FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Dokter Klinisi ……………………………………………………………………….. No HP Klinisi ……………………………..
……………………………………………………………………….. Alamat Email ……………………………..
Informasi Pasien
Nama Pasien & No. NIK ……………………………………………………………………….. Jenis Kelamin ……………………………..
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) ………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) ……………………………………………………………………….. Tgl lahir ……………………………..
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) ……………………………………………………………………….. Umur ……………………………..
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) ………………………………………………………………………..
No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………………………………………………….. ……………………………..
bisa dihubungi
……………………………………………………………………….. Kab/Kota ……………………………..
Alamat
……………………………………………………………………….. Provinsi ……………………………..
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel …………………………………………………………. Jam ……………………………………………………………
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. Anti HIV Hasil 4. Pemeriksaan CD4 Hasil
Pemeriksaan CD4 ke
☐ R1 …………………… ……………… ☐
……………………………… ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
☐ R3 …………………… ……………… 5. RNA HIV (Viral Load) Hasil
HASIL AKHIR: 5a) Viral Load
☐
☐ Non Reaktif ☐ Reaktif ☐ Inkonklusif pertama ……………………………
5b) Monitoring ART
2. DNA HIV/EID Hasil ☐
6 bulan ……………………………
Jenis Kategori Pemeriksaan 5c) Monitoring ART
(beri tanda x di kolom kosong ☐ 2a) EID pertama ☐
……………… 12 bulan ……………………………
warna putih) 5d) Monitoring ART
☐ 2b) EID kedua ☐
……………… tahun ke …… ……………………………
5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………….. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. Pemeriksaan Sifilis Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain, sebutkan
☐ RPR ……………… ☐
…………………………….. ……………………………
☐ Rapid Sifilis ………………
Tgl pemeriksaan uji lab. ………………………….. Jam…………... Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
………………………….. Jam………......
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil ………………………….. Jam…………... (___________________)

Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

(__________________)
( )

Dibuatrangkap 2
1. DikirimkembalikeLayananperujuk
2. Copy untukArsipLaboratorium
 PetunjukPengisianuntukFormulirPermintaandanHasilPemeriksaanLaboratorium HIV

InformasiLayanan/Polipengirim
 Nama Faskes : diisisesuainamafaskesasalpasien
 Alamat : diisisesuaialamatfaskeslengkapdengannamaKabupaten/Kota danProvinsi
 Nama DokterKlinisi : diisidengannamaklinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 No HP Klinisi : diisinomer HP klinisiataudokter PDP yang menanganipasien
 Alamat Email : diisidengan email dokter PDP yang menanganipasien
InformasiPasien
 Nama pasien : diisidengannamalengkappasien
 NIK/No KTP : diisidenganNomerIndukKependudukanpasien yang tertera di KTP, jikapasienbayibelummemiliki NIK
makadiisidengan NIK Ibupasien
 NomorRekamMedis : diisidengannomorrekammedis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada
kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi
 NomorRegistrasi : diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan carapenulisansesuaipetunjukberikut:
a. 4 digit pertama : Ditulis 4 hurufpertamanamaklien, diutamakannamasesuai KTP (Catatan: jikanamahanyaterdiridari 3
hurufmaka digit ke-empatditulisangkanol) contoh : ANI ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA
b. 2 digit kedua :Ditulis 2 angkaterakhirtahunkelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupatahunkelahirannya,
hitungtahunlahirnyaberdasarkanumurygdiakuiklien (ataupunkitaperkirakansendiriumurnya)
c. 2 digit ketiga :Ditulis 2 angkabulankelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupabulankelahirannya, tulis "01"
d. 2 digit keempat :Ditulis 2 angkatanggalkelahiranklien. Jikaklientidaktahu/lupatanggalkelahirannya, tulis "01"
Contohpenulisankode, sebagaiberikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahunkelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggallahir : 28

Catatan: jikaada 2 orang dengan 4 hurufpertamasamadantanggallahirsama, makauntuknomor register orang ygke 2

danseterusnyaditambahkanhuruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 NomorRegistrasi Nasional ODHA : diisidenganNomerregistrasi Nasional
 Tuliskannomorregistrasi yang diberikankepadapasienbaru.
a. 11 digit pertamadiisimenurutkodepuskesmas
b. 8 digit pertamadiisimenurutkodeklinik
c. 7 digit pertamamenurutkoderumahsakit
yangdiberikanolehDirektoratJenderal Bina UpayaKesehatan, sedangkan 4 digit berikutnyaadalahnomorurutpasien yang
masukkedalamperawatan HIV.
 TanggalMulai ART: diisidengantanggalpertama kali pasienmulaipengobatan ARV.
 JenisKelamin : diisidenganJeniskelaminpasien
 TanggalLahir :diisidengantanggallahirpasien yang tertera di KTP.
Apabilapasientidakmenyebutkantanggallahirmakadigunakanumursebagaipatokanpengisiankemudiangunakantanggal1
Januarisebagai adjustment tanggallahir.
 Umur : diisidenganmenanyakandancrosscekmenghitungdaritanggallahirpasien
 No Kontak yang bisadihubungi : diisidengannomer HP atautelponpasien yang
masihaktifdanbisadihubungibilatidakadadiisidengannomer HP atautelpon orang yang mendampingipasien
 AlamatPasien : diisidenganalamat yang tertera di KTP
 Kab/Kota :diisidengannamakab/kotadimanapasientinggalsesuai KTP
 Provinsi :diisidengannamaProvinsidimanapasientinggalsesuai KTP
InformasiSampel
 TanggalPengambilanSampel : ditulisdengantanggalsaatsampeldiambil
 Jenissampe : diisidenganmenggunakantanda (√)
InformasiPermintaanUjiLaboratorium
KategoriPemeriksaan :jeniskategoripemeriksaaandiisidenganmemberikantanda (x) padakolomkosongberwarnaputih
1. RapidHIV :yaitupemeriksaan HIV denganmenggunakanreagen rapid yang memenuhikriteria yang ditetapkansesuaiperaturan
yang berlaku.
2. DNA HIV/EID :berdasarkanPermenkes No 15 tahun 2015dilakukanyaitupada :
- Pemeriksaanpertama paling awalusia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaankedua
o Bilapositif, lakukanpemeriksaanke 2 dengansampel yang berbeda
o BilaNegatif, pemeriksaanke 2 minimal 6 minggusetelahberhenti ASI atau
o 4-6 bulansetelahpemeriksaanpertamadantidakmenerima ASI
3. PemeriksaanCD4 :ditulispemeriksaan yang keberapamisal CD4 pertama, CD4 keduadst
4. Pemeriksaansifilis :dipilihpemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load)dibagimenjadikategori a sampai f
a. Viral Load Pertama : yaituTes VL yang dilakukanpada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring pengobatansetelahminumobatselama 6
bulanataumenurutkesepakatanklinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukanuntuktujuan monitoring pengobatansetelahminumobatselama
12 bulanataumenurutkesepakatanklinisi
d. Monitoring ART tahunke … : yaituTes VL yang dilakukansetelahpasienmenjalaniTes VL monitoring ART 12 bulan,
diiisipadatahunkeberapadiperiksauntuk monitoring
e. GagalVirologispertama :diisiuntukpasien yang dirujukdenganindikasikegagalanvirologissebagaites yang pertama.
f. GagalVirologiskedua: diisibilapasiensudahmemilikihasiltesgagalvirologispertamadanakandinilaistatusnyasetelah 3
bulanpemantauankepatuhan.
g. Tujuan lain: diisiapabiladilakukanpemeriksaan Viral Load dengantujuan yang tidakdisebutkandiatas.
 Hasil : Diisisesuaidenganjenisdanhasilpemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskannamareagendanhasilnya Non ReaktifatauReaktif
o DNA HIV (EID) :tuliskanhasilnya HIV-1 Detected atau Not detectedatau Invalid/error
o CD4 : ditulishasilnyasesuaihasilpembacaanalat
o HIV RNA (Viral Load) :ditulishasilnyadengansatuan kopi/ml
 TglPemeriksaanUji Lab: diisidengantanggalsampel di periksa di Lab
 TglHasildikirimkembalikePoliPerujuk :diisidengantanggal Lab mengirimkembalihasilpemeriksaankeklinik PDP
 Tglpasienmenerimahasil :diisiolehpetugas PDP dengantanggalsaatpetugas PDP menyerahkanHasilpemeriksaankepadapasien