PERNYATAAN KEASLIAN NILAI RAPOR

Nama : ______________________ Sekolah : ______________________

NISN : ______________________ Tahun Lulus : ______________________

Salinan Nilai Rapor ini sesuai dengan aslinya:

Pengetahuan

No Mata Pelajaran Semester Rata-

1 2 3 4 5 rata
1 Bahasa Indonesia

2 Matematika

3 Bahasa Inggris

4 IPA

5 IPS

*boleh ditulis tangan, pena hitam.

Nilai rapor tersebut saya salin sesuai dengan angka yang tertera pada rapor asli. Jika
ternyata di kemudian hari terbukti tidak sesuai maka saya bersedia dibatalkan
kelulusan sebagai peserta didik SMAN 2 Sumatera Barat.

_________ Mei 2022

Siswa bersangkutan

materai 10.000

Mengetahui Orang Tua/Wali, _________________

Nama dan tanda tangan

_________________
Nama dan tanda tangan