Impresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TIBI nica cirgica— Heloise Paraiso 62° Incisées, Suturas, Retalhos, Zetaplastias e Enxertos Escolha do sitio da in isdo Algumas reas tendem a ser desfavordvels para incis®es: ombros, dorso e regido pré- esternal, Outras favordveis: pélpebras, regides palmare plantar, labios e mucosas. ‘A escolha do tamanho e da direco de uma Incisdo deve ser feita em relagdo as linhas de tenséo minima da pele (que so resultado de adaptago a funglo, ou seja, da contracio e distenséo da pele sobre a musculatura e atticulagdes subjacentes). Feridas que cruzam as linhas de tensdo esto. sujeitas a desenvolver cicatrizes hipertréficas. Tipo de Pele Peles oleosas, com hipersensibilidade das glandulas sebéceas, séo destavordveis a formacao das cicatrizes (ponta do nariz, regiso frontal da face e bochechas). Idade do paciente ‘© No inicio da infancia (1 3 meses), as cicatrizes so mais frequentemente finas. Em contraste no restante da infancia, a pele da crianca adquire o maximo de elasticidade, resultando em cicatrizes eritematosas e hipertréficas por periodos mais prolongadas, com resultados menos satisfatérios que em adultos. + Como processo de envelhecimento, ha atrofia do tecido subcutaneo e a pele torna-se menos eléstica e mais relaxada, propiciando cicatrizes mais frageis e mais estéticas. = Para a incisio da pele, utiliza-se lamina de bist niimero 11 ow 15, preferencialmente, e a lamina deve incisar perpendicularmente © tecido até o plano subcutneo, de modo seguro e firme. = 0 descolamento das bordas pode favorecer um bom fechamento sem tensdo. Fiore 72 Forma cores de spur kpImpresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e nao pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TERI nica cirrgica— Heloise Paraiso 62° Uma precisa aproximagao das bordas das feridas sem tenséo é 0 principio basico para cicatrizagso com minima cicatriz (© fechamento da ferida deve ser feito por planos (camadas), com aproximagio de todos os tecidos profundos, mantendo-se a mesma altura e evitando-se deixar espago morto. Figura 7.5 Correto fechamento da ferida com aproximago de todos os os « igera eversbo das bordas, ‘Sutura Simples com eversio das bordas ‘+ Eotipo de sutura mais frequente empregado em cirurgia plastica, ‘+ Aagulha penetra a epiderme, perto da linha de incisio, em direcdo inferior na derme, abrangendo maior quantidade de tecido na parte profunda e retomando no lado oposto da ferida, da mesma maneira, aproximando evertendo as bordas. Ponto em U vertical (Donati) ‘+E indicado em situagées em que o ponto simples no consegue boa aproximagio. ‘+ Esse ponto proporciona diminuig3o do espaco ‘morto subcuténeo com eversio controlada das. bordas da ferida. Contudo pode gerar marcas indesejaveis no local dos pontos, tornando-se indicada sua retirada precoce. Figen 7.7 Represencagho equemica do ponte“ Ponto U horizontal ‘© Promove boa aproximagio da pele com maior grau de eversio. © Tal ponto pode ser bastante util para o fechamento de feridas que estao sob tensao. considerado o ponto causador de maior Isquemia na pele. gee 7 Regret npr do ptr Ulet Ponto Semi-intradérmico ‘+ Eutilizado quando hi necessidade de manter 0 6 eas marcas por ele deixadas apenas em um dos lados da ferida, ou quando se deseja compensar a desproporgao no comprimento, entre as bordas, como, por exemplo, na sutura de borda areolar mamaria, em que se consegue diminuir 0 comprimento da pele adjacente mantendo 0 né do lado da aréola, OPS SE /Impresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e no pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TIBI nica cirirgica— Heloise Paraiso 62° Sutura continua (Chul ) + € répida e hemostasiante, distribui a tensdo por toda a extensao da sutura, sendo muito uti nna sutura do couro cabeludo. wa (A) ava €(B) cocina ‘Sutura continua intradérmica ‘+ Eum método de sutura pritico e comum. ‘+ Sua principal vantagem evitar marcas na pele. ‘+A agulha passa horizontalmente através da derme, englobapequenos _segmentos, alternadamente, de cada lado da ferida, + Deve-se respeitar a mesma altura nas duas bordas coma finalidade de evitar degraus nas bordas. ‘+ Quando as feridas so longas recomenda-se exteriorizar o fio pela pele, em cada Sem a em, para faciltar sua retirada. Colas teciduais © As mals utilizadas sio as derivadas do cianoacrilato (Histoacryl, Dermabond). ‘+ Principais vantagens: facilidade de execugio, rapidez e o fato de serem biodegradaveis. ‘© So indicadas para fechamento de feridas sem tensio. Fitas adesivas ‘+ Podem ser bastante uteis em determinados casos, sendo necessiria a aproximag3o do subcuténeo ou subderme com pontos invertidos,Impresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TERI nica cirgica— Heloise Paraiso 62° Consistem em pele e tecido subcutneo que séo movidos de uma parte a outra do corpo, mantendo-se esse procedimento, um pediculo vascular para sua nutrigdo. Método de Movimento (0s retalhos cutdneos podem ser divididos em locais ou a distancia, de acordo com a proximidade da area doadora e do leito receptor. Retalhos Locais Podem ser divididos em retalhos de avango, rotagao ou interpolacao. ‘+ Retalhos de avanco ~ movem-se em direcao eta ao defeito, sem nenhum movimento lateral. Sua execucdo ¢ facilitada se ha relativo excesso de pele, como em idosos, ou se ha boa elasticidade, como nas pessoas jovens. (Os exemplos mais comuns sao: Y Monopendiculados com retirada de triangulo compensador na base do pendiculo Y- Retalhos em V-Y 7 Tango de compensarso Figs 7.16 Rexalio de svango monopediuade. (A) Mange retradadewrtnglo de compersagao em base do peicla Figura 7.17 Retalho em VY glabelar para o ‘© Retalhos de transposi¢lo ou rotacio - sio aqueles que tem um ponto na base do retalho onde o arco de rotagéo gera maior tenséo. Y Os retalhos de transposi¢ao usualmente so quadrangulares ou retangulares e localizados imediatamente adjacentes 20 defeito. Eles devem ter tamanho suficiente para cobrir 0 defeito, e a area doadora pode ser fechada_ por _ simples aproximagio, enxerto ou outro retalho (retalho bilobulado), Y Os retalhos de rotagdo so retalhos semicirculares que rodam sobre um ponto pivé para cobrir 0 defeito. Para que se possa promover um fechamento primario, necessério que o retalho seja bastante largo, com circunferéncia de 5 a 6 vezes maior que o tamanho do defeito a ser reparado, Figura 7.18 Recalho de transposigho de Limberg. (A) Criagdo de um defeto romboide assim como 0 desenho do retalho. (B) Elevasdo ¢ transposigdo do retatho, (C) Fechamento dos leitos oadores ¢receptores. *\ Ie (TE) Figura7.19 Recathoderotactoparafechamento dedeera sacra (A) Planejamento do retalho com incisto liberadora em sua base. (B) Fechamento priminio do dImpresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TEI nica cirrgica— Heloise Paraiso 62° ‘+ Retalhos de interpolacio - so obtidos de reas préximas, mas no imediatamente adjacentes a rea receptora, podendo ter seu pendiculo transferido abaixo ou acima do segmento de pele interveniente entre as éreas doadoras e receptora. Os pendiculos podem ser cutdneos, subcuténeos ou em ilha. Quanto ao suprimento sanguineo = Randomizados: sem pediculo definido, recebem fluxo sanguineo de artérias miocuténeas, que se distribuem em ramos do plexo subdérmico (ex: retalhos em avanco, Figura 7.20 Recah de incerpolagio para defeto nasal. (A) De rotaglo ou V.M). sen do recaho, (8) Ela faacho do real, que neces tar de tomo complemerar para la do pedcvi *Axiais: com pediculo definido, recebem fluxo sanguineo de artérias septocutaneas e cutineas diretas, que enviam ramos para Retethos a disténcie formar os plexos subdérmico e dérmico. 0 comprimento do retalho depende do tamanho Podem ser divididos em: diretos, tubos ou livres. e trajeto da artéria nutridora. Esses retalhos podem ser de dois tipos: a) Peninsulares - hé continuidade de pele entre a base e a ponta do retalho; b) Em ha ~ a base do pendiculo esta desepitelizada, mantendo a ilha de pele na ponta do retalho. ‘+ Retalhos_diretos permitem aproximacso direta dos sitios doadores e receptor, como no retalho inguinal, utilizado para defeitos do ‘membro superior. ‘+ Retalhos em tubos sao utilizados quando os dois sitios no podem ser aproximados diretamente. ‘+ Retalhos livres ou microvasculares possibilitam grande transferéncia de tecido, ‘mas requerem grande experiéncia técnica com ‘© Simples: apresentam uma dnica estrutura microanastornoses. anatémica, podendo ser cuténeos (0s mais >.» frequentes na pratica ambulatoriall, de 9 mucosas, féscia, musculares ou tendinosos. Quanto a composi¢ao © Compostos: quando tém duas ou mais estruturas anatémicas _(fasciocutaneos, miocutdneos, condrocutaneos, osteacutaneo ou osteomusculares)Impresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TEI nica cirirgica— Heloise Paraiso 62° E uma das técnicas mais empregadas em cirurgia plastica, caracterizando-se pela transposi¢ao de dois retalhos triangulares de pele. A zetaplastia apresenta trés propostas bésicas: '* Alongamento de contratura cicatricial linear ‘* Dispersamento de cicatriz pelo quebramento da linha cicatricial ‘+ Realinhamento da cicatriz dentro das linhas de tenso minima, proporcionando liberagao da contratura cicatricial e prevenindo sua recorréncia. Figura 7.2 Dispersamer ‘e \ a3 YM 9a Ta Figura 7.23 (A) Cleat crurando sh quamente,sendo aphcada a zaps rezaos, de modo que as pers do Zs juntam no suo nas seniano (B) Form erada de zetaplasta, em que ss pers doZ com atransposcho dos Na zetaplastia cldssica, dois triangulos de pelee tecido do subcutaneo de igual tamanho e profundidade sio delimitados por trés incisdes de igual comprimento & ‘com angulos de 60°, Assim procedendo, a linha de contratura & entéo quebrada e alongada, Quanto maior a linha central do Z, maior seu alongamento. Quando a cicatriz & muito longa, multiplas zetaplastias podem ser empregadas, sendo preferivel a uma tnica e extensa, principalmente na face. Figura 7.24 Técnica da zetaplasia: (1) pera cetal do Za hada com accathz, ambas as pernas laters do mesmo tama tho © 03 ingulos Ae B sho de 60"; (2) 0 vetalhos so inciadon « cleaidos, com liberagdo da porgdo profunda da cicatr; (3) tranapovigho « watura dos restos tdangulares, proporcionsn do slongamenco ¢ now dvecionamento dx catImpresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TERI nica cirrgica— Heloise Paraiso 62° Enxertos de pele consistem em segmentos de epiderme e derme que sdo completamente separados de seu suprimento sanguineo e de seu sitio doador, antes de serem transplantados ao seu leito receptor em outra érea do corpo, onde iro adauirir novo suprimento sanguineo, que _possibilitars a sobrevivéncia das células transplantadas. Os enxertos de pele podem ser de espessura total ou parcial, de acordo com a espessura da derme transplantada. A quantidade de anexos cuténeos, glandulas sudoriparas, sebaceas ou foliculos pilosos depende da espessura do enxerto. ‘+ Enxertos autélogos:0 sitio doador e o receptor 80 do mesmo individuo. = Enxerto homélogos: realizados entre individuos diferentes, mas da mesma espéce. * Enxertos heterélogos: entre individuos de espécies diferentes, Area Doadora * Depende da extensio da lesio, sendo necessérios enxertos parciais quando as areas, so muito grandes. * Quanto maior a proximidade entre as dreas doadora e receptora, melhor a qualidade estética, pois haveré maior semelhanca de coloragao, textura e espessura da pele. ‘+ Nos enxertos de pele parciais, a érea doadora regenera-se a partir da imigracao epitelial dos anexos cuténeos remanescentes, e somente epiderme se regenera. Esse tipo de enxerto pode ser retirado de qualquer parte do corpo, inclusive do couro cabeludo e extremidades, mas as reas cobertas por roupas slo preferiveis. + Nos enxertos de pele totais, normalmente se realizao fechamento primério, o que limita sua utilizagao. As principals areas doadoras so as regiées: Y Retroauricular supraclavicular palpebral, inguinal abdominal dobras articulares (punho e cotovelo} aréolas equenos labios. S40 4088 Figera 7.27 Esquerna des principas reas doadoras dt era Area Receptora + Deve ser limpa, sem infecsio e com boa vascularizagio. + Areas de tecido de granulagio devem ser niveladas. + Leitos com pouca vascularizagio, os enxertos finos apresentam maior chance de integrasio. + Na face e mao, em que o resultado funcional e estético é mais importante, dé-se preferéncia a enxertos de pele total + Curatives repetidos so muitas _vezes necessario até se obter boa condicdo receptore do leito. + Hé situagdes em que a enxertia se torna invigvel, como em _cartilagens sem pericéndrio, oss0 cortical sem periésteo ¢ tendo sem paratendéo. Mecanismos de Integrac3o do Enxerto Pode ser dividida em trés fases: 1. Embebigdo: nas primeiras 48h, 0 enxerto nutre-se por embebicdo, absorvendo fluidos do leito receptor. 2. Inosculagie: apés 48h, estabelecem-se conexées vasculares entre o enxerto € 0 leito receptor, tendo inicio o fluxo sanguineo, 3. Neovascularizagao: inicia-se a formacao de novos capilares, por volta do sexto dia apés a enxertia, assim como a formagio de novos vvasos linféticos, atingindo velocidade de fluxo sanguineo normal entre 7 € 10 dias. A imobilizago do enxerto sobre o leito receptor é indispensavel, até que a rede de fibrina que ancora 0Impresso por Neto Procopio, E-mail netoprocopiol@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e ndo pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 27/04/2023, 09:37:11, TERI nica cirirgica— Heloise Paraiso 62° ‘enxerto se torne um tecido fibroso de ligagao e permita ‘sua sustentacZo, o que deve ocorrer em perfodo néo inferior a 8 dias. Técnica de Retirada do Enxerto No enxerto de pele total, demarca-se a drea a ser retirada, e as bordas sto incisadas com bisturi, sendoo enxerto retirado com pequena camada de subcutaneo, Apoiando-seo enxerto no dedo indicador e segurando-o com o primeiro e terceiro dedos, realiza-se a retirada da camada gordurosa, com o auxilio de tesoura doadora 6 fechada curva, e a rea primariamente. No enxerto de pele parcial, podem-se utilizar instrumentos tipo facas de Humby ou Blair, dermatomos de Padgett ou Brown ou, simplemente, laminas livres. A area doadora & entao ocluida com gaze vaselinada que sio trocadas a partir do terceiro dia, até quea area seja novamente reepitelizada, P6s-Operatério Figere 7.29 Curative tipo tie oar, em que ua p Iniciaimente, © enxerto apresenta aspecto mais palido e adquire coloragéo rosada conforme sua integracio. Imobilizacao por meio de curativos oclusivos Enxertos de pele totais um curative muito utilizado & 0 tie-over (realiza-se sutura a0 redor do enxerto com fos de nailon 4-0 ou 5-0 @ suas bordas so deixadas longas para amarrarem um bolo de gazes varelinizadas sobre © enxerto, comprimindo-o contra seu leito receptor) ode gazes indo aderentes ¢ Fada por meio de fos para imobilzar um en ero de pele Os curativos sdo abertos geralmente entre o quinto e sétimo dias pés-operatérios. Limpeza deve ser feita com solugdo salina a 0.9% Drenagem de hematoma ou seroma que possam estar subjacentes, com 0 auxilio de uma agulha, Complicagées ‘A nao integracdo do enxerto é sua principal complicagao, resultando em sua perda, que pode ser parcial ou total. Suas principais causas so: leito receptor mal vascularizado, hematoma, seroma, infecs3o, mobilizagao do enxerto, ou erros técnicos, com aplicagao do enxerto invertido (a superficie epidérmica em contato com o leito receptor). Complicagdes também podem ocorrer na drea doadora, como infecgio, hipercromia ou hipertrofia cicatricial. SAVASSI, Cirurgia de Ambulatério.