PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Jusriani

Semester : II
Tempat Praktek : ICU ( RSUD SYEKH YUSUF)
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2023

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. I
2. Umur : 60 Tahun
3. Alamat : Sileo 2
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 11-02-2023
6. Nomor Rekam Medis : 602274
7. Diagnosa medis : Congestive Heart Failure (CHF)

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Kesadaran menurun
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 17 februari 2023 dilakukan pengkajian kepada klien
dengan didampingi oleh keluarganya. Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu. Keluarga klien
mengatakan klien sesak dan mengeluh tidak nyaman saat bernafas,
keluarga klien juga mengatakan klien tidak mampu untuk menggerakkan
anggota tubuh sebelah kiri sehingga perawatan diri klien kurang dan perlu
dibantu, Klien tampak sesak dengan adanya pernafasan cuping hidung,
klien tampak gelisah, keadaan umum lemah, kekuatan otot menurun
sehingga pemenuhan ADL klien dibantu. Hasil pengukuran tanda-tanda
 vital pada saat pengkajian TD : 182/112 mmHg, N : 108 x/menit, RR : 32
x/menit, S : 37,3 oC.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan
kolestrol.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
GI

GII

60
GIII

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien
GI : Generasi pertama kakek dan nenek pasien telah meninggal karena
faktor usia dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien.
GII : Generasi kedua ayah dan Ibu pasien telah meninggal karena faktor
usia. Dimana ayah pasien memiliki riwayat penyakit asma.
GIII : Generasi ketiga klien yang merupakan anak tunggal yang
memiliki penyakit Congestive Heart Failure (CHF).
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas, tidak adanya masalah
jalan napas yang dialami oleh klien. Sehingga jalan napas paten.
b. Breathing
- Keluarga klien mengatakan klien sesak
- Klien tampak sesak
- Tampak fase ekspirasi memanjang
- Tampak adanya pernafasan cuping hidung
- RR : 32 x/menit
c. Circulation
- TD : 188/106 mmHg,
- HR : 109 x/menit
- SpO2 : 99 %
- Capillary Refill Time : < 3 detik.
d. Disability
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran menurun : Apatis GCS 12
GCS : E3M5V4
- Reaksi pupil : +/+
- Besar pupil : 2 mm.
e. Exposure
Klien menggunakan baju serta selimut dengan bahan yang lembut
untuk melindungi tubuhnya, tidak ada luka pada bagian tubuh klien, Suhu
tubuh 37,3 0C.
B6

Breathing :
- Jalan nafas : Paten
- Respiration rate : 32 x/menit
- Saturasi O2 : 99 %
- Terpasang oksigen : Nasal kanul 5 lpm
- Keluarga klien mengatakan klien sesak
- Klien tampak sesak
- Tampak fase ekspirasi memanjang
- Tampak adanya pernafasan cuping hidung
Blood :
- Tekanan darah : 188/106 mmHg
- HR : 109 x/menit
- Suhu : 37,3 0C
- Nasal kanul 5 L/menit
Brain :
 Apatis
Status emosi
 Gelisah
Klien tampak gelisah
Penilaian nyeri
 Akut
Lokasi : Kepala dextra
Derajat : 6
Bladder:
 Kateter
Volume urine : 400 cc
Bowel :
BB : 50 kg
 TB : 150 cm
Sulit menelan
Bone :
Integritas kulit :Utuh, tampak kering dan kurang bersih
Tulang :Tidak ada krepitasi

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital

Hari/Tgl TD MAP HR SpO2 RR Suhu

Jum’at
188/106 109 32
17/02/202 133 mmHg 99% 37,3 0C
mmHg x/menit x/menit
3

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
Tampak kesadaran menurun : Apatis GCS 12
1. Kepala
Inspeksi : Kepala mesosepal, tampak adanya ketombe, rambut
tampak kotor, beruban
Palpasi : Tidak terdapat bejolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sclera putih, konjungtiva anemis,
refleks pupil baik, reflex cahaya (+)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
4. Hidung
 Inspeksi : Tampak pernapasan cuping hidung, tampak tidak nyaman
saat bernafas dan fase ekspirasi memanjang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, bibir pecah-pecah, bibir
pucat
6. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat adanya pembengkakan pada kelenjar
thyroid, tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan thyroid, tidak ada
nyeri tekan
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada dada kiri dan kanan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi lup-dup lup-dup
b. Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pengembangan dada kiri
dan kanan sama, tidak adanya bantuan otot bantu
pernapasan, dan tampak sesak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah
abdomen
Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
Auskultasi : Bising usus 17 x/menit
9. Ekstremitas
Keluarga klien mengatakan anggota tubuh sebelah kiri tidak dapat
digerakkan.
Ektremitas atas :
Inspeksi :
- Ektremitas simetris kiri dan kanan
- Tangan kanan bisa menggerakkan secara normal, kekuatan otot
:5
- Tangan kiri tidak bisa menggerakkan sama sekali, kekuatan
otot : 0
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Ekstremitas bawah:
Inspeksi :
- Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak ada edema
- Kaki kanan bisa menggerakkan secara normal, kekuatan otot :
5
- Kaki kiri hanya bisa menggerakkan ujung jari, kekuatan otot : 1
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa
Nilai Kekuatan Otot :
5 0
5 1
10. Kulit
Inspeksi : Tampak kulit klien kurang bersih dan kering
Palpasi : Kulit teraba kering
11. Genitalia
Tidak terkaji
 III. Pola Eliminasi
a) Urine/shift
Hari/Tgl Shift Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
Jum’at
17/02 Pagi Obs.Kateter Kuning Tidak Tidak 400 cc
/2023

b) Fekal
Hari/Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
Jum’at
17/02/202 1 kali Kekuningan Lunak
3

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS
Verbal
Hari/Tgl Eye (e) Motorik (m) Total
(v)
Jum’at
3 5 4 12
17/02/2023

2. Status Kesadaran
Compos
Hari/Tgl Apatis Somnolen Delirium Stupor Coma
mentis
Jum’at
√
17/02/2023
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ

Aktivitas
Berpakaia Kontine
Hari/Tgl Hygiene Eliminasi Mobilisasi Makan Kategori
n n
Jum’at
17/02/202 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
3
Keluarga klien mengatakan perawatan diri klien kurang

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur :
2. Insomnia : Tidak
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : IRT
2. Kebiasaan olahraga :Olahraga berjalan kaki
3. Bantuan ADL :
- Keluarga klien mengatakan perawatan diri klien kurang
- Klien tampak tidak mampu melakukan ADL secara mandiri
- Tampak ADL di bantu oleh keluarga dan perawat
4. Kekuatan otot :
5 0

5 1
 5. ROM : ROM Pasif

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SD
2. Kurang pengetahuan : Tidak dikaji
3. Pengetahuan tentang penyakit:Tidak dikaji
4. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2. Sakit kepala : Klien sering mengeluh sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4. Penginderaan : Baik
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Makassar
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : Tidak terkaji
2. Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada

ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : Keluarga mengatakan status hubungan
pasien dan keluarganya sangat baik.
 2. Orang terdekat : Keponakan
3. Perubahan konflik/peran : Klien tidak dapat menjalankan perannya
karena penyakit yang dialami.
4. Perubahan gaya hidup : Selama sakit pasien hanya berbaring di
tempat tidur
5. Interaksi dengan orang lain : Baik

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Tidak terkaji : Pasien mengalami
penurunan kesadaran
2. Kemampuan untuk mengatasi: Tidak terkaji : Pasien mengalami
penurunan kesadaran
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak terkaji : Pasien mengalami
penurunan kesadaran

LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sebelum MRS keluarga pasien
mengatakan pasien selalu sholat wajib (5 waktu), setelah pasien sakit
hanya terbaring ditempat tidur
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien belum bisa berpartisipasi
dalam kegiatan apapun karena kondisinya
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : Pasien menyelesaikan masalahnya
dengan cara bermusyawarah dengan keluarganya

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
 d. Gangguan thermoregulasi : Ya, suhu tubuh pasien naik turun,
SB : 37,3oC
e. Gangguan/resiko : Kondisi hipertensi

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Perdarahan intrakranial
2. Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3. Regio (dimana letaknya) : Kepala
4. Scala (berapa skalanya) :6
5. Time (waktu) : Hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Hari Jumlah Kalori Kalori
Hari/Tgl Shift Jumlah porsi Total
ke- buah buah makanan
Jum’at - Susu 2 sdt E : 1350 kkal
17/02/202 + 100 cc P : 55 gr
Pagi 1 - - 450 kkal
3 - Bubur + L : 40 gr
Olive oil KH : 219 gr

a. A (Antropometri)
1) BB biasanya : 53 kg dan BB sekarang : 50 kg
2) Lingkar perut :-
3) Lingkar kepala :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkar lengan atas : 24,5 cm
6) IMT : 22 (Berat badan ideal)
b. B (Biochemical)
 WBC = 13.77 (+)
PDW = 8.4(-)
NEUT# = 11.25(+)
MONO# = 0.78 (+)
NEUT% = 81.7 (+)
LYMPH% = 10.5 (-)
c. C (Clinical)
Rambut tampak kotor, turgor kulit jelek, mukosa bibir tampak
kering, konjungtiva anemis
d. D (Diet)
Jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit : Susu dan
bubur saring di berikan melalui NGT tiap 3 jam
e. E (Enegy)
Selama pasien berada di RS, pasien dalam keadaan terbaring
ditempat tidur
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi
Pasien kesulitan menelan sehingga untuk mendapatkan nutrisi
pasien dipasangkan NGT.
g. Penilaian Status Gizi
Status nutrisi perhari :FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 50 x 30 kkal ) x 0,9
1350 kkal/hari
Total nutrisi yang diterima :Sonde
Jadi sonde/hari: 1350 kkal @ shift : 450 kkal
2. Cairan/24 jam
Balance
Hari/Tgl Intake Output
Cairan
Jum’at Parenteral : RL 500 cc Urine : 400 cc + 181,75 cc
17/02/2023 Enteral : Susu 100 cc IWL : 218,75
+ Bursa 200 cc Total : 618,75
 Total : 800 cc

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Hasil PemeriksaanLaboratorium
Hari/tanggal : 11-02-2023
Jam : 12:31

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan

Gula darah sewaktu 166 <140 mg/mg

Kolestrol total 208 <200 mg/mg

HDL-kolestrol 50 LK>55, Pr>65 mg/dl

LDL-kolestrol 144 <130 mg/mg

Trigliserida 85 <200 mg/mg

SGOT/AST/ASTL 41 LK<38, Pr<30 U/L

SGPT/ALT/ALTL 43 LK<41, Pr<31U/L mg/dl

Ureum darah 21 0-50 mg/dL

Kreatinine darah 0,8 LK<1.3, Pr<1.1 mg/dl

2) Hasil EKG
 Kesan : Sinus Rhythm

3) Hasil CT Scan Kepala

 Kesan :

- Perdarahan gangalia basalis, Thalamus, capsula, Interana,

Coronaradiata dextra intraventrikel lateralis dextra, ventrikel III
dan IV
- Deviasi septum nasi

H. Therapy
Hari/Tgl Terapi Frekuensi Rute
Jum’at Citicoline 500 mg / 12 Jam IV
17/02/2023 Omeprazole 400 mg / 12 Jam IV
Asam Tranexamat 500 mg / 8 Jam IV
Ceftriaxone 1 gr / 12 Jam IV
PCT 1 gr / 8 Jam IV
Manitol 100 cc / 24 Jam Drips
Amplodipine 10 mg 0-0-1 Oral
KSR 2x1 Oral
Zink 20 mg 1x1 Oral
B. Comp 3x1 Oral
Vit D 5000 1x1 Oral
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif

- Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak gelisah

mengalami penurunan kesadaran - Tampak kesadaran menurun
- Keluarga klien mengatakan klien Apatis : GCS 12
sesak - TTV :
- Keluarga klien mengatakan TD : 188/106 mmHg
anggota tubuh sebelah kiri tidak - Klien tampak sesak napas
dapat digerakkan - Tampak fase ekspirasi memanjang
- Keluarga klien mengatakan - Tampak adanya pernafasan cuping
perawatan diri klien kurang hidung
- RR : 32 x/menit
- Tangan kiri tidak bisa
menggerakkan sama sekali,
kekuatan otot : 0
- Kaki kiri hanya bisa menggerakkan
ujung jari, kekuatan otot : 1
 - Kekuatan otot
5 0

5 1

- Klien tampak tidak mampu

melakukan ADL secara mandiri
- Tampak ADL di bantu oleh
keluarga dan perawat
- Tampak kulit klien kurang bersih
dan kering

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Kegagalan Penurunan
- Keluarga klien memompa darah ke kapasitas adaptif
mengatakan klien sistemik intrakranial
mengalami penurunan
kesadaran
Hipoksia
DO :
- Klien tampak gelisah
- Tingkat kesadaran
menurun Penurunan
Apatis : GCS 12 kapasitas adaptif
- TTV : intrakranial
TD : 188/106 mmHg
2.. DS : Ekspansi paru Pola Napas Tidak
- Keluarga klien menurun Efektif
mengatakan klien sesak

DO :
Sesak napas
- Klien tampak sesak napas
- Tampak fase ekspirasi
memanjang Pola napas tidak
- Tampak adanya efektif
pernafasan cuping hidung
- RR : 32 x/menit

3. DS : Kelemahan Gangguan
- Keluarga klien Mobilitas Fisik
mengatakan anggota
tubuh sebelah kiri tidak
dapat digerakkan Kekuatan otot
menurun

DO :

- Tangan kiri tidak bisa

menggerakkan sama
sekali, kekuatan otot : 0 Gangguan
- Kaki kiri hanya bisa mobilitas fisik
menggerakkan ujung jari,
kekuatan otot : 1
- Kekuatan otot

5 0

5 1

4. DS : Kelemahan Defisit Perawatan

- Keluarga klien Diri
mengatakan perawatan
diri klien kurang
Kekuatan otot
 DO : menurun

- Klien tampak tidak

mampu melakukan ADL
secara mandiri Defisit perawatan
- Tampak ADL di bantu diri
oleh keluarga dan
perawat
- Tampak kulit klien
kurang bersih dan kering

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Kode

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan

D.0066
dengan edema serebral (stroke hemoragik)

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan

D.0005
upaya napas

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

D.0054
kekuatan otot
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
D.0109
muskoloskeletal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

No. Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

1. Penurunan kapasitas adaptif Kapasitas Adaptif Intraknarial Pemantauan Tekanan Intrakranial

intrakranial berhubungan (L.06049) (I.06198)
dengan edema serebral Setelah dilakukan tindakan Observasi :
(stroke hemoragik) keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Monitor peningkatan TD
(D.0066) diharapkan kapasitas adaptif 2. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
intrakranial meningkat dengan TDS dsn TDD)
kriteria hasil: 3. Monitor ireguleritas irama pernafasan
1. Tingkat kesadaran meningkat 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
2. Tekanan darah membaik Terapeutik :
1. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
2. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
3. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
2. Pola napas tidak efektif Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
hambatan upaya napas keperawatan 1 x 8 jam maka pola 1. Monitor pola napas (frek, kedalaman,
(D. 0005) napas membaik dengan kriteria dan usaha napas)
hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Dispnea menurun (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
2. Penggunaan otot bantu napas kering)
menurun Terapeutik :
3. Frekuensi napas membaik 1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan oksigen, jika perlu
3. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
penurunan kekuatan otot keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Identifkasi toleransi fisik melakukan
 (D.0054) maka diharapkan mobilitas fisik pergerakan
meningkat dengan kriteria hasil: 2. Monitor kondisi umum selama
1. Kekuatan otot meningkat melakukan mobilisasi
2. Gerakan terbatas menurun Terapeutik :
3. Kelemahan fisik menurun 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
2. Ajarkan moblisasi sederhana yang harus
di lakukan (mis. duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
4. Defisit perawatan diri Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
gangguan muskoloskeletal keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
(D.0109) maka diharapkan perawatan diri kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
meningkat dengan kriteria hasil: makan
1. Kemampuan menggenakan Terapeutik :
pakaian meningkat 1. Dampingi dalam perawatan diri sampai
mandiri
2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari 1 : Jum’at/ 17/02/2023
Diagnosa Keperawatan
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SDKI)
Penurunan kapasitas adaptif Pemantauan Tekanan Intrakranial S :
intrakranial berhubungan (I.06198) - Keluarga klien mengatakan

dengan edema serebral Observasi : kesadaran klien masih menurun

08.20 (stroke hemoragik) (D.0066) 1. Memonitor peningkatan TD O:

Hasil : - Klien tampak gelisah

TD : 166/94 mmHg - Tingkat kesadaran

08.22 2. Memonitor pelebaran tekanan nadi Apatis : GCS 12

(selisih TDS dsn TDD) - TTV :

Hasil : TD : 159/85 mmHg

MAP : 121 mmHg A : Penurunan kapasitas adaptif

08.23 3. Memonitor ireguleritas irama pernafasan intracranial belum teratasi

Hasil : P : Lanjutkan intervensi

Ireguler 27 x/menit Observasi :

08.25 4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran 1. Monitor peningkatan TD

Hasil : 2. Monitor pelebaran tekanan nadi

 Apatis GCS 12 (E3M5V4) (selisih TDS dsn TDD)
Terapeutik : 3. Monitor ireguleritas irama pernafasan
08.27 1. Mempertahankan sterilitas sistem 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
pemantauan Terapeutik :
Hasil : 1. Pertahankan sterilitas sistem
Perawat mencuci tangan sebelum dan pemantauan
sesudah kontak dengan pasien, 2. Pertahankan posisi kepala dan leher
menggunakan handskoon saat melakukan netral
tindakan kepada pasien dan 3. Atur interval pemantauan sesuai
menggunakan alat-alat pengukuran tanda- kondisi pasien
tanda vital seperti sphygmomanometer, Edukasi :
thermometer serta stetoskop yang telah di 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
sterilkan sebelum digunakan ke pasien pemantauan
08.29 2. Mempertahankan posisi kepala dan leher 2. Informasikan hasil pemantauan, jika
netral perlu
Hasil : Kolaborasi :
Posisi kepala netral dengan leher 1. Kolaborasi pemberian obat
Edukasi :
08.31 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
Hasil :
Diberitahukan tujuan pemantauan untuk
mengobservasi tekanan darah klien
secara berkala
08.33 2. Menginformasikan hasil pemantauan
Hasil :
TD : 166/ 94 mmHg
MAP : 121 mmHg
RR : 27 x/menit
Apatis GCS 12 (E3M5V4)
Kolaborasi :
10.00 1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Citicoline 500 mg / 12 Jam / IV
Asam Tranexamat 500 mg / 12 Jam / IV
Manitol 100 cc / 24 Jam / drips
Amplodipine 10 mg 0-0-1 / Oral
 Pola napas tidak efektif Manajemen Jalan Napas (I.01011) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan klien
08.34 hambatan upaya napas 1. Memonitor pola napas (frek, tidak terlalu sesak
(D. 0005) kedalaman, dan usaha napas) O:
Hasil : - Klien tampak tidak terlalu sesak
Frekuensi dan kedalaman napas : 27 - Tampak pernafasan cuping hidung
x/menit, dan usaha napas tampak fase telah menurun
ekspirasi memanjang - Tampak fase ekspirasi memanjang
08.35 2. Memonitor bunyi napas tambahan - RR : 25 x/menit
(gurgling, mengi, wheezing, ronkhi A : Pola napas tidak efektif belum
kering) teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
Tidak ada bunyi napas tambahan Observasi :

Terapeutik : 1. Monitor pola napas (frek, kedalaman,

08.40 1. Memposisikan semi fowler atau fowler dan usaha napas)

Hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan

Klien diberi posisi Semi-Fowler (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi

08.42 2. Memberikan oksigen kering)

Hasil :
 Diberi oksigen menggunakan nasal
kanul 5 lpm Terapeutik :
1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan oksigen, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan anggota
09.20 penurunan kekuatan otot 1. Mengidentifkasi toleransi fisik melakukan tubuh sebelah kiri tidak dapat
(D.0054) pergerakan digerakkan
Hasil : O:
Ekstremitas atas sinestra tidak dapat - Kekuatan otot tangan kiri : 0
digerakkan secara mandiri. - Kekuatan otot kaki kiri : 1
09.22 2. Memonitor kondisi umum selama A : Gangguan mobilitas fisik belum
melakukan mobilisasi teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Keadaan umum klien lemah Observasi :
Terapeutik : 1. Identifkasi toleransi fisik melakukan
09.25 1. Menfasilitasi melakukan pergerakan pergerakan
Hasil : 2. Monitor kondisi umum selama
Melatih fleksi dan ekstensi jari-jari melakukan mobilisasi
 tangan dan kaki
09.26 2. Melibatkan keluarga untuk membantu Terapeutik :
pasien dalam meningkatkan pergerakan 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
Hasil : perlu
Keluarga aktif membantu 2. Libatkan keluarga untuk membantu
Edukasi : pasien dalam meningkatkan
09.27 1. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini pergerakan
Hasil : Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga klien untuk 1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
membantu dalam memberikan mobilisasi 2. Ajarkan moblisasi sederhana yang
miring kanan dan miring kiri setiap 1 jam harus di lakukan (mis. duduk
kepada pasien ditempat tidur, duduk disisi tempat
09.28 2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang tidur, pindah dari tempat tidur)
harus di lakukan Kolaborasi :
Hasil : 1. Kolaborasi pemberian obat
Melatih ROM jari-jari tangan dengan
fleksi dan ekstensi
Kolaborasi :
10.00
 1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
KSR / 2x1 / Oral
Zink 20 mg / 1x1 / Oral
B. Comp / 3x1 / Oral
Vit. D 5000 / 1x1 / Oral
Defisit perawatan diri Dukungan Perawatan Diri (I.11348) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan
09.30 gangguan muskoloskeletal 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawatan diri klien kurang
(D.0109) kebersihan diri O:
Hasil : - Tampak kulit klien kurang bersih
Kebersihan diri di lakukan dipagi hari dan kering
serta mengganti pakaian - Tampak klien tidak mampu
Terapeutik : melakukan ADL secara mandiri
09.32 1. Mendampingi dalam perawatan diri - Tampak ADL klien dibantu oleh
Hasil : keluarga dan perawat
Dibantu dalam hal perawatan diri seperti A : Defisit perawatan diribelum teratasi
memandikan pasien, menggantikan P : Lanjutkan intervensi
popok serta baju pasien
09.35 2. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri Observasi :
Hasil : 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Dilakukan perawatan diri setiap saat kebersihan diri, berpakaian, berhias,
sesuai dengan kebutuhan pasien dan makan
Terapeutik :
1. Dampingi dalam perawatan diri
sampai mandiri
2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Hari 2 : Sabtu / 18/02/2023
Diagnosa Keperawatan
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SDKI)
Penurunan kapasitas adaptif Pemantauan Tekanan Intrakranial S :
intrakranial berhubungan (I.06198) - Keluarga klien mengatakan

dengan edema serebral Observasi : kesadaran klien masih menurun

09.00 (stroke hemoragik) (D.0066) 1. Memonitor peningkatan TD O:

Hasil : - Klien tampak tenang

TD : 182/102 mmHg - Tingkat kesadaran

09.02 2. Memonitor pelebaran tekanan nadi Apatis : GCS 12

(selisih TDS dsn TDD) - TTV :

Hasil : TD : 168/100 mmHg

MAP : 128 mmHg A : Penurunan kapasitas adaptif

09.04 3. Memonitor ireguleritas irama pernafasan intracranial belum teratasi

Hasil : P : Lanjutkan intervensi

Ireguler 32 x/menit
09.05 4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran Observasi :
Hasil : 1. Monitor peningkatan TD
Apatis GCS 12 (E3M5V4) 2. Monitor pelebaran tekanan nadi
Terapeutik : (selisih TDS dsn TDD)
09.06 1. Mempertahankan sterilitas sistem 3. Monitor ireguleritas irama pernafasan
pemantauan 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Hasil : Terapeutik :
Perawat mencuci tangan sebelum dan 1. Pertahankan sterilitas sistem
sesudah kontak dengan pasien, pemantauan
menggunakan handskoon saat 2. Pertahankan posisi kepala dan leher
melakukan tindakan kepada pasien dan netral
menggunakan alat-alat pengukuran 3. Atur interval pemantauan sesuai
tanda-tanda vital seperti kondisi pasien
sphygmomanometer, thermometer serta Edukasi :
stetoskop yang telah di sterilkan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
sebelum digunakan ke pasien pemantauan
09.07 2. Mempertahankan posisi kepala dan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika
leher netral perlu
Hasil :
 Posisi kepala netral dengan leher Kolaborasi :
Edukasi : 1. Kolaborasi pemberian obat
09.09 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil :
Diberitahukan tujuan pemantauan untuk
mengobservasi tekanan darah klien
secara berkala
09.11 2. Menginformasikan hasil pemantauan
Hasil :
TD : 182/102 mmHg
MAP : 128 mmHg
RR : 32 x/menit
Apatis GCS 12 (E3M5V4)
Kolaborasi :
10.00 1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Citicoline 500 mg / 12 Jam / IV
Asam Tranexamat 500 mg / 12 Jam / IV
 Manitol 100 cc / 24 Jam / drips
Amplodipine 10 mg 0-0-1 / Oral

Pola napas tidak efektif Manajemen Jalan Napas (I.01011) S:

berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan klien
09.12 hambatan upaya napas 1. Memonitor pola napas (frek, kedalaman, masih sesak
(D. 0005) dan usaha napas) O:
Hasil : - Klien masih tampak sesak
Frekuensi dan kedalaman napas : 32 - Tampak adanya pernafasan cuping
x/menit, dan usaha napas tampak fase hidung
ekspirasi memanjang - Tampak fase ekspirasi memanjang
09.13 2. Memonitor bunyi napas tambahan - RR : 30 x/menit
(gurgling, mengi, wheezing, ronkhi A : Pola napas tidak efektif belum
kering) teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
Tidak ada bunyi napas tambahan Observasi :

Terapeutik : 1. Monitor pola napas (frek, kedalaman,

09.15 1. Memposisikan semi fowler atau fowler dan usaha napas)

Hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan

 Klien diberi posisi Semi-Fowler (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
09.17 2. Memberikan oksigen kering)
Hasil : Terapeutik :
Diberi oksigen menggunakan nasal kanul 1. Posisikan semi fowler atau fowler
5 lpm 2. Berikan oksigen, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan anggota
09.20 penurunan kekuatan otot 1. Mengidentifkasi toleransi fisik tubuh sebelah kiri tidak dapat
(D.0054) melakukan pergerakan digerakkan
Hasil : O:
Ekstremitas atas dan bawah bagian tubuh - Kekuatan otot tangan kiri : 0
sinestra tidak dapat digerakkan secara - Kekuatan otot kaki kiri : 1
mandiri A : Gangguan mobilitas fisik belum
09.22 2. Memonitor kondisi umum selama teratasi
melakukan mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Observasi :
Keadaan umum klien lemah 1. Identifkasi toleransi fisik melakukan
Terapeutik : pergerakan
09.25 1. Menfasilitasi melakukan pergerakan 2. Monitor kondisi umum selama
 Hasil : melakukan mobilisasi
Melatih fleksi dan ekstensi jari-jari Terapeutik :
tangan dan kaki 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
09.26 2. Melibatkan keluarga untuk membantu perlu
pasien dalam meningkatkan pergerakan 2. Libatkan keluarga untuk membantu
Hasil : pasien dalam meningkatkan
Keluarga aktif membantu pergerakan
Edukasi : Edukasi :
09.27 1. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini 1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Hasil : 2. Ajarkan moblisasi sederhana yang
Menjelaskan kepada keluarga klien untuk harus di lakukan (mis. duduk
membantu dalam memberikan mobilisasi ditempat tidur, duduk disisi tempat
miring kanan dan miring kiri setiap 1 jam tidur, pindah dari tempat tidur)
kepada pasien Kolaborasi :
09.28 2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 1. Kolaborasi pemberian obat
harus di lakukan
Hasil :
Melatih ROM jari-jari tangan dengan
 fleksi dan ekstensi
10.00 Kolaborasi :
1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
KSR / 2x1 / Oral
Zink 20 mg / 1x1 / Oral
B. Comp / 3x1 / Oral
Vit. D 5000 / 1x1 / Oral
Defisit perawatan diri Dukungan Perawatan Diri (I.11348) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan
09.30 gangguan muskoloskeletal 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawatan diri klien kurang
(D.0109) kebersihan diri O:
Hasil : - Tampak kulit klien kurang bersih
Kebersihan diri di lakukan dipagi hari dan kering
serta mengganti pakaian - Tampak klien tidak mampu
Terapeutik : melakukan ADL secara mandiri
09.32 1. Mendampingi dalam perawatan diri - Tampak ADL klien dibantu oleh
Hasil : keluarga dan perawat
Dibantu dalam hal perawatan diri seperti A : Defisit perawatan diribelum teratasi
 memandikan pasien, menggantikan P : Lanjutkan intervensi
popok serta baju pasien Observasi :
09.35 2. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Hasil : kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Dilakukan perawatan diri setiap saat dan makan
sesuai dengan kebutuhan pasien Terapeutik :
1. Dampingi dalam perawatan diri
sampai mandiri
2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Hari 3 : Ahad / 19/02/2023
Diagnosa Keperawatan
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SDKI)
Penurunan kapasitas adaptif Pemantauan Tekanan Intrakranial S :
intrakranial berhubungan (I.06198) - Keluarga klien mengatakan

dengan edema serebral Observasi : kesadaran klien masih menurun

09.00 (stroke hemoragik) 1. Memonitor peningkatan TD O:

(D.0066) Hasil : - Klien tampak tenang

TD : 175/95 mmHg - Tingkat kesadaran

09.02 2. Memonitor pelebaran tekanan nadi Apatis : GCS 12

(selisih TDS dsn TDD) - TTV :

Hasil : TD : 163/95 mmHg

MAP : 121 mmHg A : Penurunan kapasitas adaptif

09.04 3. Memonitor ireguleritas irama pernafasan intracranial belum teratasi

Hasil : P : Pertahankan intervensi

 Ireguler 29 x/menit Observasi :
09.05 4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran 1. Monitor peningkatan TD
Hasil : 2. Monitor pelebaran tekanan nadi
Apatis GCS 12 (E3M5V4) (selisih TDS dsn TDD)
Terapeutik : 3. Monitor ireguleritas irama pernafasan
09.07 1. Mempertahankan sterilitas sistem 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
pemantauan Terapeutik :
Hasil : 1. Pertahankan sterilitas sistem
Perawat mencuci tangan sebelum dan pemantauan
sesudah kontak dengan pasien, 2. Pertahankan posisi kepala dan leher
menggunakan handskoon saat netral
melakukan tindakan kepada pasien dan 3. Atur interval pemantauan sesuai
menggunakan alat-alat pengukuran kondisi pasien
tanda-tanda vital seperti Edukasi :
sphygmomanometer, thermometer serta 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
stetoskop yang telah di sterilkan pemantauan
sebelum digunakan ke pasien 2. Informasikan hasil pemantauan, jika
09.09 2. Mempertahankan posisi kepala dan perlu
leher netral
 Hasil : Kolaborasi :
Posisi kepala netral dengan leher 1. Kolaborasi pemberian obat
Edukasi :
09.10 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil :
Diberitahukan tujuan pemantauan untuk
mengobservasi tekanan darah klien
secara berkala
09.11 2. Menginformasikan hasil pemantauan
Hasil :
TD : 175/95 mmHg
MAP : 121 mmHg
RR : 29 x/menit
Apatis GCS 12 (E3M5V4)
Kolaborasi :
10.00 1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Citicoline 500 mg / 12 Jam / IV
 Asam Tranexamat 500 mg / 12 Jam / IV
Manitol 100 cc / 24 Jam / drips
Amplodipine 10 mg 0-0-1 / Oral

Pola napas tidak efektif Manajemen Jalan Napas (I.01011) S:

berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan klien
09.12 hambatan upaya napas 1. Memonitor pola napas (frek, kedalaman, masih terkadang sesak
(D. 0005) dan usaha napas) O:
Hasil : - Klien masih tampak sesak
Frekuensi dan kedalaman napas : 29 - Pernafasan cuping hidung telah
x/menit, dan usaha napas tampak fase berkurang
ekspirasi memanjang - Tampak fase ekspirasi memendek
09.13 2. Memonitor bunyi napas tambahan - RR : 26 x/menit
(gurgling, mengi, wheezing, ronkhi A : Pola napas tidak efektif belum
kering) teratasi
Hasil: P : Pertahankan intervensi
Tidak ada bunyi napas tambahan Observasi :
Terapeutik : 1. Monitor pola napas (frek, kedalaman,
09.15 1. Memposisikan semi fowler atau fowler dan usaha napas)
 Hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
Klien diberi posisi Semi-Fowler (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
09.17 2. Memberikan oksigen kering)
Hasil : Terapeutik :
Diberi oksigen menggunakan nasal kanul 1. Posisikan semi fowler atau fowler
5 lpm 2. Berikan oksigen, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan anggota
09.20 penurunan kekuatan otot 1. Mengidentifkasi toleransi fisik tubuh sebelah kiri tidak dapat
(D.0054) melakukan pergerakan digerakkan
Hasil : O:
Ekstremitas atas dan bawah bagian tubuh - Kekuatan otot tangan kiri : 0
sinestra tidak dapat digerakkan secara - Kekuatan otot kaki kiri : 1
mandiri A : Gangguan mobilitas fisik belum
09.22 2. Memonitor kondisi umum selama teratasi
melakukan mobilisasi P : Pertahankan intervensi
Hasil : Observasi :
Keadaan umum klien lemah 1. Identifkasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
09.25 Terapeutik : 2. Monitor kondisi umum selama
1. Menfasilitasi melakukan pergerakan melakukan mobilisasi
Hasil : Terapeutik :
Melatih fleksi dan ekstensi jari-jari 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
09.26 tangan dan kaki perlu
2. Melibatkan keluarga untuk membantu 2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan pasien dalam meningkatkan
Hasil : pergerakan
Keluarga aktif membantu Edukasi :
09.27 Edukasi : 1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
1. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini 2. Ajarkan moblisasi sederhana yang
Hasil : harus di lakukan (mis. duduk
Menjelaskan kepada keluarga klien untuk ditempat tidur, duduk disisi tempat
membantu dalam memberikan mobilisasi tidur, pindah dari tempat tidur)
miring kanan dan miring kiri setiap 1 jam Kolaborasi :
09.28 kepada pasien 1. Kolaborasi pemberian obat
2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus di lakukan
 Hasil :
Melatih ROM jari-jari tangan dengan
10.00 fleksi dan ekstensi
Kolaborasi :
1. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
KSR / 2x1 / Oral
Zink 20 mg / 1x1 / Oral
B. Comp / 3x1 / Oral
Vit. D 5000 / 1x1 / Oral
Defisit perawatan diri Dukungan Perawatan Diri (I.11348) S:
berhubungan dengan Observasi : - Keluarga klien mengatakan
09.30 gangguan muskoloskeletal 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawatan diri klien kurang
(D.0109) kebersihan diri O:
Hasil : - Tampak kulit klien kurang bersih
Kebersihan diri di lakukan dipagi hari dan kering
serta mengganti pakaian - Tampak klien tidak mampu
Terapeutik : melakukan ADL secara mandiri
09.32 1. Mendampingi dalam perawatan diri - Tampak ADL klien dibantu oleh
 Hasil : keluarga dan perawat
Dibantu dalam hal perawatan diri seperti A : Defisit perawatan diri belum teratasi
memandikan pasien, menggantikan P : Pertahankan intervensi
popok serta baju pasien Observasi :
09.35 2. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Hasil : kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Dilakukan perawatan diri setiap saat dan makan
sesuai dengan kebutuhan pasien Terapeutik :
1. Dampingi dalam perawatan diri
sampai mandiri
2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri