakannya.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tercapainya Unit rawat inap sebagai Unit yang dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan perkembangan dan kemuajuan teknologi kedokteran
secara efektif dan efisien agar tercapai pelayanan kesehatan yang optimal, serta dapat
diajngkau oleh masyarakat yang membutuhkan.
1.2.2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui standar ketenagaan di Unit rawat inap RS Medina.
b. Mengetahui standar Fasilitas di Unit rawat inap RS Medina.
c. Mengetahui Tata Laksana di Unit rawat inap RS Medina.
d. Mengetahui penyediaan logistik di Unit rawat inap RS Medina.
e. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan di Unit rawat inap RS Medina.
f. Mengetahui keselamatan kerja dalam pelayanan di Unit rawat inap RS Medina.
g. Mengetahui pengendalian mutu pelayanan di Unit rawat inap RS Medina.
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan
1.3.1. Unit Rawat Inap RS MEDINA terdiri dari :
a. Ruang Alamanda (kelas 3, dewasa).
b. Ruang Anggrek (kelas 3, anak-anak).
c. Ruang Akasia (kelas 2, dewasa dan anak-anak).
d. Ruang Bougenvile (Kelas Utama, dewasa dan anak-anak).
e. Ruang perinatology.
f. Ruang nipas atau Tulip (kelas 3, 2 dan 1).
g. Ruang Isolasi atau Magnolia dan aster.
1.3.2. Ruang Lingkup pelayanan Unit rawat inap yang berkaitan dengan profesi lainnya
terdiri dari :
a. Staf Medis.
b. Staf Perawat.
c. Staf Bidan.
d. Staf Farmasi.
e. Staf Radiologi.
1.3.3. Ruang lingkup unit kerja yang terkait pelayanan Unit rawat inap adalah :
a. Unit Gawat darurat,
b. Unit Rawat Jalan (Poliklinik),
c. Unit Rawat Khusus (ICU/HCU),
d. Unit Hemodialisa.
e. IBS
1.4. BATASAN OPERASIONAL
1.4.1. Unit rawat inap RS Medina buka selama 24 jam non stop yang menerima pasien dari
Rawat Jalan dan UGD Seluruh hasil asesmen medis dan keperawatan pasien di catat
 dalam rekam medis yang digunakan sepanjang pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang.
1.4.2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien. Asesmen awal
medis setelah dari UGD diisi oleh DPJP.
1.4.3. Seluruh staf wajib melakukan asesmen ulang medis dan keperawatan serta melakukan
verifikasi pada saat pasien masuk rawat inap terutama pasien yang telah diasesmen
diluar rumah sakit atau yang lebih dari 30 hari.
1.4.4. Adanya perubahan kondisi pasien sebelum 30 hari wajib dilakukan asesmen ulang.
Asesmen ulang ini dilakukan di UGD atau Poliklinik sebelum pasien diputuskan untuk
rawat inap.
1.4.5. Seluruh hasil asesmen pasien dicatat dalam rekam medis 24 jam setelah pasien rawat
inap dan mudah diakses oleh pemberi pelayanan kepada pasien.
1.4.6. Skrining terhadap status gizi dilakukan oleh staf yang berkompeten melakukan
skrining (Ahli Gizi) untuk resiko nutrisional dan asesmen fungsional pada pasien
sebagai bagian dari asesmen awal. Skrining ini secara berkesinambungan dilakukan
untuk menentukan jenis diit pasien.
1.4.7. Adanya resiko masalah nutrisional yang ditemukan pada pasien akan mendapatkan
asesmen gizi.
1.4.8. Petugas melakukan skrining untuk rasa sakit kepada semua pasien rawat inap dan
rawat jalan sesuai dengan form yang ada pada rekam medis.
1.4.9. Asesmen nyeri dilakukan sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/ferkuensi, lokasi dan lamanya.
1.4.10. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal pada individual untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit seperti pasien dengan kondisi seperti :
a. Anak-anak dan lanjut usia yang lemah mempunyai indikator penilaian sendiri yang
tersedia di dalam rekam medis.
b. Untuk pasien dengan sakit terminal juga di asesmen dengan menggunakan
form penilain tersendiri.
c. Pada pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens dapat dikaji dengan
menggunakan skala nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi.
d. Wanita dalam proses melahirkan dan dalam proses terminasi kehamilan dikaji
dengan mnggunakan rekam medis yang sesuai dengan Obstetri dan Gynekologi.
e. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan
obat dan alkohol, dan korban kekerasan atau terlantar dinilai berdasarkan asesmen
psikologis yang dilakukan pada asesmen awal.
f. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular ditangani dengan berpatokan pada
program nasional.
g. Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang akan meninggal sesuai dengan kondisi
pasien dan harus mengevaluasi beberapa elemen seperti :
1) Gejala seperti ingin muntah dan kesulitan pernafasan,
2) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik,
3) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien,
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga, kalau perlu terlibatan kelompok agama,
5) Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
6) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara
mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
7) Kebutuhan dukungan atau kelonggran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain.
8) Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain.
9) Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
10) Hasil asesmen pasien menentukan pelayanan yang akan diberikan serta wajib
dicantukan dalam rekam medis.
11) Asesmen awal pasien menentukan kebutuhan pasien dalam rencana
pemulangannya (discharge), dan ditentukan sejak awal pasien rawat inap.
12) Semua pasien di asesmen ulang untuk mengetahui respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan selanjutnya atau untuk pemulangan pasien.
13) Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, selama fase akut maupun non akut dari perawatan dan pengobatan
pasien dan dituangkan dalam rekam medis.
14) Staf yang berkompeten yang telah melewati proses kredensialing dan sudah
disahkan oleh Direktur berhak melaksanakan asesmen ulang.
15) Rumah sakit menetapkan staf yang berkompeten untuk melakukan asesmen
gawat darurat dan keperawatan.
 16) Seluruh staf medis yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama
dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien dalam lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
17) Melakukan prioritas terhadap kebutuhan pelayanan pasien yang paling urgen atau
penting.
18) Petugas pemberi pelayanan melakukan komunikasi dengan pasien dan keluarga
tentang rencana pelayanan dan pengobatan terhadap pasien serta di tuliskan
dalam form terintegrasi.
1.5. Landasan Hukum
Sebagai dasar dikeluarkannya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kewajiban staf rumah
sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien sebagai
berikut:
1.5.1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun tentang Kesehatan.
1.5.2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
1.5.3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang perlingdungan
konsumen.
1.5.4. Peraturan Pemerintah Nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga keshatan.
1.5.5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/III/2207
Tentang Standar Profesi Ahli Tekologi Unit rawat inap Kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel Kualifikasi SDM Unit rawat inap RS Medina.

NAMA PENDIDIKAN KUALIFIKASI PENGALAMAN

JABATAN MINIMAL PELATIHAN KERJA

Kepala Unit Rawat D III/S1 BLS,PPGD,BTCLS 2 tahun

Inap kedokteran/Kepera
watan/ Kebidanan

Kepala Ruangan D III/S1 BLS,PPGD,BTCLS 2 tahun

Rawat Inap Keperawatan/Kebi
danan

Kepal Tim D III/S1 BLS,PPGD,BTCLS 1 tahun

Keperawatan/Kebi
danan

Perawat Pelaksana D III/S1 BLS,PPGD,BTCLS 1 tahun

Keperawatan/Kebi
danan

Tabel Pola Ketenagaan Unit rawat inap RS MEDINA.

NAMA PENDIDIKAN PENGALAMAN JUMLAH

JABATAN MINIMAL KERJA TENAGA

Kepala Unit Rawat D III/S1 2 tahun 1

Inap kedokteran/Kepera
watan/ Kebidanan
 Kepala Ruangan D III/S1 2 tahun 6
Rawat Inap Keperawatan/Kebi
danan

Kepal Tim D III/S1 1 tahun 4

Keperawatan/Kebi
danan

Perawat pelaksana D III/S1 1 tahun 8

Keperawatan/Kebi
danan

2.2. Distribusi Ketenagaan

Distribusi ketenagaan dilakukan sesuai dengan daftar dinas perawat per bulan.
Kebutuhan tenaga diperoleh berdasarkan perhitungan standar tenaga perawat RS MEDINA
yang telah dibuat. Unit rawat inap dapat mengajukan penambahan tenaga kepada Kepala
Divisi Pelayanan untuk selanjutnya dikoordinasikan dengan Bagian Sumber Daya Manusia
(HRD) yang diteruskan kepada Direktur HRD untuk pengadaan ketenagaannya.

2.3. Pengaturan Jaga

2.3.1. Perawat
a. Pengaturan jadwal jaga perawat Unit rawat inap terbagi dalam 3 shift, yaitu
sebagai berikut:
1) Shift pagi: jam 07.00 WIB — 14.00 WIB
2) Shift siang: jam 14.00 WIB — 21.00 WIB
3) Shift malam: jam 21.00 WIB — 07.00 WIB (keesokan harinya)
b. Jadwal jaga perawat Unit rawat inap disusun setiap bulan oleh Supervisor Unit
rawat inap yang dibantu oleh penanggung jawab SDM (Ka. Tim Rawat Inap)
dengan sepengetahuan Kepala Unit rawat inap dan Kepala Divisi Pelayanan.
c. Bila perawat berhalangan memenuhi jadwal jaga yang sudah ditentukan, maka
harus berkoordinasi mengupayakan mencari penggantinya dan melaporkan
kepada Supervisor Rawat Inap.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruangan

A. Denah Ruangan Anggrek

B. Denah Ruangan Alamanda
C. Ruangan Akasia dan Bougenvil
D. Tulip dan Perinatologi
3.2. Standar Fasilitas
Ruang rawat inap di Rumah Sakit Medina terdiri dari
beberapa kelas tingkatan, dari kelas Utama, II, III, ruangan
Isolasi, Perina dan Nifas. Setiap tingkatan kelas memiliki
fasilitas masing- masing.
3.2.1. Ruang Utama/Bougenvile
Di Rumah Sakit Medina terdapat 4 ruangan yang berstandar
Ruangan Utama. Diruangan tersebut di lengkapi dengan:
a. Sarana:
 Bed pasien 1
 Meja nakas 1
 Meja makan 1

 Meja makan pasien 1

 Kursi 2

 Sofa 1

 Meja tamu 1

 Kulkas 1

 Tv 1

 Ac 1

 Dispenser 1

 Amenities RS (Sendal, glas muk, sikat gigi, sampo dan sabun) 1

b. Prasarana gabung antar kelas 2 dan Kelas Utama

3.2.2. Runagan Kelas II/Akasia
Di Rumah Sakit Medina terdapat 8 ruangan yang berstandar
kelas II, pada setiap kamar terdiri dari 3 tempat tidur untuk pasien.
Diruangan tersebut di lengkapi dengan :
a. Sarana
 Bed pasien 3

 Meja nakas 3

 Meja makan pasien 3

  Kursi 3

 Kulkas 1

 Tv 1

 Ac 1

 Dispenser 1
b. Prasarana gabung antar kelas 2 dan Kelas Utama
 Peralatan Perlengkapan Medis
- Monitor 1 set
- EKG 1 set
- Kulkas 1
- Troli emergency 1
- Alat nebulizer 1
- Set sumber oksigen 1 setiap tempat tidur
- Lampu tindakan 1 setia rempat tidur
- Alat beging atau resusitasi 1 set
- Standar infus mobail 6
- Troli tindakan 2
- Kom sedang 2
- Tromol 1
- Korentang 1
- Tornikuet 1
- Oxymmmetri 1
- Stetoskop dewasa 1
- Termometer digital 1
- Spignometer 1
- Set GV 1
- Bengkok 1
- Gunting 1
- Glukosmeter 1
- Kursi roda 1
 Perlengkapan dan obat/thrapy habis pakai
- Nasal canul dewasa 2
 - Nasal canul anak 2
- Simpel maks dewasa 2
- Simpel maks anak 2
- NRM dewasa 2
- NRM anak 2
- Abocath no. 18 2
- Abocath no. 20 2
- Abocath no. 22 2
- Abocath no. 24 2
- Abocath no. 26 2
- Masker nebu dewasa 2
- Masker nebu anak 2
- Infus set makro 2
- Infus set mikro 2
- Blood set 2
- Aminophilin 3 ampul
- Atropin sulfat 2 ampul
- Alinamin 2 ampul
- Dexamethason 2 ampul
- Diazepam 2 ampul
- Epinephrin 2 ampul
- Furosemid 3 ampul
- Norepineprin 3 ampul
- Asam traneksamat 3 ampul
- Vit K 3 ampul
- Phenobarbital 2 ampul
- Atropine 3 ampul
- D 5 % ¼ NS 3 kolf
- RL 3 klof
- Asering 3 klof
- Nacl 0,9% 3 klof
- D5% 3 klof
- D10% 3 Klof
3.2.3. Runagan Kelas III (Dewasa)/Alamanda
 Di Rumah Sakit Medina terdapat 9 ruangan yang berstandar
kelas III, pada setiap kamar terdiri dari 3 tempat tidur untuk pasien.
Diruangan tersebut di lengkapi dengan :
a. Sarana

 8 ruangan, bed pasien :3

 1 ruangan, bed pasien :6

 Meja nakas : setiap bed ada 1

 Meja makan pasien : setiap bed ada 1

 Kursi : setiap bed ada 1

 Tv : setiap ruangan 1

 Ac : setiap ruangan 1

 Dispenser : setiap ruangan 1

b. Prasarana
 Peralatan Perlengkapan Medis
- Monitor 1 set
- Kulkas 1
- Troli emergency 1
- Alat nebulizer 1
- Set sumber oksigen 1 setiap tempat tidur
- Lampu tindakan 1 setia rempat tidur
- Alat beging atau resusitasi 1 set
- Standar infus mobail 6
- Troli tindakan 2
- Kom sedang 2
- Tromol 1
- Korentang 1
- Tornikuet 1
- Oxymmmetri 1
- Stetoskop dewasa 1
- Termometer digital 1
- Spignometer 1
- Set GV 1
 - Bengkok 1
- Gunting 1
- Glukosmeter 1
- Kursi roda 1
 Perlengkapan dan obat/thrapy habis pakai
- Nasal canul dewasa 2
- Simpel maks dewasa 2
- NRM dewasa 2
- Abocath no. 18 2
- Abocath no. 20 2
- Abocath no. 22 2
- Masker nebu dewasa 2
- Infus set makro 2
- Blood set 2
- Aminophilin 3 ampul
- Atropin sulfat 2 ampul
- Alinamin 2 ampul
- Dexamethason 2 ampul
- Diazepam 2 ampul
- Epinephrin 2 ampul
- Furosemid 3 ampul
- Norepineprin 3 ampul
- Asam traneksamat 3 ampul
- Vit K 3 ampul
- Phenobarbital 2 ampul
- Atropine 3 ampul
- RL 3 klof
- Asering 3 klof
- Nacl 0,9% 3 klof
- D5% 3 klof
- D10% 3 Klof
3.2.4. Runagan Kelas III (Anak)/Anggrek
Di Rumah Sakit Medina terdapat 3 ruangan yang berstandar
kelas III, pada setiap kamar terdiri dari 1 kamar 8 tempat tidur
 untuk pasien ( Angrek I), 1 kamar 4 Tempat tidur untuk pasien
( Angrek II), dan 1 kamar 3 Tempat tidur untuk pasien ( Angrek
III) . Diruangan tersebut di lengkapi dengan :
a. Sarana
 Bed pasien 8/4/3
 Meja nakas 8/4/3
 Meja makan pasien 8/4/3
 Kursi 8/4/3
 Tv 1
 Ac 1
 Dispenser 1
b. prasarana
 Peralatan Perlengkapan Medis
- Kulkas 1
- Troli emergency 1
- Alat nebulizer 1
- Set sumber oksigen 1 setiap tempat tidur
- Lampu tindakan 1 setia rempat tidur
- Alat beging atau resusitasi 1 set
- Standar infus mobail 6
- Troli tindakan 2
- Kom sedang 2
- Tromol 1
- Korentang 1
- Tornikuet 1
- Oxymmmetri 1
- Stetoskop dewasa 1
- Termometer digital 1
- Spignometer 1
- Set GV 1
- Bengkok 1
- Gunting 1
- Glukosmeter 1
 - Kursi roda 1
 Perlengkapan dan obat/thrapy habis pakai
- Nasal canul anak 2
- Simpel maks anak 2
- NRM anak 2
- Abocath no. 24 2
- Abocath no. 26 2
- Masker nebu anak 2
- Infus set makro 2
- Infus set mikro 2
- Blood set 2
- Vicillin SX 2 vial
- Mikasin 2 vial
- Aminophilin 3 ampul
- Atropin sulfat 2 ampul
- Alinamin 2 ampul
- Dexamethason 2 ampul
- Diazepam 2 ampul
- Epinephrin 2 ampul
- Furosemid 3 ampul
- Norepineprin 3 ampul
- Asam traneksamat 3 ampul
- Vit K 3 ampul
- Phenobarbital 2 ampul
- Atropine 3 ampul
- D 5 % ¼ NS 3 kolf
- RL 3 klof
- Asering 3 klof
- Nacl 0,9% 3 klof
- D5% 3 klof
- D10% 3 Klof
3.2.5. Ruangan Perina
Di Rumah Sakit Medina terdapat 1 Ruangan Bayi baru
lahir. Diruangan tersebut di lengkapi dengan :
 a. Sarana
 Bed 6
 Dispenser 1
 Ac 1
b. prasarana
 monitor 1
 stetoskop bayi 1
 timbangan manual bayi 1
 inflawamer 1
 steril dot 1
 inkubator 1
3.2.6. Ruangan Nipas
Di Rumah Sakit Medina terdapat 4 ruangan yang berstandar
kelas III dan kelas II khusus ruangan nifas. Kelas III terdiri dari 1
kamar dan kelas II terdiri dari 3 kamar. Diruangan tersebut di
lengkapi dengan :
a. Sarana
 Bed pasien 3/2
 Meja nakas 3/2
 Meja makan pasien 3/2
 Kursi 3/2
 Tv 1
 Ac 1
 Dispenser 1
b. Prasarana
 Peralatan Perlengkapan Medis
- Kulkas 1
- Troli emergency 1
- Set sumber oksigen 1 setiap tempat tidur
- Lampu tindakan 1 setia rempat tidur
- Alat beging atau resusitasi 1 set
- Standar infus mobail 6
- Troli tindakan 2
 - Kom sedang 2
- Tromol 1
- Korentang 1
- Tornikuet 1
- Oxymmmetri 1
- Stetoskop dewasa 1
- Termometer digital 1
- Spignometer 1
- Set GV 1
- Bengkok 3
- Metline 2
- Gunting 1
- Glukosmeter 1
- Kursi roda 1
- Penlight 1
- Reflex Hammer 1
- Berangkar dorong 1
- Timbangan dewasa 1
- Reflex Hammer 1
- Timbangan bayi 1
 Perlengkapan dan obat/thrapy habis pakai
- RL 3
- Nacl 3
- Dextrose 5% 3
- Gelafusal 3
- Abocath no. 18 2
- Abocath no. 20 2
- Abocath no. 22 2
- Infus set makro 2
- Ranitidine 3
- Ondancentron 3
- Kalnex 3
- Dexametason 3
- Cefotaxime 3
 - Ceftriaxone 3
- Ketorolac 3
- Metronidazole 3

3.2.7. Ruangan Isolasi

Di Rumah Sakit Medina terdapat 6 ruangan. Diruangan
tersebut di lengkapi dengan:
a. Sarana
 Bed pasien 1
 Meja nakas 1
 Meja makan pasien 1
 Kursi 1
 Tv 1
 Ac 1
 Dispenser 1
b. Prasarana
 Peralatan Perlengkapan Medis
- Monitor 1 set
- Kulkas 1
- Troli emergency 1
- Alat nebulizer 1
- Set sumber oksigen 1 setiap tempat tidur
- Lampu tindakan 1 setia rempat tidur
- Alat beging atau resusitasi 1 set
- Standar infus mobail 6
- Troli tindakan 2
- Kom sedang 2
- Tromol 1
- Korentang 1
- Tornikuet 1
- Oxymmmetri 1
 - Stetoskop dewasa 1
- Termometer digital 1
- Spignometer 1
- Set GV 1
- Bengkok 1
- Gunting 1
- Glukosmeter 1
- Kursi roda 1
 Perlengkapan dan obat/thrapy habis pakai
- Nasal canul dewasa 2
- Simpel maks dewasa 2
- NRM dewasa 2
- Abocath no. 18 2
- Abocath no. 20 2
- Abocath no. 22 2
- Masker nebu dewasa 2
- Infus set makro 2
- Blood set 2
- Aminophilin 3 ampul
- Atropin sulfat 2 ampul
- Alinamin 2 ampul
- Dexamethason 2 ampul
- Diazepam 2 ampul
- Epinephrin 2 ampul
- Furosemid 3 ampul
- Norepineprin 3 ampul
- Asam traneksamat 3 ampul
- Vit K 3 ampul
- Phenobarbital 2 ampul
- Atropine 3 ampul
- RL 3 klof
- Asering 3 klof
- Nacl 0,9% 3 klof
- D5% 3 klof
 - D10% 3 Klof

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1.KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM

4.1.1. Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork). Pelayanan dilakukan sesuai
standard.
4.1.2. Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan.
4.1.3. Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik.
4.1.4. Harus ada system monitor dan evaluasi.
4.2. PROSEDUR PELAYANAN
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan
Standar Prosedur Operasional. Prosedur pelayanan di Ruang Rawat Inap meliputi:

4.2.1. Melakukan identifikasi pasien:

a. Pasien baru :
1) Bisa berasal dari rujukan Rumah Sakit lain ataupun datang sendiri untuk
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.
2) Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang baru secara
lengkap.
b. Pasien lama :
1) Bisa berasal dari rujukan Rumah Sakit lain ataupun datang sendiri untuk
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.
2) Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang baru secara
lengkap.
4.2.2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis
(dokter/bidan/perawat). Pemeriksaan dilakukan secara sisitematis meliputi anamnese
dan pemeriksaan fisik.
4.2.3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai kewenangan
masing-masing.
4.2.4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga diberikan
informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan (teknik, lokasi dll),
setelah setuju maka informed consent di tandatangani.
4.2.5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan informasi, pasien harus
ditangani terlebih dahulu.
4.2.6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP).
4.2.7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium, radiologi dan sebagainya.
4.2.8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
4.2.9. Pulang dan kunjungan ulang/control.
a. Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter.
b. Pada saat pulang pasien diberikan catatan mengenai kesehatannya.
c. Kunjungan kontrol di poliklinik bisa dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah
tertera di surat kontrol yang telah di siapkan.
4.3. JENIS PELAYANAN
4.3.1. Mengukur TTV
4.3.2. Melakukan injeksi kepada pasien dan memberikan obat oral sesuai jadwal.
4.3.3. Membantu pasien melakukan personal hygiene.
4.3.4. Membantu pasien memenuhi ADL.
4.3.5. Melakukan perawatan luka.
4.3.6. Menyiapkan pasien pra OP.
4.3.7. Melakukan perawatan pasien post OP (laparatomi, laminektomi, TURP,
apendiksitis, SC, dll).
4.3.8. Melakukan perawatan pada pasien dengan penyakit kronis.
4.3.9. Melakukan Nebulizer.
4.3.10. Melakukan pemeriksaan EKG.
4.3.11. Melakukan pemasangan infuse.
4.3.12. Melakukan pemasangan NGT.
4.3.13. Melakukan pemasangan kateter.
4.3.14. Membantu dalam pelaksanaan pungsi pleura.
4.3.15. Memberikan terapi oksigen.
4.3.16. Memberikan sedikit informasi tentang penyakit pasien.
4.3.17. Melakukan balance cairan.
4.3.18. Mengantarkan dokter untuk visite.
4.3.19. Melakukan pengamprahan untuk obat-obat pasien yang harus dimasukkan ke pasien.
4.3.20. Melakukan perbeden ke ruangan pasien.
4.3.21. Melakukan kumbah lambung.
4.3.22. Membantu memasukkan makanan melalui NGT.
4.3.23. Melaksanakan transfusi kepada pasien.
4.3.24. Melakukan drambois.
4.3.25. Melakukan pemeriksaan GDS.
4.3.26. Melakukan huknah kepada pasien.
4.3.27. Mengantarkan pasien ke unit pemeriksaan penunjang.
4.3.28. Melakukan suction kepada pasien.
4.3.29. Melakukan baging pada pasien.
4.3.30. Melakukan RJP pada pasien.
4.3.31. Melakukan pendampingan pada pasien terminal.
4.3.32. Melakukan spool aktif pada kateter pasien yang bermasalah.
4.3.33. Melaporkan KU pasien ke dokter jaga dan DPJP.
4.3.34. Membantu dalam pemasangan traksi di ruang rawat inap.
4.3.35. Bila di ruangan anak atau bayi di lakukan pengkuran BB dan TB.
4.3.36. Bila dirungan nifas dilakukan pemeriksaan ke sejahteraan janin secara berkala bila
pasien belum melahirkan.
 BAB V
LOGISTIK

5.1. Pengelolaan Logistik

Pengelolaan logistik meliputi perencanaan, pemesanan,
penerimaan, penyimpanan dan Pengadaan Barang Operasional.
Unit rawat inap mempunyai permintaan rutin dari Permintaan Obat
Pasien (POP), di mana POP mendistribusikan stock alat kesehatan
dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk POP setiap hari Senin –
Sabtu.
5.2. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk
menunjang operasional harian agar dapat berjalan dengan lancar
demi keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.
5.3. Tata Laksana Logistik
Ketersediaan logistik di pelayanan Unit rawat inap menjadi
tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang
harus diperhatikan oleh setiap staff adalah pergerakan dari setiap
barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari.
Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi
ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan
penelusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan
analisa pemakaian barang.

5.4. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang.
Untuk pengadaan barang fix asset dilakukan rencana budgeting
 pada setiap akhir tahunnya. Barang dengan permintaan untuk POP
menggunakan form LPO (Lembar Permintaan Obat) dilakukan
pada hari Senin – Sabtu.

5.5. Pemesanan Jenis pemesanan dapat berupa:

5.5.1. Fix asset Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai (menjadi
asset) baik yang terdaftar sebagai budget tahunan maupun permintaan di luar
budget (jika ada perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa
ditunda).
5.5.2. Purchasing request Bagian purchasing akan memproses pemesanan setiap
permintaan barang baik fixed asset maupun non fixed asset.
5.5.3. LPO Pemesanan barang melalui LPO. Barang yang sudah dipakai (bahan habis
pakai) dapat berupa service unit yang menjadi beban unit.

5.6. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar
tidak terjadi kerusakan, staff harus memelihara alat/ barang dengan
sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan harian,
pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi.
Penggunaan barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff
memiliki tanggung jawab terhadap alat/ barang yang ada di area
kerjanya. F. Penarikan Jika terjadi kerusakan alat/ barang dilakukan
proses pengajuan work order dan jika barangnya tidak dapat
diperbaiki dan harus diganti maka dilakukan mutasi barang. Untuk
barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses retur.

5.7. Pengadaan Barang Operasional

5.7.1. Barang Umum (Alat Tulis)

No Persediaan Barang Jumlah Barang

1 Spidol Board maker 3
2 Buku polio besar 6
3 Buku polio kecil 6
4 Penggaris 30 cm 6
5 Stipo/pemutih 3
 6 Spidol permanen 3
7 Kertas A4 80 gr 3
8 Solasi/plester bening 3
9 Spidol marker hitam 6
10 Isi steples 6
11 Spidol kecil merah 12
12 Spidol kecil kuning 12
13 Spidol kecil hijau 12
14 Spidol kecil hitam 12
15 Map plastic 6
16 Isolasi 3
17 Pensil bluered 11
18 Kater 3
19 Gunting 3
20 Steples/jepret 3
21 Klip kertas 12
22
Snapcer 3

5.7.2. Barang Umum/Percetakan

No Persediaan Barang Jumlah Barang

1 Surat keterangan penolakan tindakan 150
2 Surat keterangan persetujuan tidakan 150
3 Formulir pengamprahan obat (KOP) 100
4 Amplop RS Medina kecil 200
5 Amplop RS Medina Besar 80
6 Amplop Laboratorium 100
7 Formulir pengantar Radiologi 7
8 Formulir pengantar laboratorium 6
9 Surat control 7
10 Resume pasien pulang 50
11 formulir perkembangan penyakit 300
12 Formulir pelaksanaan keperawatan 300
13 Formulir administrasi 200
 14 Formulir obat 300
15 Formulir balance cairan 300
16 Etiket obat oral 9
17 Surat keterangan dirawat 50
18 Surat keterangan sehat 6

5.7.3. Barang Umum (Rumah Tangga)

No Persediaan Barang Jumlah Barang
1 Kotak obat 64
2 Tempat sampah injak 72
3 Pengharum ruangan 9
4 Tisu kotak 20
5 Tisu gulung 20
6 Keset 52
7 Was hand 55
8 Senter 3
9 Hand sanitaiser 6
10 Keranjang sampah besar 3
11 sphygmometer 6
12 My gel 3
13 Alcohol swab 6
14 Sarung tangan “L” 6
15 Sarung tangan “M” 6
16 Kasa gulung 6
17 Tinta stampel 3
18 Bantal stampel 3
19 Cap dr jaga dan spesalis 16
20 hipafix 3
21 Spalek infus 18
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah
sakit membuat suatu acuan atau pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan kepada
pasien agar lebih aman.

6.2. TUJUAN
6.2.1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
6.2.2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6.2.3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS
6.2.4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

6.3. STANDAR PATIENT SAFETY.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan rawat inap :

6.3.1. Ketepatan Identitas

 Label identitas tidak tepat apabila tidak terpasang, salah
pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An),
salah jenis kelamin, salah tanggal lahir, salah nomor RM dan salah
alamat.

6.3.2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.

Semua Pasien yang akan dirawat atau sudah dirawat di
ruangan rawat inap harus terpasang gelang identitas pasien.

6.3.3. Pelaksanaan SBAR

Melaksanakan Konsul ke dokter via telpon
menggunakan metode SBAR.

6.3.4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang.

Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik hasil,
mengetik terbalik dengan hasil lain, hasil tidak terketik, salah
identitas.

6.3.5. Ketepatan pemberian obat.

Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat, salah
jumlah, salah jenis, kurang/kelebihan dosis, salah rute
pemberian, salah identitas, salah pasien.

6.3.6. Ketepatan transfusi

Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah identitas pada
permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN

Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja/
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. TUJUAN
7.2.1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. Medina.
7.2.2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
7.2.3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
7.2.4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
 kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PEGAWAI

7.3.1. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu :
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi.
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas kaki
tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen
pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll.
c. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur
yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang infus,
dll.
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani pasien
7.3.2. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
7.3.3. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin.
b. Pencucian dengan sabun.
c. Pengeringan.
d. menggunakan baju kerja yang bersih.
7.3.4. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a. HIV/AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b. Covid 19.
Kewaspadaan standar karyawan/petugas ICU dalam menghadapi penderita dengan
dugaan flu burung adalah :
1) Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan sikat
selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan maupun
punggung tangan.
2) Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
a) Memakai masker N95 atau minimal masker medis.
b) Menggunakan pelindung wajah/kaca mata goggle (bila diperlukan).
c) Menggunakan apron/gaun pelindung.
d) Menggunakan sarung tangan.
 e) Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot).
c. Hepatitis B/ C (sesuai prinsip pencegahan infeksi).

BAB VIII
PENINGKATAN MUTU

8.1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien

TUJUAN Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam rangka menjaga

kesalamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standart identifikasi pasien pada
OPERASIOL pemberian identitas pasien untuk pasien
rawat inap, merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan
menggunakan gelang berikut : Identitas
pada gelang minimal dua informasi yaitu
 nama (dengan 2 nama) tanggal lahir dan
nomor RM Warna gelang identifikasi
yaitu : Biru : untuk pasien laki — laki
Pink : untuk pasien perempuan. Semua
standart identitas pasien harus dilakukan
dengan tepat dan benar, apabila ada salah
satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan pasien
nyaris cidera.
Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada
ALASAN DAN
saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian
IMPLEMENTASI
pelayanan atau pengobatan kepada pasien. Kesalahan identifikasi
pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi
kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi dengan
benar/Jumlah proses pelayanan yang diobservasi x 100%

NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi dengan benar

DENUMINATOR Jumlah proses pelayanan yang diobservasi

TARGET 100 %

KRITERIA Seluruh pasien rawat inap

INKLUSI

KRITERIA Pasien rawat jalan

EKLUSI

PENCATATAN Setiap hari oleh kepala ruang rawat inap

REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

UNIT

ANALISA DAN Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruang ke sub komite
LAPORAN mutu analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PMKP yang
 berkoordinasi dengan unit terkait.

AREA Ruang rawat inap

PIC Kepala unit rawat inap

FORMUL
FORMAT A
PENCATATAN INDIK
2 2 3 3
TO (NUMERA
ATOR 1 2 3 . . . . . TA TOR :
8 9 0 1
MUTU L DENUME
RATOR X
100%)

Jumla
h
proses
yang
telah
dilaku
kan
identif
Kepatu ikasi
han denga
identifi n
kasi benar
pasien
Jumla
h
proses
pelaya
nan
yang
diobse
rvasi

8.2. Kepatuhan jam visite dokter Spesialis

JUDUL Kepatuhan jam visite dokter Spesialis

TUJUAN Tergambar kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

waktu pemberian pelayanan

DEFINISI Visite dokter spesialis adalah

OPERASIOL kunjungan dokter spesialis setiap
hari sesuai dengan ketentuan
 waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya
yang dilakukan antara jam 07.00
sampai dengan 21.00

Kejelasan waktu visite dokter

ALASAN DAN
menunjukkan adanya ketetapan
IMPLEMENTASI
kunjungan kepada pasien per
harinya pada jam kerja

FORMULA Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 21:00 atau sesuai jam
yang telah dijanjikan oleh DPJP/Jumlah visite dokter spesialis
pada hari tersebut x 100%

NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 21:00 atau sesuai jam
yang telah dijanjikan oleh DPJP

DENUMINATOR Jumlah visite dokter spesialis pada hari tersebut

TARGET 100 %

KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yang ada diruang rawat inap
INKLUSI selama jam kerja

KRITERIA Pasien rawat inap yang tidak ada di ruangan saat dokter
EKLUSI spesialis visite

PENCATATAN Setiap hari oleh kepala ruang rawat inap

REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

UNIT

ANALISA DAN Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruang ke sub komite
LAPORAN mutu analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PMKP yang
berkoordinasi dengan unit terkait.
 AREA Ruang rawat inap

PIC Kepala unit rawat inap

FORMAT INDIKATOR
1 2 3 . . . . . 28 29 30 31 TOTAL
MUTU
PENCATATAN

Jumlah visite
dokter
spesialis
sebelum jam
21:00 atau
sesuai jam
Kepatuhan yang telah
jam visite dijanjikan
dokter oleh DPJP
Spesialis
Jumlah
proses
pelayanan
yang
diobservasi

8.3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap

JUDUL Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
DEFINISI Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
OPERASIOL
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
ALASAN DAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
IMPLEMENTASI Keselamatan Pasien.

FORMULA Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien

jatuh/Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh x 100%

NUMERATOR Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien

jatuh

DENUMINATOR Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

TARGET 100 %

KRITERIA Seluruh pasien rawat inap

INKLUSI

KRITERIA Pasien yang tidak dapat dilakukan

EKLUSI asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan
jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak intervensi
PENCATATAN Setiap hari oleh kepala ruang rawat inap

REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

UNIT

ANALISA DAN Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruang ke sub komite
LAPORAN mutu analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PMKP yang
berkoordinasi dengan unit terkait.

AREA Ruang rawat inap

PIC Kepala unit rawat inap

FORMULA
FORMAT (NUMERAT
INDIKA
2 2 3 3 OR :
PENCATATAN TOR 1 2 3 . . . . .
8 9 0 1
TOTAL
DENUMERA
MUTU
TOR X
100%)
 Jumlah
kasus yang
mendapatk
Kepatuha an ketiga
n upaya upaya
pencegah pencegaha
an risiko n pasien
cedera jatuh
akibat
pasien
jatuh
Jumlah
pada kasus
pasien semua
rawat pasien
inap
yang
berisiko
jatuh

8.4. Kelengkapan asesmen media dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap

JUDUL Kelengkapan asesmen media dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap

TUJUAN Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang

harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
DEFINISI Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam
OPERASIOL waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Nilai ambang/standar akreditasi rumah sakit
ALASAN
versi 2012
DAN
IMPLEMENT
ASI

FORMULA Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap/Jumlah total pasien yang masuk
 rawat inap dalam waktu 24 jam x 100%

NUMERATOR Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap

DENUMINATO Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
R

TARGET 100 %

KRITERIA Seluruh pasien rawat inap

INKLUSI

KRITERIA Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam

EKLUSI setelah pasien masuk rawat inap

PENCATATAN Setiap hari oleh kepala ruang rawat inap

REKAPITULAS Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

I UNIT

ANALISA DAN Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruang ke sub komite mutu
LAPORAN analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PMKP yang berkoordinasi
dengan unit terkait.

AREA Ruang rawat inap

PIC Kepala unit rawat inap

FORMAT INDIKATOR
1 2 3 . . . . . 28 29 30 31 TOTAL
MUTU
PENCATATAN

Kelengkapan Jumlah
asesmen asesmen
media dalam lengkap yang
waktu 24 jam dilakukan
setelah pasien oleh tenaga
masuk rawat medis dalam
inap waktu 24 jam
setelah pasien
masuk rawat
inap
 Jumlah total
pasien yang
masuk rawat
inap dalam
waktu 24 jam

8.5. Kepatuhan cuci tangan

JUDUL Kepatuhan cuci tangan

TUJUAN Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit

DEFINISI Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi

OPERASIOL petugas kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan
atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga
tidak menimbulkan kontaminasi silang dengan
membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkah cuci
tangan.
Pasien yang pulang sebelum di nyatakan sembuh oleh
ALASAN DAN
dokter dapat berakibat fatal bagi pasien itu sendiri, karena
IMPLEMENTA
pengobatan belum tuntas, selaian itu dapat menyebabkan
SI
bertambah parah penyakitnya atau meningkatkan angka
kematian.
FORMULA Total kebersihan tangan/Peluang kebersihan tangan x 100%

NUMERATOR Total kebersihan tangan

DENUMINATOR Peluang kebersihan tangan

TARGET 100 %

KRITERIA Semua petugas yang cuci tangan sesuai 6 langkah 5

INKLUSI momen

KRITERIA -
EKLUSI

PENCATATAN Setiap hari oleh kepala ruang rawat inap

REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
UNIT

ANALISA DAN Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh kepala ruang ke sub komite
LAPORAN mutu analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PMKP yang
berkoordinasi dengan unit terkait.

AREA Ruang rawat inap

PIC Kepala unit rawat inap

FORMAT INDIKATOR
1 2 3 . . . . . 28 29 30 31 TOTAL
MUTU
PENCATATAN

Total
kebersihan
tangan
Kepatuhan
cuci
tangan
Peluang
kebersihan
tangan

BAB IX

PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di rawat inap Rumah Sakit Medina

merupakan bagian dari program kesehatan secara luas yang dapat
berdampak besar pada angka kesakitan dan Angka Kematian.
Di rumah sakit pelayanan kesehatan tidak hanya
membutuhkan ketrampilan tenis medis ataupun asuhan keperawatan
saja, tetapi unsur pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat
mempengaruhi keberhasilan pelayanan ini. Dimana masing-masing
pihak terkait dapat memahami perannya yang selanjutnya akan
melakukan pelayanan sesuai kriteria yang telah ditetapkan.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan di Unit Rawat RS
Medina sebagai acuan untuk melaksanakan dan mengelola
pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif di ruang lingkup RS
medina.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 21 Mei 2021

Direktur Rumah Sakit Medina

dr. Anetta Lesmana, M.M

NIP. 006.07071993.2021