ist BTL Infections a VIH Connaissances pour la validation du 2° cycle des études médicales Rang Rubrique fo Prévalence, Feitemibiegie _Connalels principales données énidémiologiqves ci VIS Prévalence, Conair les modialtés de vansmission et es grands Spidémiologle princes de prevention dea transmission du VIM Prévalence, Connaiiroles malacSes assocides au VIM Spidémiclogie pon nfecions opportunistes 10) (FSI) Etements physio- pathelogiques Connreessgnas ve: (EY rsanestc postr Conse scones ve a Connaive le cycle de épication du VIM ‘3 de primo infection, CConnalt los rinciotes affections newologiques ifectiouses ‘#¢ non infectiouses chez un patient au stade SIDA CConnaio es principales 10, tableaux ciniques, Dienone on an ese dec Diagnostic posit Conair ie dagnoste et la prise en charge, prevention des prinepales 10 (ED) rae encharse (EJ) contenu muitimedia (EF contenu multimedia [TI conten rmultimédia Kaposi Imagerie cérébrale lune toxoplasmose Imagerie pulmonate dune preumocystose Examens Fenblomentaires Cobnalta ls principauxtasts de dépistage du VIM (29 eramens ‘Connaitre 'évolution des tests au cours de infection complémentaires. chronaue parle VK Savoir es contre indications vaccinales en cas cinfction Preenchere rence SanITEM 169 Points importants + Connaie les modes de tranemvsion et de prevention + Sérologie avec accord patient, annonce par Unmeédecin lore dune consultation. Respect de Ia contemriaite ‘Trakoment antitoviral &instaurer sans dla ("waies” urgences = accidents a'expostion au risque wral {AEV),primo- infection et femmes ‘enceintes, Patient informs et ayant comes la nécesstéc'une cbservance parfait, ‘Tratomentantrétroviralindqué pour toute personne infectée vivant avec le VIH, que que salt le taux de iymphocytes T COs, + Le risque cinfections opportunist varie selon le niveau dimmunodépression aux de Iymphocytes C24) ot dot systématiquement prévenu par une chimioorophylaxie adapt. +4 classes principales dantrétrovaux, 3 cibles principals :ranscrptase inverse, Intégrase ot rotéase. + Education thérapeutique et aide & observance assurées par une écuipe mulpro‘essionnelle médico-seclae, ' Déclarations obiigatores anorymes 8a fois do Finfection parle Viti quel que soit le stade et en eas de SIDA, + Prise en charge 100 % (ALD) + Les personnes vivant avec le VIH avec une ‘charge vial Inétectabe along cours tous traitement aniréiroviral ont une espérance de ve proche des sueis non inectés at ne transmettent pas le virus Eléments virologiques Perce end Virus + Membre de a famile des rétrovrus. + Granse varabilié génomique {yes ViH-t fos plus répancus ot VIH-2(essontole ment en Afrique de TOvest eycl Yr étape + Reconnsissance spécifique de la protéine dlenve- loppe virale gp120 par lo réceptour primaire CD4 dela celuihte, entrant une modification contor- ‘malionnelle dela gpt20 capable alors de so ther aux Ccorécepteurs membranaires CXCR4 ou CCRS. + Puss adsorption t pénévation du vis dans la col. lule ible (cellules porteuses des récepteurs mem- branaras nécecsaies & entrée du viru) réplication (F-169-1) 2 étape Rétotranscrston de YARN viral en ADN biceténaie ‘rice 8a transcriptase inverse vrale cui est respon Sable dlorours fréquentes.& Vorigine do la vaiabilté ‘génétique du VIM, puis intégration au sein du génome e la colle cble grace & Fintégrase viral. Etapes suivantes : production de nouvelles par- icules virales avec successivement * transcription de TADN proviral en ARN messager veal ‘raduction des ARN messagers en protéines vials, + clvage, pus assembiage des protéines vials aprés Interverton de la protéase vial, formation de nouvelles particles viales lbérées dans le secteur extracelulare et powvantinfecter autres celles. La cellu cibie meurt La répicaton du vius est intense : environ 1 & 10 mil ards de vifons sont produits chaque jou par une per- sonne infoctée non tase, + fection vale chronique olen sur plisious années. * Callies cles du VH = colules porouses des recep teurs membranes CO4 nécessaves a lente cu vinis:mphoeytes TODs, monoeytesimacrepnages, celles dendriques, celles de Langethens, celles {ela microgie cérébale. + 8s la contamination (prmo-infecton) réplication active du vius avec ditusion dans organisms, établissement rapide de réser- voirs viraux (gangions, tissu lymphoide du tube sigesti,systome nerveux central avec intéqration {du VIH dans le génome des colues hétes. induction de renonses immunes. spéciiques humoral et calulares entrainant, dans un pre mer tomps, Une réducton et un controle de la production vale >F-168-1 : Cycle de réplication du VIH avec sites d'action des principales classes d'antirétroviraux E } + Dans un second temps, destruction progressive dt systéme immuntare: drectement par infection des Iymphoeytes T CD4 dont le nambre va diminuer pro- ‘gressivemvent de 50 100m? par an, et indrecte ‘ment du fait tune activation immuntaire contribuant 2a porto des lymphocytes T CDA el responsable lune ntammaton delétire pour Forganisme. + Conséquence = Syndrome dImmunedéficience ‘Acquise ou SIDA, dfn parla survenue dinfections ‘opportunistes bes & une immunodépression cely laire avancée, en général lorsque le taux de ympho- cytes T CD4 est inféieur & 200/rm + Laméeiane o'oluton entre prmo-nfection et SIDA fest ce 10 ans mas i existe une grande variabité Interndvcuelle ante les patients dis "progressours rapids” SIDAen2.83 ans} et ceux appelés “non ro gresseurs" foes 2 deméres catégories représertent ‘rons de 10 % dos paionts vivant avec le VIM. + One quért pas du Vik & Theure actuelle. 3, LES ANTIRETROVIRAUX Ge sont des substances produltes par synthése, Ccapables dinherlarépscaton viral du VIM ot regrou pé0s en ciasses selon low able. Les 3 principales cioles des antsétrouraux «la ranscriptase inverse vial. + Vintbgrase via, 1 laprotéase vial. [6 risanecrmansonr | source EON P2014 Les paramétres biologiques permettant lapprécier 'évolution de Finfection VIH sont: +e taux de lymphocytes T CD4 cunts qui rofl le capital immunitare + Ta charge viral plasmatique VIM (ARN VIH) qui mesure lintonsité dela répication vial. peu orkid Pe ei) cy 1. EPIDEMIOLOGIE DEL'INFECTION PAR LEVIH EN FRANCE (DONNEES 2018) + On ostime que prds do 170 000 porsonnes vont avec ue infection par le VI en France. En 2020, 4856 diagnostics de VIH ont 6 fats contre 6205 (on 2018, Cotto baisso est on parte on lion avec uno baisse de Facivité de dépistage ie a la pandémie de Cove-18 + De 2018 & 2018, le nombre de décowerios do séropositté a diminué de fagon sign foave chee les personnes nées en France, aussi bien chez los hommes ayant des rapports sexuois avec des hommes {HSH que chez les hommes et formes Ccontaminés par rappors nétérosexuels La diminu=foc tion conceme également les hommes hétérosexuels és 4 létvanger. Ces ciminutions pewent étre le d'une diminution du nombre de personnes ‘vant avec le Vi mais non encore ciagnestiquées, fn lion avec Iéargisserent ot ia dversifcation cu pistago, et/ou d'une ciminution do Tincidence dopuis pisiours annéos. Cotto haisse de incidence pourrait éve explquée principalement par un eet TasP (Treatment as prevention et pour les HSH, {de ‘agon pls récente, par impact dela PYEP (pro Dhylaxie pré-expositon, En revanche, il est ene: gisté une augmentation de nouveaux dlagnostics IH chez las HSHinés& ranger. + Parmi les décowertes de séronositivté cher las hétérosenuele, 75 % concernant des personnes néos a lévanger Les femmes représentent 35 % ‘des découveres de sérocosiits VF. + Les personnes de moins de 25 ans représentent 14 9 ces découverte, sans tendance & faugmen: {ation la part est ous éevée chez los HSH. La part ‘des 50 ans ot plus continue @ augment (2 8 des ‘découveres en 2020}, aussi bien chez les HSH que chez les hétrosonuels + 30 % des personnes sont ciagnostiquées au stad SIDA ou avec moins de 200 CO4/mm. Ce chire ‘est maneurousement stable depuis des années. La proportion de diagnostics & un stade précoce de ia ‘maladie a mahneureusement reculé en 2020. 2. TRANSMISSION DU VIH “Tos laudes biclogiques peuvent contenir de grandes quant de vu : le sang, le sperme, les séerétions vaginal. ‘Transmission sexuelle (sperme, sécrétions vaginales) + Tout rapport senuel avec une personne vivant avec Je Vir non etfcacementwratée est a risque potenti! {transmission cu VI avec un esque décroissant selon le type de rapport soxuel: anal récentit > anal Insert > vaginal récepti > vaginal insert > telation réceptive, Un seul rapport non protégé peut sutfire & ‘ransmette la maladie + Factoure augmentant le risque de transmission rapport anal, iésion géritale, sagnement, co-exs- {tence dune infection sexuelement transmissible, ‘quantté do virus importante dans les. sécrétions génitales corbi6o & une charge vralo plasmatique Glevée, absence autisaton de préservatf mascuin ‘ou témiin, + Le isque ce transmission sexuelle du VIH au soin ‘couples dont un seul des partensies vit avec le VIH, est consiaéré comme nui (y compris en Tan- sence dutisation du préservai sla charge vale VIH plasmatique est indétectable cepuis pus de mois. Si fobservance au traitement antrstrovial st oplimale et la charge vale piasmatave indé tectabe, abandon du présorval peut éo proposé au sein 'un couple séroaiférnt pour le VIM. Il faut Ccependant rappeler que seul le préservatfprotige des IST autres que le VH et quien autre Il dot ate rps s\interruption thérapeutave. ‘Transmission par le sang et ses dérivés + Transfusion sanguine, vansplanaton : risque quasi nui depuis les sérologes obligatoires et Tutsation des tests moléculares pour le dépistage lors des dons du sang et corganes. + Partage de matériel dinjection contaminé par au ‘sang: baisse rs importate de infection parle VIN chez les usagers de drogues intaveineuses suite ‘aux mesures de prevention tne 8 cispostion de matériel & usage unique) + Accident professionnel exposition au sang (AES) risque flbie mais varable selon le nveau ce charge \rale piasmatique VIM chez la personne source, et [a nature de Texpositon au sang (orofondeur de fa piadre/coupure, type daigull, pique intravasculaire {IM ou SC} chez Ia vietime (Cr. em 366) ‘Transmission mar ‘enfant (TME) + Essentielement dans la période périnatae (accou cchement et allatement) ou en cas de primo-nfection ondant a grossesso + Facteurs augmentant le risque de TME : infection VIM stado sida, charge viale plasmatique élovéo chez ia mére, 3. PREVENTION COMBINE La prévontion combingo repose sur la combinaison de _métnodes de préuertion compartementale, de trate ment pré-exposition PrEP), le dépistage, le traitement antrétrouralefcace de toute personne vivant avec le IH (TasP) eto traitement post exposton (TPE), comportements + Campagnes dinformation collectives, multiplies tion des sources dinformation insividvolle (nteme ‘CeGIDD, planning familal, associations + Promoton de Tutlsation du préservatf masculn ot ‘éminin LLmites : usage non systématave, mésusage, rup ture, gissement ‘vantages : carticipe la prévertion de la plupart ‘oes IST a eet contracentt par‘. 1 Mise 8 dispostion et promotion de Futlisation de ‘materiel série & usage Unique et des tratements de ‘substitution des drogues opiacées chez les usagers {de drogues intraveineuses y comps dans les eux {8 privaton de bert (rigor, + Mesures de préca.tion universeles. vis-a-vis. ou risque GAES (por de gants, technique, reservoirs spéciaux pour agulles usagées...). Le dépistage : situations justifiant prescription d'une sérologie VIH Dépistr a patient infect pale VIF implique une prise ‘on charge adapiée permettant & la fis un bénéfice pereonnel et un bénéfice en terme de santé publaue Dépistage ciblant les populations & risque Hommes ayant des lations sexes avec des hommes {alement tous les $ mos), mgrantscfAinque subsana- rienne, popuation des départements frangais cAmérave ol des aultes Caratbes, usagers de drogues intavo neuses, popuaton en stuation de pica, prostuton.Dépistage ciblé selon les circonstances '+ devant toute stuation risque ou tout symptéme cl rigue ot/ou biologique évocateur de prmo-nfection ‘ustinfection VIH avancée + suspicion ou dlagnostc 1ST ou d népatte © *+ suspicion ou dlagnostc do tuberculoso; + projet de grossesse et grossesse + interuption volontare de grossesse ; premire prescriton dune contraception viol: tenirde en détenton ou en cours dincarcération + dons de sang et organes. Dépistage en population générale Une propostion de dépistage en papuiaton générale cit {t fate au moins une fois dane la ve enive 15 at 70 ane Le dépistage peut aussi étre proposé dans un parcours de soins, coordonné par le mélecin rté- rent ouréalsé nitive du patnt dans un CeGiDD, Le dépistage doit ate proposé largement ot ce d'autant plus en eas de situation & risque Prophylaxle pré-exposition (PrEP) our lee personnes non infectéas par le VIM, sagt de prendre une prophylaxe & hase cantrérovraux {tenofovir + emiictabne} — en prse intemtente ox Continue — pour ciminuer le risque de contamination par le Vir. La PrEP est une modalté de prévention com- plémentace des autres modaltés st sinsort dans une démarche de santé sexuole global, Ele sackosse aux ‘sujets non infectés les plus exposés au ViH, en part ‘ular mais pas seulement aux hommes ayant des rap- parts senuele avec ies hommes et ayant des praiques senueles rsque ‘Traitement des personnes vivant avec le VIH (TasP) Le tratement anivétrovral affcace ~ie, permettant ce rendre ‘a charge wrale ndéleclable- des personnes ‘vant avec le VIH anne le risque de vansmission ot IM a lou) partenaires) ‘Traitement post-expesition {TPE} pour réduire le risque d'infection parle VIH apres ln rleque significatit (Cf. tem 366) Prévention de Ia transmission mére-enfant {PTME, Ct. item 27) + Traitement antirétrovial effeace chez lamée : éciuc- tion considérable du risque de vansmission on cas Findétectabilt6 dela charge vale Vil fors ck cerer lrmestte de grossesse, Le rique de transmission passe de 20-29 % en! absence detraloment 4.03 % lorsquela charge vale piasmatique estindétectabe & Yaccouchement (0% chez las mares avec une charge vial nfrioure& $0 copiesimavantla conceotion et ‘bendan toute la grossesse jus accouchement) 1 Proposer une sérologie VIH a toute forme encelt au ‘1 vimesire de ia grossesse et au 6* mois en cas de se de raque pendant la grossesse (penser aussi & proposer une sérologle VIH au partonaie dea femme encent + Prise en charge spéclaisée, ala ois du point de ue obsttrical et du point de vue infectioux. + Tatement prophylactique systématque di nou: veau-né par néuirapine pendant les 2 premieres semaines de vie. + Proserie lalatement maternel PB L¥éwoutlon spontanée fen absence de tratemon} do Finfecton VM peut re cisée en tos phases «Ia phase ‘gu® ou primo-rieston, la phase chronique asymp- tomatique et ia phase syptematqve, Durant cas tois [Phases le VIH se répique actwemententahant progres fsvement une dimntion ci nombre de mphacyies T (CDs [eau eritque dimmunodéeression = 200mm, 1. LAPRIMD-INFECTION Dix & 15 jours aprds la contamination (extrémes 5-30 jours, un peu pus de ia motté des sues présente Un tableau souvent ‘ébnie, polymorphs, aspécifous appelé prmo-irvection + Durée mediane de ? semaines 1 Phase de répication viral intense. + Grande vaiabilt dea présertation clnique (7-168) Diagnostics ctférentils: es autres causes ce fovre ‘igual de syncromes mananueldosiques (Ct. em 217. Tout tableau rile etou altération de état _général inexpliqué doit conduire la proposi- tion puis la réalisation dun dépistage du VIM, 168-1: Primo-infection VIH: quand y penser? SymptOmes possibes ors clune prime-infection VI bro (80%) ‘Syndrome pseudo-gropal persistant lis de 7 ours Asthene 4 Polvadénopaties| iiguse *ETenn rg olaues Eruption maculopapuleuse dans environ 2,oeraséo, fansenviron (eéeatons géntales ou buscales Signes digests: iarhée agus, as Pel | nausées/vomissemens, douleus spéciiques _auséesior Manifestations nevrologiques synarome meéningé avec méningte mphooytare, troubles encéphalitgues, manonévrite (paalyse facials) ou polraciculonévite Trrombopéni (75%) Signes Leucopsnie 0 %) iologiques - Lymphopénie ou hyperymphooytose aspécifiues avec syndrome mononustoosque ytalvee hépatiavefoc 2. LAPHASE CHRONIQUE Eile peut dure plisiours années. + Risque de contamination du ou des partensies) car réplcaton vale actwe sans que le agnostic din fection VF ne soit cornu. + Byénements clniques mineurs manifestations cutanéomuqueuses (dlermite stvor ‘héique, prrigo, feScuile, zona, verrues, condi lomes, molluscum contagiosum, candidose D.C tale (P-169-1} ou génitale récicvante, leucoplasie hevelue dela langue, manifestations générales (téation delat général, ‘bricule, sours nociumes abondantes), slazthée chronique. + Signes biologques inconstants Teuconeutropénie, thromoopénie, anémie, hyper- gammagiooulnémie paleionae, 169-1 : Candids 3. LESTADE SIDA (SYNDROME yIMMUNODEPRESSION ACQUISE) + Lo stade SIDA est dat par lensemiie des patholo gies opportunistes maleures (infections et tumeurs) = & Fimmunodépression indute par le VIH. Ces pathologies sont claurant plus trequentes. que le taux de ymphorytes T CDs est intrieur200/mm', + Dans tous les ¢as, la restauration immuntaie (a srontée du taux de lymenocytes T CDM}, passant par un tratement antréirovial effcace, est fonda: ‘mentale pour le contéle de ces malacies. + Un pationt ul 9 eu une infection apportuniste clas: ‘sant SIDA (T-169-2}restera défiiivement au stade ‘SIDA mémesile taux ce ymphooytes TCO4 remonte sous traitement antrétroiraleffcace. Cela tradut le fait, qu’en dept dune augmentation du nombre de Iymphocytes T CD, les fonctions immunitares de {28 callus cont déintiverentalérées, Oise EI Selon le taux de lymphocytes T CD4 ee OU Taux de Porc Soe ime Le pamomhie cig des mantestaons ot iu Raa to pmcree,a ee ae blah eae ance md Souearshecer vs krgerent anes it Malo ce Kapal 169.) Seulagnasboropcn pielpomert surmise one ie deveoSartcors and so, Ce 1 Les waraueurs vinoLooiaues 4 ee PLASMATIQUES ernie Tos pes de rraueus veils plasnatiues Mois de 100 = Toutes les aections sus-ctées + peuvent te ulis6s (cbs par orci apparition, F-168-2) sales v*IARNVE = re ot evcene ws dar Ineo CMY oninngée wana angina obec rlécoT ot rion areca Seesave cn movare our apis conte peo nator LacunnoniondefABN pang ‘etectptapatie tocne ext epeie charge vale powecea Jove 1 fing ok anv ucla oon 15 ors ‘aprés la contamination, au moment de la. primo- Infection et persistant 1 & 2 semaines avant de se “négatve” (rise en place dela réponse anticorps) 1 Jes anicors ant-ViH, détectables en moyenne 20 Jours apis la contamination,Quantification de Ia virémie plasmatique 5158-2 Exaaton des teste dagnostia Vit per manure de PARN viral (charge ale pees ‘cant Principe = amplification gdnomique (PCR, avec seul L eo me Tens fous) 2, LES OUTILS VIROLOGIQUES Tests de dépistage Tests do rétéronce : méthades. immuno-enzyma- tiques de type ELISA a lecture cbective de cétection combindo (détacton combinée des Ac antiH-t et ce hg 924. 1 Tests racides : is mettent en evidence les Ac ant Vinel ot anihViH-2 & parte du sang capilare avec Lune réponse en quelques minutes. Is sont mons senaibles que les tests ELISA au cours de fa primo: Infection. is constituent un recours pourles situations «Turgence (comme les accidents cfexcostion au sang et sexuels) eu pour promauvair de nouvales siraté- ies de copstage, Tests de confirmation : le Westem-Blot | Révblaton par une réaction immuno-eraymatique de la présence d'anticors drgés conte ciférentes oro {ines du VIM (Ac ani-gycoprotdines denveioppe, Ac anli-proteines ds core, .). Ces diférents Ac appa: raissent progressivement. Ans, au début linecton ar le VI ivimo-infectoy, tous les Ac ne sont pas ‘ynthélsés : le Wester Bit est ot mneompiet (Ae amiGAG.= anlENV}.I'se comple progressivement F-198-9: Stratégie dlagnostique de l'infection VIH + Line: Cas général de adult : stratégi (F-169-3) de détecton de 20 & $0 copies/mL selon ls tach- rigues. On appelle indéteciable une charge vrale plasmatique VIM infeure a ce seul + vantage :positvté plus précoce que les sérologies, valeur ponastique, entre viclogiave” = laps do eps ene cont ‘mination et déxocton au vis dans fe sang (< 7 ous 3, STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE VINFECTIONVIN nm 2 temps 1 Dépistage par un test ELISA a lecture objective do détection combinge (détecton Ac ant Vitel, Ac aniMH-2 ot Ag p24) de 4* gration résuitat nega: absence de sérocorwersion vs-dwvis ‘au et done absence cinfection VM, auf ans 2 dune expostton datant de mons de 6 semanes Dans ce cas, I faut répéter le test de dépistage 6 semaines ols tad réeuitat post: test de confemation (Westem lot & Fitatvo du bilogste sur fo mbme échantion san- sui. + Confirmation par un deuniome préeverent \Western-Bit post: l est obligatoire de valer Ia posite du test de dépistage sur un second pré- levomont avant do poser 19 agnostic dinfecton VIM. Ce dexniome oréiovement permet déiminer Lune éventuete ereur cident, Urvecion VIM riast lable que lorsque i résutat de fanalyse de conte- ‘mation est posit et que des résuilas concordant ‘sont abterus sur un second préivement sanguin. \Western-Biotnégaitencas de suspicion de primo- Infection, confrmer par une recherche ARN: VIK-1 plasmataue Recherche Ae ani VIN-1 etVIH-2 et Ag 24 par un teat combing Enrabsence exposition dans = oninditerming Testsomatesprceconer | ARN plasma VK Second pivomort EUSA) a! ‘pobable tiartton Coie seciogiquer Contras Contos Sovaat gre secigies atesITEM 169 f 169-8 : Preumocystose pulmonaire Cas particulier de l'enfant de moins de 2 ans Enraison du passage transplacentaire des Ac antVIH maternels, ies tests sérologiques ne peuvent éte ut lisésjusqu’a ge do 18/24 mols. Enre ia naissance et 18/24 mos, le dagnostc repose Sur la recherche dIARN plasmatque VIM. Chaz le nou: ‘yeau-né, ne de mare vivant avec le Vi, a rechercne de TARN plasmatique se fat la naissance, Mi, M3 et M6. 2 POR successives postives confirent ia transmission df infection Vi de a mare enn. PTrcuuuire Peete Counenty prévenir) llexiste deux types dinfectons associées au VI + Lesinfectons “non opportunstes® powvant surveiron absence dimmunosépressin : infections commu: autres classiques, qu peuvent die pls ‘réquenies 200mm is ‘ont de type Burkt et associés ABV dans 80-40 % ‘ess. sont principalement gangionnare. + Aun stade avanes (CD# < 10am’, is sont le pis ‘souvent mmunoblastiques et presque toulours 16s & FFEBV (fection des lymphocytes B par EBV). Is sont ‘surtout extraganglionnares, ouchant le tube cigestt elle cerveau. + Chez les HSH dans la population caucasienne ; chez les héteoservels ets enfan's en Alroue. + Lige au pouvor oncogene vasculare du vitus HHV:8. + Lésions cutandesinflrées, volacées, nodules ou fon plaques. + Lésions muqueuses (palais), réquentes + Extension cutanéo ot dltfusion viscérae (poumon, tube digest ‘avorisée pare détot immune. + Diagnostic clique et histologque proiératon angi- rmateuse et foroblastique Cancer du col utérin + Lacyspiasie du col de 'utérus es réquente chez les femmes vivant avec le VIM quelle regahvent ‘unon un traitement antétroval Apres trois cytologies annuoles consécutves rormales, et | CD4 > S00/mm? sous ARV avec CV indétectabo,cytologie tous les 3 ans7-169-9 : Les principales infections associées & infection VIH : agents infectieux, diagnostic ot prévention| Preumonies bactériennes Infections digestives Co-infections parles virus des hépatites B et C Di Asontsinectioux ‘Streptococcus ppreumoniae Cr. tem 154 ‘Salmenote ‘non typhiques tiem 176 Syphis ‘Gonocoscies Infections a Chismyeta trachomatis (Sort a Iymphogranuiomatnse \énérionne rectal) Infection pales human papilomaius HPV) etleurs ‘conssquences condomatoses anogéniales, cearcinames muqueun) Ct. item 162 Hépaite B Ct. item 167 Hépaite C Vaccination antipreumocoocique Pas de orévention ‘spécifaue on dehors os gies dhygéne ‘alimentaire Untisaion du présorat Dépistage (déristage séroogaue dela syphilis recommandé aU décaur de tute exposition sexuolo risque et de facon arnuele chez ls personnes ayant des parenaires muziples) et bpstage ot tratement dlls partenaires Veter fs status ‘ys 8s des autres ISI, des hépatios A.BetCentenant compe des dls de sérosonversion \Vacenatons ant-VHA ot ant VHB jt ant HPV Simons de 27 ans} chez les HSH Depistege proctologaue des infectons 8HPV et (Chlamyaia rachomstis ex gonococe Chez tous les patents: renorcer lesmessages de Prévention, ecnercher systématquement Une infection parle VHC tle VHB lore de ladéccwnerte dune infection Vis, mantenir Une survellance stroogique annuelle chezles suets dont Fexpositon auisque petaste et gine sont pas immunisés Voir le paragranhe Vaccinations» Larécurrence ses ppneuropathies baciériennes défi le SIDA chez ee euats infects par le VE Labactérémie a Saimonelarbcunonte ‘afritle SIDA chez les sues vvant avec Ia VIM. Catia forme. sévére survert surun terrain tes Immunodéprimé Une IST aot fare recnercher une Infection Vi¥ et vice Les uleératons muaueuses venériennes favorsent a ‘ransm'ssion du VI Laprésensation ot Févoluton de la syphilis ne sont slabalerent pas rodifées par Fintection Vl Hépatte B Fintetion Vl ‘aggrave Pnistore nature ete pronostc de Prépatte 8 Hépatte o Fintetion Vl ‘aggrave Piste naturel ole pronostic de Fropatte &ITEM 169 AG. D3 intection oppertuniste Tuberculose (Chto 155) CCansidose crsophagenne Proumocystose ‘uimanaie P1093 Toxaplasmose cerabrais P1684 Cryptococeose Leuco- ‘encéphslopathie ‘muttocala Progressive ewe, Infections a CMV Mycobactérioses atypiaues: Principales infections opportunistes (10) DY seutaecos EQ Asent risque Vm Pas ce seul <700 <100 <100 <100 <100 responsable Mycobacterium tuberculosis {bactéio) Canale spp, {champignon) Phoumocystic jiravocit {ehampignon) Toroplaema gona activation lendogene de kystes latent, parastes) Gryprococcus ooformans {champignor) Poyomavinas Veus JC ytomégalovius Mycobacterium intacotaare tbacterie Ed rrécentaton cirque Attointe exra-pulmonaksfécuerte : ganalonnair, peut, ‘ause, méningge surtout chez lee pants cul ont un nore deco be. Candilose orale associ & cysphagie + doueurs ratostersiae| “Toux sicho et féwe pus dyspnde dintensié croissants ot anomalies auscullaldkes paros tres paves jnstaation sur plusieurs semaines) Ps dateite exaouimonaire ‘Scuvent née comme une pneumopsthie intersttole ne répondant pas @ ine antoioierarie“lassque Dissociation cnco-bologque hypoxéie lus importante ‘que nee laisse supcoser 8 tableau cniove Dc newolegius focal dans emiton a mois dos cas Tout tableau newrologque contra dans ce contexte cfimmunedépresson dol fare exoquer lo agnostic pepsi, ‘shohaies tenaces, Fevreinconstanto (Quelees ares termes xta-céréoraies, notamment oculakes Méringte ou méringo-encéphalte cnstalatin progressive Céphaos, fev inconstante, syndrome ménings, sync ithyperensionitracranenne Perfo. atintscisséminée (umonare, urinate, cutanée| _Ataction séeysnsarte do substance blanche “Troubles neuologues aoparton progress, selon les Icealsatons cerebrles des lesions Deron moteursenait ‘Troubles du comportement, voubles cogs Syndrome céreboloux {lass:quement i céphal6e hypertension itracranenne, nieuwe Pétinte 8 MV necrose némonagique de a rétne roubles sues dépendant Ue festanion ste aloealeaton ces sions eso otante de farsa) ues locaisations tlgesves:csophaghe, gatroduodenit, cole, chlanglte rewroiogiques : encéphali, vertical, my6loradiculte, peste, menngte Le pus souvent rfecton dsséningo Few, atératon de tat général, sueurs nocturnes cyropénes Localsatons : ganglonnare, moelle osseuse, hépatve, spleique, agestve, sumanare,cutenée ARV sartirrovral-|GRAFN-Gatrna lest Assay - CV: charge vale - LCS slqude fréoo-epna- Cs eanbe-ndeaton Mise an evisence aubaciie do Koch eeestoratons, tibages gastrques, LBA, prlévements ‘esuares! ‘examen microscoplcue imise en evidence de Le diagnostic et cinique Mise on evidence de Preunocystis rove dans preven espratoree (expectorations nous, si Pogtives:avagebroncho vole] par examen direct (ou PCR. ovation cu Beta-D- IPM cérébrae sans ot avec Injection en urgence abcde cerebraux souvent mutipes. spac! ypiave on cocardo apres nection de produ, Sl contrast, orto dun hao hypodense stademe {Eignostc presompt Sérolegi toxopiasmigue sinégatt = dagnostc pou probable post? = non contioutit Les ‘Cont ati, yperpoisnoracti ot Frypoalcorachs constants (Coloration a encre de Crine Ppaurmise en evdence du Gharpignan a examen direct puis cto ‘Anlgine cryplococcioue dans lesang etleLos IPM crore Lesions mutes de a substance blanche Hypocnienses en T1 Hyperntenses on 72 as dendme neta 0 Miso on visence dune repleston CMW clans ie sang ParPCR chez es patents avec Eereogie CMV pestve eng Paste ond coal = angiograptie en cas de doute dagrostaue Localsatons dgestios lencoscopies avec présence de Ielemert de layecbactie yore Hémocsnures sur niles spforique IBABeamon ‘anatomopatnologique ‘gfandlore spinsloido ‘igantocelulire, artculdromert éyocatour do Mycobsctanum rubereuoeis fenprésence de Sune endoscope est réliste ‘Aspects endoscopies ‘ccateure (epots blarchates, muqueuse Sythemateuse) glucan dons le serum Scanner thoraciqu ‘syndrome irs ou auto nies biatractus ‘sans épancrement plural ‘saenopatie P1623) POR dans fe LCS en absence {de contesncicaton ia PL) ‘eu sensibi mais es spéctie, “Tost tharapeutioue: on Faosence anélraion lnequoou racologiae sorts ‘sjourede vatemen’-biopse Ctrabrae strectaxu| ‘elagnoste de coritice) |®M céeéoal eps souvont normale Pas do prise de contaste Detection du vis Jc par POR, dans LOS Blopse cérsbrale | doute lagnestique \ésione inlammatoies vicsrées ‘macroscopiquemer, presence ‘Se celine a neusors Wales ‘ranucléares évocatices de CAV enntoioge Allene neuologque mise on ‘idence ci CM dane LCS par POR, Biopsies inoele, ganglion...) Soles Grantiomatose & rexamen anatomopathologique dune Diopsietssulare Primaire Dépistage infection Tubercuieuse Iatonto (TL par test immunoiogaue (de preteronce, vests foray “raltement es TL te cas echsant Non recommandée Si C04 < 200/mm* levou < 16 % des Hymphocytes ttaux) Covimaxazoie IgG ant-Towopims regtt egos hyaiano-cettiques + Contsle annual dela Serooge, Non recommandée Non Si sérologe CMV IgG D8 Toon" urveilance PCR CMV reguleremen surveil fond dos SPCR CANS Surelance clinique AN Non indiquée Le vatement anttuberculoux ne fre pas chez es sets Vt de cell recommancé chez is pater non iH ‘Spécitlcts do la gestion cu traitement anituberculeux dans le cade dol nfocton vik inoractons mécioamentouses oir es aniréreniraux et a arpcine risque aggravation paradaxale des lesions ce tubercle so4s ‘aretoviraux (RIS) ‘Scaler de quelques semaines lirstauraton des ARV Nonrecommandée Fluconazole per os pendant 14 jours Cotrimoxazole jusau'a ce Colmoxazole triméthoprine TMP /eulamtnoxazole SMZ) ue ‘coltorazcle MV (TMP BO/SMLZ 400, {CD > 200mm ot 15%2roprss Aau _Conleathérape par vole orale hyooxtm PaO, = 70 mm mons Smeledinterale La durée du varement dattacue :3 semaines Mémes molécules que Pytimsthaming + euiladazing ou eéndamycine si allegia aux levatement curatt ‘flames pa” vos orale pendant 6 semaines + acide oinique et mals 8 mi-dose, a alealnisaion des urns oursuirejusau® ce que Cotrmoxazole lV possibie en cas de troubles dela conscience {604 > 200!mr pendant 2 6 os sous ARV tfcaces, Fluconazole peros do Tistement attaque : amphotéricine B joosomale N + durée prolongse sou’: SUGeT ESTE Taemane igarvaton ds ectures) Durée totale de watemert Tratement de consoidaton'fuconazoes pendant 6 semaines lcuratetenvetan) Penctons lombaiss evacuatioes el pression dul cS > 25 om.O Simos 6043 Jou avec CV incactable 3 mos ‘eu rateront epee si CD4 < 100mm Non linoxiste pas de watomont antival spécique. La mise ea rose ‘Fun ratemert antrerovral en vue di conte de arepicaton VI {et d'une estaurationimmunitave rapide, perme une amelioration nique Reétnte 8 CMY: mainten - Ganciclowr V ou foscarvie ‘duvalgancicovr usqu'a|_- Vaiganccioviren absence de malabsorption dans les fomes ron Seueles hmphocytes _ sévbres pendant 16 a 21 ours, ‘Tea sovent superaurs 2700 fmm? pendant au mone 8 mols as do provention Carthromyelne + éhambutol ‘scondareITEM 169 7168-5: Les principales complications non infectiouses associées au VIH Type de cancer Diagnostic ‘Cancers Lymphomemalin Alteration de état général classant_ ron nadgkinion”téorle SIDA ‘Syndrome tumoral Malacie de Kaposi Nedulesinfités, violacés Lésions eutaneo-muquauses sont es plus requentes Cancer du cal de uterus Cancers Cancer du! non canal anal classant SIDA (Liste non Hépatccarcinome Co-infection par VHC exhaustive) ouVHE: Cinmase 2. CANCERS NON CLASSANT SIDA (T-169-5) + Fréquence plus élevée que dans la population ‘générale: maladie de Hodgkin, cancer bronchaue, ‘cancer du canal anal, hépatocarcinome chez les Pationtsco-infectés parle VHB et/oule VHC. llexiste Lun dépistage pour certains centr oux uniquement. + Présemvaton iniale pus agressive et évokrion ck rique pecorative. Rie des cofactours vraux etiou cexpasition (ex HPV, taba. Objectit + Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes T ‘C4 > 500/mm? en rendant la charge virale VIH plasmatique indétectable (<50 copies/mL), Ainsi la moralté et la marbisté fréquence des infections opportunistes) diminuent. Les patents en succés thérapeutique (charge wrale indétectable et ‘aux de Iymphoeytes 7 OD4 > 500/mm ont une lespérance de vie qui s'approche de celle dela popu lation générale. + Annoter que le tratement ne permet pas | éracica tion au Vil, Tout art des aniétoviraux conduit & la prise de a répliationvrale et la baisse parfois rapide a taux de Iymphooytes T CD4. Qui et quand ? {indications} + Dans tous les cas, linstauration dun traitement ant- ‘éroviral doit tre accompagnée pour optimiser Tadhésion au traitement: role de 'équipe mutiisci- plinairo d'éducation thérapeutique et déducation & Ta santé éciecins, pharnacions, inmires, const tion iéducaton thérapevique et dade a ebservance, ‘allows sociaux, psychologues, entourage fama associaions de cations, Le tratement doit Be bien ‘comps ot accepté du pation + Avec los nouvelles générations.dantétrovraux. simples &proncke at ben tolerées, I rest pas justi, Dépistage Examen cinique regular Pas de dépistage spécifque Examen cinique réguier Pas de depistage spécifive Frat cervical annul et colposcople Ala moindre anomaie decelee Examen proctlogique annuel chez les oatents HSH ou tout patont avec artécédert de ‘condylomes anopénita.xel chez ls omnes avec dysplasia ou cancer cu col de Fulénus Echogranhie héoatique semestrioe ou annuele associge 8 un dosage de alpha footopratéine aujourthu, de ciéer instauraton Cun traitement airétrvral dans le cadre dune découverte dinfec- tion VH saut exceptions (sratégie du test and trea). En vancho son pergot quo le patent récomment dagnastoué nest pas prét a démarer un tratement aniréovral, mieux vaut diérer anstorement de quelques jours raion un tratement. antrstro- al que de prendre le risque qui sot mal pris et qui Condhise af election do uius résstans (A iéron ere a stuaton des accidents fexpostion au sarg tes antrétrovraue doivent étre commences dans les 48 heures pour prévent lnfection IH chez la per- sonne exposée. Crem 366. Le dll dot v0 minenal fn cas de prme-noction ot de grossasse + Tous les patients vivant avec le VIH ont une indi- cation de traitement antirétroviral quel que soit le taux de lymphocytes T CD4, y compris sil ost ‘supérieur & S00/mm. Comment ? + Dernombreux antrétroviaux sont disponibles. + Les inhibitours dela transcriptase inverse (nucl6ost leiques ou non nucléosiciques), les indinteurs de Ia protéase et les innibturs de Tintégrase sont les classes le plus souvent preseres actuelement + [lest recommancé de raiser un test génetypique do résistance lors du dagnost de Infection parle VI. Ce test recherche la présence de mutations aul sont associges & une résistance aux arvrsrovraux ‘au niveau du géne ce ia transcriptase inverse, du gre de a protease et du gene de linégrase, + Les combinaisons de valtemonts. antirétrovraux hautement actifs permetient dobienir une effca- Cité antrétrovrale durable et préviennent le risque {de sélection de résistances. Le développement st Ia mise sur le maroné de nowvelles molécules ani- rétvovales & forte puissance vrlogique a permis utistion de bithérapie c'antiretrovraux cetfoacté ‘Similar aux srthérapies» classique, + Ex premiore inlenton ches un suet nat de tratement anirétroura et avec un virus multisensible 169-4 Lupe bi- ov une tithérapse en 1 prse par jour, com portant 104 2 innibiteure nuciéciciques de a trans- Ciptase inverse (NTH associés 8 sok 1 inhibiteurF-169-4 : Premier traitement antirétraviral : associations préférentielles d'antirétroviraux euZINTI + iteurnon nuciosiique de fa wanseptae verse non nuciéosicique de la transcriptase inverse ONT, ‘soit 1 inhioteur dintégrase (i) sont actuelement Fecommandées. I exste des formes combinées (2 243 molécules on un soul comprimé) qui favrisont Fobservance st qui permettent une seule pise/iour «Tun compre unigue,tratement comprime unique ‘ou STR (Single Tablet Regimen). + Le tatement antrsrovral dot atre mantenu A vi ‘Afln dlamétorer a qualté de ve des personnes sous tvaltementantétrova et pour facier observance thérapeutique au long cours, des formes injctables 2 libération prolongée (njections/2 mois) sont désox- mais dsponibes Points importants 1 Prescription intile par un médecin hospitalier, is suv conioint pare spécialste ete génaraliste, + Los antrévvoviaux sont disoonibies en pharmacie ‘ov. + Importance du respect des posclogies. des horares de prise par rapport aux repas, our assurer des Concentvaions sérques optimal + Attention auxinteractions méclicamantauses. Le traitement antrétrovral en résumé: + unique moyen ce contéle dea charge vale plasmatique VIH done, indoctement dela restawrationImmuntar, +A poursuivre ave, + pour tous les patents vivant aves lo VI, ave! ‘que soft le taux de phocytes T CDs, Prise en charge initiale Cer eae rh at 1. OBJECTIFS La prise en charge intiale doit tre globale 1 stabir Une relation de contance faciitant le sui Uke rieur et Fadhésion aux propastions thrapeutiques, + prendre en compte les problémes dinsertion, de cou verture socal ales probldmes psychologiques avec rise on place cle mesures de soutien et daccompa: ‘gnerent, 1 évaluor lo salut immunowrclogiaue de Tinfection VK : dosage des lymphocytes T CD# et mesure ce Ja charge vraleplasmatique ‘dee comorbidtés ot des complica fection VIH, notamment infectiouses ot ‘nitude intgrase tumorales, powvant nécessiter un traitement spé- ciique, | dbutor un raltemont préventit dos infections oppor. tunstes, le cas échéant. 2, ATTITUDE THERAPEUTIQUE ‘Soion Févaluation cinique, immunologiaue et virlo- ique, plusiours tratements peuvent étre proposés & Un patient infecté pare Vil, par ordre urgence + Ie traitement curalf des infections opportunistes, ‘ences ivecton(s opportunites) Guo (169-2) + Ie ‘traitement préventi/prophylactique_ primaire des infections opportunistes, on cas de rsqueréol de survenue de certaines infections epportunstes (169-4) + lotaitement antirétrovra. Suivi au long cours d'un pi Pineal 1 PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT. Le spécialste ot le généraliste assurent conjoins- rent lo suv. Une syrthise annuolle hospitaiére par le sodcaliste est recommandée ot dot ire transmise ‘au médecin géneraliste. Lorsque le bian immunovi- rologique est stabisé (charge viele indétectable et (¢D4> 350/mm* depuis au mons 12 mos) le médecin, hospitaier peut proposer au patent que le sui at Ia Fenowelement du raitement aniréroural solentréa- lis6s en médecine de vile Le dépistage ot la prise en charge dos comoroiatés ‘associés au VIH relevent cu champ de competence de lamécecine générale Nest important de vir ls interactions médicamen- teuses avec ls antatrovraux en eas da preserction de tout nawveau mécicament PRISE EN CHARGE REGULIERE Mantion de etfcacts viologioue Observance thérapeutique Depistage des IST ot coin’ections le cas échéant. Prévention des 1, le cas écnéan, ou ané prevention primaire ou secondaire des I en fonction taux de Ihmphooytes T CDs. Praventon dela transmission du Vi Prévention des comolications mesures hygiéno-cét6- tives Lutte contre le tabagisme et les addictions.foc 3. SUIVIDES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Fréquence : dans un délai de 2.4 4 semaines aprés Initiation du traitement, puls tous les 2 & ‘6 mols selon évolution elinique et biologique. ‘Trois eritares majeurs de suivi observance et telérance + Evaluation de Feticacié : cantrdle immunotogique et vroiogiue lune fois acquise, lindétectabiité de la charge ‘ale VIH se maintient auss longtemps quel ra tement est correctement pris, on Tabsence dinte ractons pharmacologiques iées & des médica ments associés ; Ie bian est alors réalsé tous las 3 & 4 mois puis ‘tous les 6 mals si les CD4 sont > 500/mm? Iymphooytes TCD4 ot charge vrao, paramtes bologiques (NFS, vansaminases, gy- cém@, erbatnindme, bilan lipiéque.) variant on fonction des tratements prescrts et des comor bidiés si plication persistante ou rebond virologique avis spécialisé auprés du médosin rétérent, dans un ai bret + Evaluation réyuldre de Lobservance du traitement antréteviel, élément dévermnant ci succes thera poutigue Evaluation de la tlérance du traitement antétovral court et moyen termes. Surveillance clinique Recherche c'éventuels effets indésiabies solon les molécuas : digests, neuropeychiaues, cutands, métabolques,alrgiques,lypodystraphe (neato: Phie ou pohyperrpia). Surveillance biologique selon les cas 4, VACCINATIONS (CF. ITEM 146) Qui et quand ? (indications) + Diminution de Timmunogénicité des vaccins Ide & Fmmunodépression, + Vacciner de préérence lorsque la charge viale Vik st indétectabie ot, si possible, quand les CD4 > 200i, + BCG contresindiqué quel que soitle statutimmu- nial, + Tous les vaccine vivants atténués sont contre- Indiqués si CD4 < 200/mm, Comment ? (Ct. item 148 - Vaccinations) + Vaccination antitétanique et antidiphtérique (aTCaP) :rappe' tous les 10 ans a part de 25 ans + Vaccination ant-hépatite B : cne7 ‘ous les pation's ‘sans marqueur sérologique dinfection par lo VH8 {sohéma vaccina rerforee) + Vaccination anti-hépatite A pour les pationts non Immuns fg arivVHA négatis} ‘chez los patients & risque dlexposton au VHA thomasexuels ot bisexuels masculins, voyage en zone dendarr), ‘on cas de co-nfectés parle VHB ou le VHC, ‘en cas dnépatopathie chronique + Vaccination anti-pneumococcique : chez tous los pations (1 dose de vaccin conugué 13-valent sive, ‘au moins 2 mos plus tard, dune dose de vaccin polvosicique 23-valet + Vaccination annuelle contre la grippe saison- nite :char tous las patients + Vaccination anti-amarle fiove jaune) : chez les patien's adultes voyageant en zone a'encémie, si {CD4> 200%mméet > 15 % des lymphocytes (vacein vant attenué, contre-inciqué si CO4 < 200mm. Pours enfants, &ciscuter au cas par cas + Vaccination anti-HPV : recommanciée chez toutes les personnes infectées parle VI (jeunes hommes *tjeunes files), a realise juscu/a '8ge de 19 ans, et chaz tous los hommes ayant des relations sexuolos ‘avec des hommes (infectés ou non par le Vik}. usqu’ ge de 26 ans. + Vaccination anti-méningocoque : la survenve épidemiee dinfectons mvasivas A ménnngocaque (Cauxetats-Unis et on Europe chez des HSH et fav- risée par linfection VIH a conduit & des recomman- dations vaccinales spécifaves dans cette copula- tion, Ele ast desormaisrecommandée pour les HSH ins que pourles personnes ages de 25 ans et pis dui réquentont les eux ce comviviaité ou de ren- cones gays, Pouren savoir pus Prise on charge mécicale dos personnes vat see I~ recommaedtone du gupe expan Papo 20° Eton [i'documertaban tangas. wow sare gow W1MGloo! appa Marat 2015 mse en igrespo Actuals 20°.InfectionsaVin) = ITEM 169