BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : Wikanto,Amd.Kep

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sudah ada SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 87.75%
Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
b dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan
c daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
- Sudah ada SK Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas
'- Sudah ada Hasil SMD, MMD, PIS-PK, PKP,
10
SPM, Notulen Kegiatan Lintas Sektor Tribulan Pertama,
Notulen Lokmin Bulanan Pertama
- Sudah ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas
'- Ada Dokumentasi, Absensi,
10
Undangan dan Notulen Pertemuan Lokmin Lintor dan
Lokmin Bulanan Pertama

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil - Sudah ada RUK Puskesmas 2022, 2023 ;- Sudah ada
d analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10 Hasil SMD, PKP, SPM, Notulen Kegiatan Lintas Sektor
analisis data kinerja. (R, D, W). Tribulan Pertama, Notulen Lokmin Bulanan Pertama

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah Sudah ada RPK Tahunan 2023 '- Notulen Pralokmin
e 10
kabupaten/ kota. (R, D, W) dan lokmin ( DAUN )

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, Sudah ada RPK Bulanan 2023 '- Notulen Pralokmin
f 10
W) dan lokmin ( DAUN ), PKP Bulanan

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
g sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10 Sudah ada RUK Perubahan '- Notulen lokmin ( DAUN )

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a 10 Sudah ada SK Hak dan Kewajiban Pasien
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Sudah ada SK Media Komunikasi dan Koordinasi,
'- Sudah ada bukti foto dan Video kegiatan
sosialiasi hak dan kewajiban pasien
10
'- Sudah ada Media
Komunikasi berupa leaflet, Brosur, Benner jenis-jenis
Pelayanan di Loket

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada Sudah ada buku bantu Evaluasi pelaksanaan kegiatan
c 5
pengguna layanan (D, O, W). sosialiasi hak dan kewajiban

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang Sudah Ada Buku Umpan balik umpan balik pengguna
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta
d 5
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). penanganan aduan/keluhan
;- Sudah ada ( DAUN )

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Sudah ada SK penanggung jawab dan koordinator
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 10
pelayanan Puskesmas

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
Sudah ada SK Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
b 10 '- Sudah ada Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Pelaksanaan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
Sudah ada SK dan SOP pendelegasian wewenang
penanggung jawab upaya kepada koordinator
c 10 manajerial '- Sudah ada surat pendelegasian
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
wewenang Manajerial ( Lembar Disposisi )
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10 Sudah ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 5
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Sudah ada SK pengendalian, penataan, dan distribusi
c 10
(R, D, O, W). dokumen

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Sudah ada SK indikator kinerja pembinaan jaringan
1.2.3 a 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas
 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). Sudah ada Buku bantu identifikasi jaringan pelayanan
b 10
dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Sudah ada KAK pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dan jejaring Puskesmas '- Sudah ada Jadwal
c dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10 pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
W). Puskesmas ' Sudah ada Laporan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas ( DAUN )

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan Sudah Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10 pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1.2.4 a terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
b 5

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

c melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 5

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 5

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 5

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
3 5
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 10 Sudah ada Analisa jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
b beban kerja (D, W). 10 tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja
 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai Sudah ada Usulan di renbut dan bersurat ke dinas
c 10
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, Kesehatan
W).

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10 Sudah ada SK Uraian tugas dan tambahan Pegawai

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

b 10 Sudah ada SK indikator penilaian kinerja pegawai

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan Sudah ada SOP Penilaian Kinerja
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10 Puskesmas ;- Sudah ada hasil kinerja
W). Penilaian kerja pegawai

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Sudah ada SK Indikator kepuasan pegawai '-
d 10
Puskesmas (R). Sudah ada SOP Survey kepuasan pegawai

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Sudah ada KAK kepuasan pegawai '- Jadwal
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Pelaksanaan Survey kepuasan pegawai '- Sudah
e pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 10
ada instrumen dan Pengumpulan data analisis pegawai
dan upaya perbaikan
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 10 Sudah ada Bukti Informasi Peningkatan Kompetensi Pegawai
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang RUK sudah ada usulan kegiatan peningkatan
b 10
tersebut (R, W). Kompetensi Pegawai

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Sudah ada SOP peningkatan kompetensi '- Sudah
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
ada Bukti Pelaksanaan kegiatan '- Sudah
c hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 5
ada Hasil evaluasi penerapan terhadap hasil
(R, D, W).
peningkatan kompetensi
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja Sudah ada SK tentang Kelengkapan isi dokumen
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10 kepegawaian '- Sudah SOP Kelengkapan isi
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). dokumen kepegawaian

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Sudah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut secara
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
b 10 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
kepegawaian (D, W).
dokumen kepegawaian
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W). Sudah ada KAK Orientasi Pegawai Sudah
1.3.5 a 10
ada bukti Pelaksanaan Kegiatan
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
b 10
pelaksanaan orientasi pegawai

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). Sudah ada SK Tim K3
1.3.6 a 10
'- Sudah ada SK Program K3 Puskesmas

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai Sudah ada RUK dan RPK pemeriksaan Kesehatan
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh berkala bagi pegawai '- Sudah ada Jadwal
b 5
kepala Puskesmas (R, D, W). Pemeriksaan berkala '- Sudah ada hasil
Pemeriksaan berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Sudah ada RUK dan RPK Program imunisasi bagi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). pegawai '- Sudah ada bukti Pelaksanaan
c 10
Imunisasi '- Sudah ada analisis tingkat
resiko Pelayanan
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan Sudah ada bukti Konseling Pegawai '- Sudah
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
ada tindak lanjut hasil Konseling Pegawai

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
b 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

c W). 5

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
d 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
e 5

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 5

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
b 5
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
c 5

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
d 5
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

1.4.3 a 10
 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
b 10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
c 10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
d pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a 10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

b W). 5

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 5
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

1.4.5 a W). 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
b 10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

c manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

1.4.6 a ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

b mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

c kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 5

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

1.4.7 a ASPAK (D). 5

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

b penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 5
(O).
 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R). 5

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
c 5
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10 Sudah ada SK Pengelola Keuangan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
b 10 Sudah ada SOP tugas, tanggung jawab, dan wewenang
telah ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10 Sudah ada SK indikator kinerja Puskesmas
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Sudah ada KAK pengawasan, pengendalian, dan
b 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas
lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
c 10
dengan Puskesmas lain (D, W). pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Sudah ada analisis terhadap hasil pengawasan,
d 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). pengendalian, dan penilaian kinerja

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Sudah ada Hasil pengawasan dan pengendalian dalam
e 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bentuk perbaikan kinerja
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja Sudah ada berkas laporan penilaian kinerja Puskesmas
f 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah (PKP)
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk Sudah ada KAK lokakarya mini bulanan dan triwulanan
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
secara konsisten dan periodik ( DAUN )
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak Sudah dilakukan rekomendasi tindak lanjut dalam
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan
W).
 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk Sudah dilakukan rekomendasi tindak lanjut dalam
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Sudah ada SK tim audit internal dengan uraian tugas,
1.6.3 a 10
yang jelas (R). wewenang, dan tanggung jawab yang jelas

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah Sudah ada Rencana Program audit internal tahunan
b 10
disusun (R, D, W). '- Sudah ada KAK Audit Internal

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit
c 10
dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
e dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Sudah ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit
dan unit terkait
Sudah ada Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
10
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana ( DAUN )
10 Sudah ada Perencanaan RTM ( DAUN )

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

Sudah ada Hasil pertemuan tinjauan manajemen
f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
1.7 1.7.1 a dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10 Sudah ada SK Struktur organisasi Puskesmas

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas Sudah ada SK TPCB dari Dinas Kesehatan dan Jadwal
b 10
secara periodik (R, D, W). pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara Ada bukti pembinaan secara terpadu melalui TPCB
c 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis ( DAUN )
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas Sudah ada Bukti TPCB menyampaikan hasil
d kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan 10 pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan ( DAUN )

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan Sudah dilakukan Pendampingan penyusunan rencana
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). Puskesmas ( DAUN )
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya Sudah ada Bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10 pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat manajemen Puskesmas
Puskesmas (D, W).
 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 10
Sudah ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala ( DAUN )
Sudah ada Umpan Balik dan TL hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh TPCB
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : Edi Nurcahyo, S.Kep. Ns

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a 5 69.15%
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 5
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 5
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 5
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 5
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

c 5
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
 Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 5

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 10
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 5
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 5
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 5
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 5
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 5
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 5
(D, W)
 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 5
W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 5
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 5
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 5
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 5

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 5
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 5
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 5
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 5
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 5
terkait (D, W).
 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 5
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

c rencana yang disusun (D, W). 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 5
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 5
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d 5
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 5
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 5
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 5
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 5
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c upaya yang telah dilakukan (D, W). 10
 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 5

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 5

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 5
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 5
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 5
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 5

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 5
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

2.8.3 a 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 5
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 5

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : Titis Endah S,Amd.Kep

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

Sudah ada SK dan SOP yang mengatur identifikasi dan
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
3.1 3.1.1 10 pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, 85.71%
dan kebutuhan khusus (R).
dan kebutuhan khusus
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan Sudah ada 1. SK tentang pelayanan Klinis 2. SK
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan Pendaftaran 3. Sk Rujukan 4. SK pemulangan pasien 4.
keselamatan pasien 10
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
(R, O, W, S). kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien

c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Sudah ada informasi tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
10
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap berupa benner

d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). Sudah ada Persetujuan umum ( general
10
consent)diuntuk pasien rawat Jalan dan Rawat Inap

a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

Sudah ada 1. Sk pelayanan klinis tentang pengkajian ,
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
3.2 3.2.1 10 pasien dan keluarga 2. SOP pengkajian awal klinis, 3.
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
sop penulisan Rekam Medik termasuk penulisan jika
D, O, W).
ada penanganan nyeri

b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Sudah tersedia 1. SK pelimpahan wewenang 2. SOP
pelimpahan wewenang 3. Dokumen kwalifikasi petugas
4. Bukti pengkajian awal medis pada Rekam Medik
sesuai kewenangan yg diberikan

c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
sudah dilakukan1. Pengisian rencana asuhan dalam
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10 Rekam Medis 2. Bukti dilakukan rencana Asuhan dalam
(D, W).
rekam Medik sesuai SOAP
 d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
3.3 3.3.1 tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
3.4 3.4.1
O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
3.5 3.5.1
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
Sudah dilakukan asuhan secara kolaboratif sesuai
10 dengan rencana asuhan tercatat dalam Rekam Medik
CPPT
Sudah terdapat 1. Bukti dilakukan penyuluhan/
10 pendidikan dan evaluasi dalam RM berupa Ttd keluarga
2. Tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
10 sudah ada Dokumen General Consent dapa setiap RM
Sudah tersedia 1. SK pelayanan Klinis 2. SK Triase 3.
10 Panduan Tata laksana Triase 4. SOP Triase 5. SOP
penanganan Gawat darurat
Sudah tersedia 1. SK tentang pelayanan Rujukan 2. SOP
Rujukan 3. Catatan Asuhan dan stabilisasi dalam RM 4.
pencatatan konsul Rujukan dalam bentuk Sbar sebelum
10
rujukan 5. Monitoring selama dilakukan Rujukan 6.
bukti komunikasi dgn RS Rujukan dalam bentuk print
WA
Sudah tersedia 1. SK pelayanan anestesi 2. sop
10 pelayanan anestesi 3. Pencatatan dalam Form anestesi
dan laporan Operasi tercatat dalam RM
sudah dilakukan pencatatan dan pemantauan saat
10
melakukan tindakan anestasi pada RM
Sudah tersedia 1. SK Asuhan Gizi 2. SOP Kajian
kebutuhan Pasien 3. Hasil konseling gizi pada pasien
5
tercantum dalam RM 4. Hasil Kajian kebutuhan Gizi
tercantum dalam RM
Sudah tersedia 1. SOP Penyiapan Makanan2. SOP
Penyimpanan makanan 3. Buku pemesanan makanan
5 Membuat pencatatan pemisahan makanan
4. Form penyimpanan makanan di penyedia 5 belum
ada catatan pemisahan makanan yg cepat membusuk
sudah tersedia 1. SOP Distribusi makanan 2. Sop
pemberian Makanan3. Checklist dilakukan identifikasi
5 makanan sebelum diberikan pada pasien belum ada 2. Membuat Checklist identifikasi makanan
Buku Distribusi makanan 3. jadwal Pemberian Makanan
pada pasien
 d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10 Sudah dilakukan pemberian edukasi tercatat dalam RM

e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, sudah dilakukan proses kolaboratif dan tercatat dalam
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
RM
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). koordinasi dengan ahli gizi untuk segera dilakukan
0 Belum dilakukan pencatatan respon pasien dalam RM
pencatatan respon pasien dalam pelayanan gizi

a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak sudah tersedia 1. Sk Kriteria pemulangan pasien 2. SOP
3.6 3.6.1 lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10 pemulangan dan Tindak lanjut 3. pencacatan resume
pemulangan (R, D). medis dalam RM

b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10 sudah dilakukan pencatatan resume medis dalam RM

a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk Sudah tersedia 1. SK tentang Rujuk Balik 2. SOP Rujuk
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10 Balik 3. Sop Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik dan
lain (D, W). tindak lanjut 4. arsip surat Rujuk balik dari FKTRL

b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
belum ada catatan medis tentang tindak lanjut Membuat telaah pada RS rujukan untuk melakukan
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
rekomendasi umpan balik rujukan pencatatan pada pasien Rujuk balik
dapat terjamin (D,
W).

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment, sudah tersedia 1. resume pasien 2. Bukti serah terima
10
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). dengan FKTRL

a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan Sudah tersedia 1. SK tentang Rujuk Balik 2. SOP Rujuk
3.7.2 balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10 Balik 3. Sop Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik dan
ditetapkan (R, D, O). tindak lanjut 4. arsip surat Rujuk balik dari FKTRL

b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, Sudah ada dokumen tindak lanjut thd rekomendasi
5 membuat telaah dokumen tindak lanjut
W). umpan balik

c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0 Belum dilakukan pemantauan dalam Proses rujuk balik membuat pemantauan proses rujuk balik
 a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8 3.8.1 (7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
3.9 3.9.1
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
3.10 3.10.1
Sudah ada 1. SK Penyelenggaraan Rekam medik 2. SK
10 tentang akses Rekam Medik 3. SOP Pelayanan RM 4.
SOP Pengisian RM 4 Copian kelengkapan RM
Sudah tersedia Bukti kelengkapan RM dalam bentuk
10
contoh fotocopy RM
Sudah tersedia 1. SK jenis pelayanan laborat 2. SK
tentang rentang nilai normal laboratorium 3. SK tentang
10
nilai kritis laboratorium 4. sop-sop terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
sudah tersedia 1. sop pelabelan reagen essensial 2. sop
penyimpanan reagen essensial 3. SOP Bahan Medis
Habis palkai 4. SOP penyampaian pelayanan lab jika
10 reagen tidak tersedia 5. Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia 6. bukti penghitungan kebutuhan 6.
Bukti pemesanan reagensia 7. checklist monev
ketersediaan reagensia
sudah tersedia 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
10 pajanan petugas 2. sop pelayanan lab 3. Bukti
pelaksanaan pelayanan laborat
sudah tersedia 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu internal 3. SOP Pemantapan
10
Mutu Internal 4. Bukti pelaksanaan PMI dan PME 5.
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
Sudah tersedia 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu
10 pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2. Bukti hasil
tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
sudah tersedia 1. formularium puskesmas 2. Bukti
10
penyusunan formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Sudah tersedia 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 2.
SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai 3. LPLPO 4. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat 3. bukti penanganan obat kadaluarsa 4.
Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO

c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
sudah tersedia 1. SOP Rekonsiliasi obat 2. SOP
Segera melakukan kolaborasi dengan farmasi untuk
5 pelayanan fatmasi Klinik 3. Bukti Rekonsiliasi obat 4.
pencatatan bukti asuhan dalam RM
Bukti asuhan farmasi dalam RM Belum ada
sudah tersedia 1. SOP kajian resep dan pemberian obat
10
2. bukti kajian resep
sudah tersedia 1. SOP Pemberian informasi obat 2.
10
Bukti pelaksanaan PIO

f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
sudah tersedia 1. SOP penyediaaan dan penyimpanan
obat gawat darurat 2. sop pemantauan dan monitoring membuat bukti penyediaan dan monitoring penyimpanan obat
obat gawat darurat 3. bukti penyediaan dan monitoring gawat darurat
belum ada

g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

sudah tersedia 1. bukti evaluasi ketersediaan obat dan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10 kesesuaian peresepan dengan formularium 2. Bukti
hasil tidak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : Uswatun Kasanah,Amd.Keb

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
4.1 4.1.1 a penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10 70.59%
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

b stunting. (R, W) 10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
c disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai 5
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
d penurunan stunting (D, W).. 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 5
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

b dan jumlah kematian bayi (R, W). 5

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
c neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5
dengan prosedur (R, D, O, W).
 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
d pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 5
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
e 10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

4.3 4.3.1 a imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
c 10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
d vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
4.4 4.4.1 a 5
W).
 Ditetapkan rencana program penanggulangan
b tuberkulosis (R). 5

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 10

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
d prosedur (R, D, O, W). 10

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
e 5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 5
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
g (D, W). 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
4.5 4.5.1 a D, W). 5

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 5

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d (R, D, O, W). 10
 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
f tidak menular (D, W). 5

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
g 10
ditetapkan (R, D, W).
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : drg.Ajeng Saghita E

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
5.1 5.1.1 a persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10 66.07%
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
b mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 5

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

c melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 5
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
d kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

5.1.2 a dilengkapi dengan profil indikator (R). 5

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

b (D, W). 5

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

c Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 5
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
5.1.3 a indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 5

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

b pikiran (D, W). 5

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

c dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 5

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

d peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 5

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
5.1.4 a peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 10
W).
 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
b tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
c dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 5
mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
5.2 5.2.1 a Kepala Puskesmas (R, W). 10

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

b W) 10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

c terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 5
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang
d ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih 5
lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

5.2.2 a dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
b rencana penanganan (D,W). 5

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 10
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
5.3 5.3.1 a dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
b pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

5.3.2 a teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
c dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 5
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5.3.3 a 5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

b obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 5
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
5.3.4 a tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

b memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 5
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
c medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 5
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
5.3.5 a standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

b ditetapkan (D, O, W). 10

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
5.3.6 a sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 5
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

b risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 5
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
5.4 5.4.1 a dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

b Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
5.4.2 a acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
b 0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

c pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

b pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
5.5.2 a penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 5

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
b Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 5
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
5.5.3 a angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 5
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

5.5.4 a Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
 Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
b tempat pelayanan (O). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

c kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
5.5.5 a penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
b penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

5.5.6 a outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 5
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
b lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 5
regulasi yang disusun (D, W).
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI

NO BAB CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 87.75% 1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 69.15% 2 UKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
dan preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 85.71% 3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 70.59% 4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 66.07% 5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

CAPAIAN Puskesmas 75.85%

Nama Puskesmas : Bubulan

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas :