Instrumen Akreditasi

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama
dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan
harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan,
dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
dituangkan dalam perencanaan.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) 1 SK tentang 0
Penetapan Visi,
Misi, Tujuan, dan 5
Tata Nilai
Ditetapkan visi, misi, Puskesmas 10
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi Kinerja
Puskesmas (R)
Catatan:
jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa
penetapan visi dan
misi hanya oleh Kepala
Daerah, maka Kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1 SK tentang Penetapan 1 Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan KTU : 0
pelayanan yang Jenis- Jenis Pelayanan analisis yang
disediakan Puskesmas. mendasari penetapan Penggalian informasi terkait 5
berdasarkan hasil jenis- jenis pelayanan, proses identifikasi dan analisis
identifikasi dan khususnya untuk jenis yang mendasari penetapan 10
analisis sesuai dengan pelayanan yang jenis-jenis pelayanan.
ketentuan yang bersifat
berlaku (R, D, W). pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
c) Rencana lima 1 Rencana lima tahunan 1 Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan Tim 0
tahunan Puskesmas Puskesmas. penyusunan rencana Manajemen Puskesmas :
disusun dengan lima tahunan bersama 5
melibatkan lintas lintas program dan Penggalian informasi terkait
program dan lintas lintas sektor : minimal proses penyusunan Rencana 10
sektor berdasarkan daftar hadir dan notula Lima Tahunan
pada rencana yang disertai dengan
strategis dinas foto kegiatan
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R,
D, W)
sektor berdasarkan Lima Tahunan
pada rencana
strategis dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R,
D, W) Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan
d) Rencana usulan 1 Rencana usulan 1 Hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU dan Tim 0
kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan Manajemen Puskesmas :
disusun dengan (dan n+1 disesuaikan harapan masyarakat. 5
melibatkan lintas dengan saat Penggalian informasi terkait
program dan lintas dilangsungkannya proses penyusunan RUK 10
sektor berdasarkan survei akreditasi).
Puskesmas, hasil 2 2 Hasil analisis data
analisis kebutuhan kinerja.
dan harapan Rencana lima tahunan
masyarakat, dan hasil Puskesmas.
analisis data kinerja 3 Bukti pertemuan
(R, D, W) penyusunan RUK
bersama lintas
program dan lintas
sektor, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1 Rencana 1 Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan Tim 0

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK Manajemen Puskesmas :
(RPK) tahunan (RPK) tahunan tahun bersama lintas 5
Puskesmas disusun N. program, minimal Penggalian informasi terkait
bersama lintas melampirkan daftar proses penyusunan RPK 10
program sesuai hadir dan notula yang Tahunan
dengan alokasi diserta dengan foto
anggaran yang kegiatan.
ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D,
W).
f) Rencana pelaksanaan 1 Rencana pelaksanaan 1 Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan Tim 0
kegiatan bulanan kegiatan (RPK) capaian kinerja Manajemen Puskesmas :
disusun sesuai dengan bulanan. bulanan. 5
rencana pelaksanaan 2 Bukti pertemuan Penggalian informasi terkait
kegiatan tahunan penyusunan RPK proses penyusunan RPK Bulanan
serta hasil bulanan, minimal
pemantauan dan melampirkan daftar
capaian kinerja hadir dan notula yang
bulanan (R, D, W). diserta dengan foto
kegiatan.
g) Apabila ada 1 Rencana Lima Tahunan 1 Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU 0
perubahan kebijakan dan/atau Rencana revisi perencanaan, dan Tim Manajemen
pemerintah dan/atau Pelaksanaan Kegiatan minimal melampirkan Puskesmas : 5
pemerintah daerah, (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
dilakukan revisi yang diserta dengan Penggalian informasi 10
perencanaan sesuai foto kegiatan. terkait proses revisi
kebijakan yang perencanaan.
ditetapkan (R, D, W).
b. Kriteria 1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.
ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan kebijakan R D O W S NILAI
a) tentang hak dan 1 SK tentang Penetapan 0
kewajiban Hak dan Kewajiban
b) pasien (R).
Dilakukan 1 SK tentang Media
Pasien. 1 Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1 PJ UKP : 0
sosialisasi tentang hak Komunikasi dan hak dan kewajiban terhadap: Penggalian informasi
dan kewajiban pasien Koordinasi pasien. terkait proses sosialisasi 5
serta jenis- jenis 1 Media informasi hak dan kewajiban
pelayanan yang tentang hak dan pasien. 10
disediakan oleh kewajiban pasien.
Puskesmas kepada
pengguna layanan dan
kepada petugas
dengan menggunakan
strategi komunikasi
yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,
dan kewajiban pasien 5
serta jenis- jenis
pelayanan yang 10
disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan dan 2 Bukti sosialisasi jenis- 2 informasi tentang 2 KTU, PJ UKM dan PJ UKP :
kepada petugas jenis pelayanan jenis- jenis pelayanan Penggalian informasi
dengan menggunakan Puskesmas, sesuai Puskesmas. terkait proses sosialisasi
strategi komunikasi dengan media jenis-jenis pelayanan
yang ditetapkan komunikasi yang Puskesmas.
Puskesmas (R, D, O, ditetapkan.
W).
c) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi Pengamatan surveior terhadap 1 PJ UKP: 0

tindak lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas dalam
kepatuhan petugas dalam implementasi implementasi pemenuhan hak Penggalian informasi 5
dalam implementasi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien. terkait evaluasi
pemenuhan hak dan pasien serta rencana kepatuhan petugas 10
kewajiban pasien, dan tindak lanjutnya. dalam implementasi hak
hasil sosialisasi jenis- dan kewajiban pasien
jenis pelayanan yang dan tindak lanjutnya.
disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan (D,
O, W). 2 Bukti evaluasi hasil 2 KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas penggalian informasi
serta rencana tindak terkait proses evaluasi
lanjutnya. hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
3 Bukti hasil tindak

lanjut.
d) Dilakukan upaya untuk 1 SK tentang 1 Bukti umpan balik Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan Petugas yang 0
memperoleh umpan Pengelolaan Umpan pengguna layanan bentuk dan proses upaya ditunjuk :
balik pengguna Balik dari Pengguna yang diperoleh secara memperoleh umpan balik Penggalian informasi terkait 5
layanan dan Layanan. berkala tindak pengguna layanan, proses memperoleh umpan
pengukuran kepuasan lanjutnya. pengukuran kepuasan pasien balik pengguna layanan, 10
pasien serta serta penanganan pengukuran kepuasan pasien
penanganan aduan/keluhan dari pengguna serta penanganan
aduan/keluhan dari layanan dan tindak lanjutnya. aduan/keluhan dari pengguna
pengguna layanan Surveior mengamati apakah layanan dan tindak lanjutnya.
maupun tindak hasil pengelolaan dan tindak
lanjutnya yang lanjut hal- hal tersebut dapat
didokumentasikan
sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan
pengukuran kepuasan pengukuran kepuasan pasien balik pengguna layanan,
pasien serta serta penanganan pengukuran kepuasan pasien
penanganan aduan/keluhan dari pengguna serta penanganan
aduan/keluhan dari layanan dan tindak lanjutnya. aduan/keluhan dari pengguna
pengguna layanan Surveior mengamati apakah layanan dan tindak lanjutnya.
maupun tindak 2 SOP Pengelolaan 2 Bukti pengukuran hasil pengelolaan dan tindak
lanjutnya yang Umpan Balik dari lanjut hal- hal tersebut dapat
didokumentasikan 3 SOP Pengukuran 3 kepuasan pasien
Bukti penanganan
Pengguna
Kepuasan Layanan.
Pasien. (termasuk dapatdari
aduan/keluhan
sesuai dengan aturan 4 SOP Penanganan menggunakan
yang telah ditetapkan Aduan/Keluhan dari pengguna layanan dan
dan dapat diakses Pengguna Layanan. tindak lanjutnya.
oleh publik (R,D,O,W)
Standar 1.2 Tata Kelola Organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan
informasi.
a. Kriteria 1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

a) Kepala Puskesmas 1 SK tentang Penetapan 0
menetapkan Penanggung Jawab
penanggung jawab dan Koordinator 5
dan koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas 10
sesuai struktur
organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik 1 SK tentang Penetapan 1 Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU dan 0
perilaku yang berlaku Kode Etik Perilaku pelaksanaan kode etik para PJ:
untuk seluruh pegawai Pegawai Puskesmas. perilaku pegawai. 5
yang bekerja di Penggalian informasi terkait
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan Catatan: proses dan hasil evaluasi 10
dilakukan evaluasi budaya keselamatan terintegrasi dengan pelaksanaan kode etik perilaku
terhadap dapat menjadi bagian penilaian kinerja pegawai serta tindak lanjutnya.
pelaksanaannya dan dari kode etik perilaku. pegawai.
dilakukan tindak
lanjutnya (R, D, W).
2 Tindak lanjut hasil

evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan 1 SK tentang 1 Surat 0
dan prosedur yang Pendelegasian pendelegasian
jelas dalam Wewenang Manajerial. wewenang manajerial, 5
pendelegasian jika ada pendelegasian
wewenang manajerial Catatan: wewenang manajerial. 10
dari kepala Puskesmas SK Pendelegasian
kepada penanggung Wewenang Manajerial
jawab upaya, dari dapat terintegrasi
penanggung jawab dengan SK
upaya kepada Pendelegasian
koordinator Wewenang Klinis.
pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan
kepada pelaksana
kegiatan
(R, D). 2 SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
b. Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

a) Ditetapkan pedoman 1 Pedoman Tata Naskah 0
tata naskah Puskesmas.
Puskesmas 5
(R).
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1 SK, KTU dan penanggung jawab 0
pedoman/panduan, pedoman/panduan, upaya:
prosedur, dan SOP, kerangka acuan 5
kerangka acuan untuk kegiatan KMP. penggalian informasi terkait
KMP, proses penyusunan 10
penyelenggaraan UKM dokumen regulasi.
serta
penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian yang
didasarkan pada
ketentuan peraturan 2 SK,
perundang- undangan pedoman/panduan,
dan/atau berbasis SOP, kerangka acuan
bukti ilmiah terkini (R, kegiatan
W). penyelenggaraan
UKM.
3 SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
c) Dilakukan 1 SOP tentang 1 Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas yang ditunjuk 0
pengendalian, Pengendalian pengendalian dan terhadap pengendalian, untuk pengendalian dokumen:
penataan, dan Dokumen. distribusi dokumen: penataan, dan distribusi 5
distribusi dokumen bukti penomoran dokumen. penggalian informasi terkait
sesuai dengan regulasi internal, proses pengendalian, 10
prosedur yang telah rekapitulasi distribusi penataan, dan distribusi
ditetapkan (R, D, O, 2 SOP tentang Penataan dokumen, bukti dokumen.
W). Dokumen distribusi
dokumen.
sesuai dengan regulasi internal,
prosedur yang telah rekapitulasi distribusi
ditetapkan (R, D, O, dokumen, bukti
W). distribusi
dokumen.
3 SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan
dokumen adalah
dokumen internal dan
dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

a) Ditetapkan indikator 1 SK tentang Indikator 0
b) kinerja pembinaan
Dilakukan identifikasi Kinerja Pembinaan 1 Daftar identifikasi 0
jaringan
jaringan pelayanan
pelayanan Jaringan Pelayanan
c) Disusun
dan dan
jejaring 1 Kerangka acuan
dan Jejaring 1 jaringan pelayanan
Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan 0
dan jejaring di wilayah
dilaksanakan program kegiatan pembinaan dan jejaring
jaringan pelayanan Jejaring Puskesmas:
kerja Puskesmas
pembinaan untuk
terhadap terhadap jaringan Puskesmas.
dan jejaring 5
jaringan pelayanan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Penggalian informasi terkait
dan jejaring Puskesmas. program, pelaksanaan, 10
Puskesmas dalam evaluasi, dan tindak lanjutnya
rangka mencapai terhadap pembinaan jaringan
indikator kinerja 2 Laporan pelaksanaan pelayanan dan jejaring
pembinaan dengan
d) Dilakukan evaluasi dan pembinaan terhadap
1 Hasil evaluasi terhadap Puskesmas. 0
tindak lanjut terhadap jaringan pelayanan
2 indikator
Bukti
dan hasilkinerja
jejaringtindak
pencapaian indikator pembinaan
lanjut. jaringan
kinerja pembinaan pelayanan dan jejaring
d. Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan 1 SK tentang 1 Bukti KTU, Para PJ, Para Koordinator 0
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan Pelayanan dan Pelaksana
penyimpanan, analisis Penyimpanan, dan penyimpanan laporan. Kegiatan : 5
data, dan pelaporan Analisis Data serta
serta distribusi Pelaporan dan Penggalian informasi terkait 10
informasi sesuai Distribusi Informasi. proses pengumpulan,
dengan ketentuan penyimpanan, dan analisis
peraturan perundang- data serta pelaporan dan
undangan terkait 2 SOP tentang 2 Bukti analisis data. distribusi informasi.
sistem informasi Pengumpulan dan
Puskesmas (R, D, W). Penyimpanan Laporan.
3 SOP tentang Analisis 3 Bukti pelaporan dan

Data. distribusi informasi.
4 SOP tentang Pelaporan

dan Distribusi Catatan:
Informasi. Jika menggunakan
sistem informasi, maka
Catatan: bukti pelaksanaan poin
Jika menggunakan 1
sistem informasi, maka dan poin 3
SOP poin 2 dan menyesuaikan.
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1 Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
terhadap Sistem Informasi 5
penyelenggaraan Puskesmas. Penggalian informasi terkait
sistem informasi proses dan hasil evaluasi serta 10
Puskesmas secara tindak lanjut penyelenggaraan
periodik (D, W). Sistem Informasi Puskesmas.
c) Terdapat informasi 1 lanjut.
Bukti pencapaian Pengamatan surveior 0
pencapaian kinerja kinerja Puskesmas terhadap penyajian
Puskesmas melalui sesuai dengan sistem informasi pencapaian kinerja
e. Kriteria
sistem1.2.5
informasi Penyelenggaraan pelayanan UKM informasi
dan UKP dilaksanakan
yang dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Puskesmas.

a) Puskesmas 1 SOP tentang Pelaporan 0
mempunyai dan Penyelesaian
prosedur pelaporan Dilema Etik. 5
dan penyelesaian
bila terjadi dilema 10
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1 Bukti pelaporan dilema Kepala Puskesmas: 0

pelaporan apabilat etik.
erjadi dilema etik Penggalian informasi terkait 5
dalam pelayanan UKP dilema etik yang pernah terjadi
dan pelayanan UKM dan pelaksanaan 10
(D, W). pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa 1 Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas: 0

pimpinan dan/atau dan/atau pegawai
pegawai Puskesmas Puskesmas dalam Penggalian informasi terkait 5
mendukung penanganan / penanganan
penyelesaian dilema penyelesaian dilema terhadap dilema etik yang 10
etik dalam pelayanan etik. pernah terjadi dan bentuk
UKP dan pelayanan dukungan kepala dan/atau
UKM dan telah pegawai Puskesmas dalam
dilaksanakan sesuai penanganan/penyelesaiannya.
regulasi (D, W).
Standar 1.3 Manajemen Sumber Daya Manusia
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1 Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan analisis 1 Bukti analisis jabatan Puskesmas dan KTU : 0
jabatan dan analisis
beban kerja sesuai 2 Bukti analisis beban penggalian informasi terkait 5
kebutuhan pelayanan kerja. proses analisis jabatan dan
dan ketentuan analisis beban 10
peraturan perundang- 3 Bukti pelaksanaan kerja.
undangan (D, W). analisis, minimal daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, 1 Dokumen peta Kepala Puskesmas dan KTU : 0

uraian jabatan dan jabatan, uraian
kebutuhan tenaga jabatan, dan dokumen Penggalian informasi terkait 5
berdasar hasil analisis kebutuhan tenaga. proses penyusunan peta
jabatan dan hasil jabatan dan uraian jabatan 10
analisis beban kerja serta kebutuhan tenaga.
(D, W).
c) Dilakukan upaya untuk 1 Bukti upaya Kepala Puskesmas dan KTU: 0

pemenuhan pemenuhan tenaga.
kebutuhan tenaga Penggalian informasi terkait 5
baik dari jenis, jumlah proses pemenuhan tenaga dan
maupun kompetensi hasilnya. 10
sesuai dengan peta
jabatan dan hasil
analisis beban kerja
(D, W).
d) Terdapat bukti 1 Surat permohonan Kepala Puskesmas dan KTU: 0
Puskesmas kredensial dan/atau
mengusulkan rekredensial. Penggalian informasi terkait 5
kredensial dan/atau proses, hasil, dan tindak lanjut
rekredensial tenaga kredensial dan/atau 10
kesehatan kepada rekredensial tenaga kesehatan.
terhadap hasil
kredensial dan/atau 2 Surat penugasan klinis
rekredensial sesuai yang merujuk pada
ketentuan yang penetapan
berlaku (D, W). kewenangan klinis dari
tim kredensial
dinas kesehatan
b. Kriteria 1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

a) Ada penetapan 1 SK tentang Penetapan 0
uraian tugas yang Uraian Tugas Pegawai.
berisi tugas pokok 5
dan tugas
tambahan untuk 10
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan 1 SK tentang Penetapan 0

indikator penilaian Indikator Penilaian
kinerja pegawai (R). Kinerja Pegawai. 5
10
c) Dilakukan penilaian 1 SOP tentang Penilaian 1 Hasil penilaian kinerja KTU: 0

kinerja pegawai Kinerja Pegawai. pegawai.
minimal setahun sekali Penggalian informasi terkait 5
dan tindak lanjutnya proses pelaksanaan, hasil dan
untuk upaya tindak lanjut penilaian kinerja 10
perbaikan sesuai pegawai.
dengan mekanisme
(R, D, W).
c) Dilakukan penilaian KTU: 0
kinerja pegawai
minimal setahun sekali Penggalian informasi terkait 5
dan tindak lanjutnya proses pelaksanaan, hasil dan
untuk upaya tindak lanjut penilaian kinerja 10
perbaikan sesuai 2 Bukti tindak lanjut pegawai.
dengan mekanisme terhadap hasil
yang telah ditetapkan penilaian kinerja
(R, D, W). pegawai.
d) Ditetapkan indikator 1 SK tentang Penetapan 0

dan mekanisme survei Indikator Kepuasan
kepuasan pegawai Pegawai. 5
terhadap
penyelenggaraan 10
KMP, UKM, UKP, 2 SOP tentang Survei
laboratorium, dan Kepuasan Pegawai.
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan 1 Jadwal pelaksanaan KTU: 0

pengumpulan data, kegiatan survei survei kepuasan Penggalian informasi terkait
analisis dan upaya kepuasan pegawai. pegawai. proses pengumpulan data, 5
perbaikan dalam analisis hasil survei kepuasan
rangka meningkatkan pegawai, dan upaya 10
kepuasan pegawai 2 Instrumen survei perbaikannya.
sesuai kerangka acuan kepuasan pegawai.
(R, D, W)
3 Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4 Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

a) Tersedia informasi 1 Bukti informasi 0
mengenai peluang peluang peningkatan
untuk meningkatkan kompetensi pegawai
kompetensi bagi
b) Ada dukungan dari 1 RUK yang Kepala Puskesmas, KTU : 0
manajemen bagi
c) Jika ada tenaga yang 1 mencantumkan
SOP tentang 1 Bukti KTU dan pegawai yang 0
semua tenaga
mengikuti yang kegiatan
Penerapanpeningkatan
Hasil pelaksanaan kegiatan mengikuti peningkatan
ada di Puskesmas
peningkatan kompetensi
Peningkatanpegawai. peningkatan kompetensi : 5
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang
evaluasi penerapan dilakukan oleh Penggalian informasi terkait 10
terhadap hasil pegawai. proses dan hasil evaluasi
peningkatan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut kompetensi yang diikuti
di tempat kerja (R, D, pegawai.
W).
2 Hasil evaluasi terhadap

hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.

d. Kriteria 1.3.4 lanjut.
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan 1 SK tentang 1 Dokumen Pengamatan surveior KTU : 0
tersedia isi dokumen Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
kepegawaian yang Dokumen pegawai. kepegawaian tiap penggalian informasi terkait 5
lengkap dan mutakhir Kepegawaian. Catatan : pegawai serta proses pengumpulan dan
untuk tiap pegawai Dokumen kesesuaian kelengkapan pengelolaan dokumen 10
yang bekerja di kepegawaian dapat dan kemutakhiran kepegawaian.
Pukesmas, serta dapal bentuk cetak
terpelihara sesuai dan/atau digital. isinya.
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
O, W).
2 SOP tentang
Pengumpulan
Dokumen
Kepegawaian.
b) Dilakukan evaluasi dan 1 1. Bukti evaluasi KTU : 0
tindak lanjut secara terhadap kelengkapan
periodik terhadap dan pemutakhiran Penggalian informasi terkait 5
kelengkapan dan data kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
pemutakhiran kelengkapan dan 10
dokumen 2 Bukti tindak lanjut pemutakhiran data
kepegawaian (D, W). terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan
Pegawai baru dan pegawai alih tugas dan orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
wajib mengikuti
e. Kriteria 1.3.5 pemutakhiran data
kepadanya

a) Orientasi pegawai 1 Kerangka acuan 1 Bukti pelaksanaan KTU dan Pegawai yang 0
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi mengikuti orientasi :
kerangka acuan yang pegawai pegawai 5
disusun (R, D, W). penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan kegiatan 10
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
b) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi KTU : 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan orientasi orientasi pegawai Penggalian informasi terkait 5
pegawai (D, W). hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai 10
baru dan pegawai alih tugas
2 Bukti tindak lanjut serta tindak lanjutnya.
terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai.
c) Terdapat bukti bahwa 1 Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas: 0
pimpinan dan/atau dan/atau pegawai
pegawai Puskesmas Puskesmas dalam Penggalian informasi terkait 5
mendukung penanganan / penanganan terhadap dilema
penyelesaian dilema penyelesaian dilema etik yang pernah terjadi dan 10
etik dalam pelayanan etik. bentuk dukungan kepala
UKP dan pelayanan dan/atau pegawai Puskesmas
UKM dan telah dalam
dilaksanakan sesuai penanganan/penyelesaiannya.
regulasi (D, W).
f. Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas 1 SK tentang penetapan 1 Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3: 0
yang bertanggung koordinator atau tim
jawab terhadap K3 yang terintegrasi Penggalian informasi terkait 5
program K3 dan dengan SK pelaksanaan program-program
program K3 Penanggung Jawab K3 dan hasil evaluasinya. 10
Puskesmas serta dan Koordinator
dilakukan evaluasi Pelayanan pada
terhadap pelaksanaan Kriteria 1.2.1.
program K3 (R, D, W).
2 SK tentang penetapan 2 Bukti evaluasi program

program K3 yang K3.
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan 1 RUK dan RPK yang 1 Bukti hasil Koordinator atau Tim K3: 0
pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan berkala
kesehatan secara kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. Penggalian informasi terkait 5
berkala terhadap kesehatan berkala bagi proses pelaksanaan
pegawai untuk pegawai. pemeriksaan berkala 10
menjaga kesehatan kesehatan pegawai.
pegawai sesuai
dengan program yang
telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R,
D, W).
c) Ada program dan 1 RUK dan RPK yang 1 Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3: 0
pelaksanaan imunisasi mencantumkan tingkat risiko
bagi pegawai sesuai kegiatan imunisasi bagi pelayanan. Penggalian informasi terkait 5
dengan tingkat risiko pegwai proses pelaksanaan imunisasi
dalam pelayanan (R, bagi pegawai. 10
D, W).
2 Bukti pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai 1 Bukti Koordinator atau Tim K3 : 0

yang terpapar pelaksanaan konseling
penyakit infeksi, terhadap pegawai. Penggalian informasi terkait 5
kekerasan, atau proses pelaksanaan konseling
cedera akibat kerja, bagi pegawai dan tindak 10
dilakukan konseling lanjutnya.
dan tindak lanjutnya
(D, W).
2 Bukti tindak lanjut
hasil konseling
terhadap pegawai.
Standar 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1 Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen
bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan,
manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

a) Terdapat petugas yang 1 SK penetapan 0
bertanggung jawab penanggung jawab
dalam MFK serta MFK yang terintegrasi 5
tersedia program MFK dengan SK
yang ditetapkan setiap penanggung jawab 10
tahun berdasarkan pada kriteria 1.2.1
identifikasi risiko (R).
2 SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan 0

menyediakan akses terhadap pengaturan ruang pasien:
yang mudah dan aman yang aman apakah 5
bagi pengguna mengakomodasi Pengguna penggalian informasi tentang
layanan dengan layanan yang dengan akses layanan yang mudah dan 10
keterbatasan fisik (O, keterbatasan fisik seperti aman bagi pengguna yang
W) menyediakan hendrel keterbatasan fisik
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi
roda dll
c) Dilakukan identifikasi 1 Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator MFK 0
terhadap area-area terhadap area beresiko
berisiko (D, W). pada keselamatan dan penggalian informasi terkait 5
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan 10
keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar risiko 1 Daftar risiko (Risk 0

(risk register) yang register) program MFK.
mencakup seluruh 5
lingkup program MFK Catatan :
(D). terintegrasi dengan 10
daftar risiko pada
program manajemen
risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi dari 0

tindak lanjut per pelaksanaan program
triwulan terhadap MFK 5
pelaksanaan program
MFK (D). 2 Bukti hasil tindak 10
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan :
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1) sampai
dengan angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran
b. Kriteria 1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan identifikasi 1 SOP identifikasi Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan 0
terhadap pengunjung, pengunjung, petugas identifikasi kepada pekerja alih daya:
petugas dan pekerja dan pekerja alih daya pengunjung, petugas dan 5
alih daya (outsourcing) pekerja alih daya sesuai Penggalian informasi terkait
(R, O, W). dengan regulasi yang pelaksanaan identifikasi 10
ditetapkan Puskesmas pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi 1 SOP inspeksi fasilitas 1 Bukti hasil inspeksi surveior terkait hasil Koordinator MFK : 0
fasilitas secara berkala fasilitas sesuai dengan pemeliharaan fasilitas
yang meliputi regulasi yang termasuk penyediaan Penggalian informasi terkait 5
bangunan, prasarana ditetapkan di mendukung keamanan dan pelaksanaan pemeliharaan
dan peralatan (R, D, O, Puskesmas fasilitas seperti penyediaan fasilitas yang ada di Puskesmas 10
W). closed circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR),
jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi 1 Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas 0
terhadap kode darurat terhadap kode darurat terhadap kode darurat yang untuk melakukan simulasi
secara berkala (D, O, (kode merah dan kode ditetapkan dan diterapkan Penggalian informasi terkait kode darurat (kode merah 5
W, S). biru) minimal di Puskesmas dengan pelaksanaan kode dan kode biru) yang
melampirkan daftar darurat yang di tetapkan oleh ditetapkan oleh Puskesmas 10
hadir dan foto2 Puskesmas
kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk

simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior Koordinator PPI dan 0
pemantauan terhadap (jika ada renovasi bangunan) terhadap: Hasil pelaksanaan Koordinator MFK:
pekerjaan konstruksi yang dilakukan oleh Tim PPI ICRA bangunan (jika ada 5
terkait keamanan dan bekerja sama dengan Tim renovasi bangunan) penggalian informasi terkait
pencegahan MFK serta dengan dengan penyusunan ICRA 10
penyebaran infeksi (D, multidisplin lainnya bangunan (jika dilakukan
O, W). renovasi bangunan)
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
c. Kriteria 1.4.3
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan 1 Daftar 0
b) inventarisasi
DilaksanakanB3 dan 1 SOP Pengelolaan 1 inventarisasi B3 dan
Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung 0
limbah B3 (D).
manajemen B3 dan Limbah B3 di limbah B3
program manajemen jawab terhadap
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas B3 dan limbah B3 yang pengelolaan B3 dan limbah 5
meliputi (huruf (a) B3 :
sampai dengan huruf penggalian informasi terkait 10
(f) sesuai pada pokok proses pengelolaan B3 dan
pikiran angka (2) limbah B3
kriteria 1.4.1)
Penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan
c) Tersedia IPAL sesuai 1 Izin IPAL Pengamatan surveior limbah B3 0
dengan ketentuan terhadap penyediaan IPAL
peraturan perundang- sesuai dengan surat izin 5
undangan (D, O, W).
10
d) Apabila terdapat 1 Bukti dilakukan ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning 0
tumpahan dan/atau penanganan awal oleh penanganan tumpahan service, koordinator PPI,
paparan/pajanan B3 petugas. Bukti hasil limbah B3 petugas kesling dan petugas 5
dan/atau limbah B3, pelaporan dan hasil ditempat terjadinya tumpahan:
dilakukan penanganan analisis dari 10
awal, pelaporan, penanganan Penggalian informasi terkait
analisis, dan tindak paparan/pajanan B3 penanganan tumpahan B3
lanjutnya (D,O, W). atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.
2 Bukti tindak lanjut dari

hasil pelaporan dan
analisis.
d. Kriteria 1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
a) Dilakukan identifikasi 1 Hasil indentifikasi 0
risiko terjadinya resiko bencana di
bencana internal dan Puskesmas/ Hazard 5
eksternal sesuai Vulnerability
dengan letak geografis Assessment (HVA). 10
Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan (D)
b) Dilaksanakan 1 Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien 0

manajemen program manajemen dan pengunjung
kedaruratan dan kedaruratan dan 5
bencana (D, W). bencana yang meliputi Penggalian informasi terhadap
huruf (a) sampai penerapan manajemen 10
dengan huruf (g) kedaruratan dan
sesuai pada pokok bencana
pikiran angka 3) pada
kriteria 1.4.1
c) Dilakukan simulasi dan 1 Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas: 0
evaluasi tahunan simulasi (minimal
terhadap manajemen melampirkan daftar Penggalian informasi kepada 5
kedaruratan dan hadir dan foto pelaksanaan simulasi, evaluasi
bencana yang telah kegiatan simulasi dan dan debriefing 10
disusun, dan laporan) setiap selesai simulasi
dilanjutkan dengan
debriefing setiap
selesai simulasi (D, W)
2 Bukti hasil evaluasi

tahunan
3 Bukti pelaksanaan
debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan 1 Bukti rencana 0

terhadap manajemen perbaikan program
kedaruratan dan manajemen 5
bencana sesuai hasil kedaruratan dan
simulasi dan evaluasi bencana sesuai hasil 10
tahunan. (D). simulasi
2 Bukti hasil evaluasi

tahunan
e. Kriteria 1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

a) Dilakukan manajemen 1 Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: 0
pengamanan program manajemen terhadap penerapan
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai pengamanan yang Penggalian informasi terkait 5
huruf (a) sampai ditetapkan oleh Puskesmas dengan penerapan manajemen
dengan huruf (d) pada seperti penerapan resiko risiko kebakaran 10
angka (4) sesuai pokok kebakaran, penyediaan
pikiran kriteria 1.4.1 proteksi kebakaran baik aktif
mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1 Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior 0

pengujian dan dan hasil inspeksi / terhadap alat deteksi dini,
pemeliharaan pengujian jalur evakuasi, serta 5
terhadap alat deteksi keberfungsian alat
dini, alarm, jalur pemadam api 10
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
2 Bukti
pemeliharaan alat
deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan 1 Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas 0

evaluasi tahunan simulasi minimal pengunjung: melakukan simulasi
terhadap manajemen menyertakan notula pengamanan kebakaran 5
pengamanan dan foto- foto kegiatan penggalian informasi terhadap
kebakaran (D, W, S). simulasi sistem pengamanan kebakaran 10
2 Bukti evaluasi tahunan

terhadap program
manajemen
pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan kebijakan 1 SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada Petugas dan 0
larangan merokok bagi merokok bagi petugas, penerapan kebijakan pengunjung:
petugas, pengguna pengguna layanan, dan larangan merokok di 5
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas Penggalian informasi terkait
pengunjung di area Puskesmas kebijakan larangan merokok 10
Puskesmas (R, O, W).
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya
f. Kriteria 1.4.6
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes dengan
kesehatan sesuai ASPAK 5
dengan ASPAK (D).
10
b) Dilakukan pemenuhan 1 Bukti pemenuhan Petugas yang 0

kompetensi bagi staf kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
dalam mengoperasikan mengoperasikan 5
mengoperasikan alat alat kesehatan alat :
kesehatan tertentu (D, tertentu (contoh 10
W). pengajuan pelatihan Penggalian informasi tentang
mengoperasional- kan mengoperasikan alat
alat ke dinas kesehatan tertentu
kesehatan)
c) Dilakukan 1 SOP pemeliharaan alat 1 Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung 0
pemeliharaan dan kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan jawab terhadap pemeliharaan
kalibrasi terhadap alat yang dilakukan dan kalibrasi alat kesehatan: 5
kesehatan secara pemeliharaan dan kalibrasi
periodik (R, D, O, W) Penggalian informasi terkait 10
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
Dilakukan Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung 0
pemeliharaan dan terhadap alat kesehatan jawab terhadap pemeliharaan
kalibrasi terhadap alat yang dilakukan dan kalibrasi alat kesehatan: 5
kesehatan secara pemeliharaan dan kalibrasi
periodik (R, D, O, W) 2 Bukti pemeliharaan Penggalian informasi terkait 10
alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
3 Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Catatan :
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan
manajemen)
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan
g. Kriteria 1.4.7
kegagalan fungsi sistem utilitas

a) Dilakukan 1 Daftar infentarisasi 0
inventarisasi sistem sistem utilitas
utilitas sesuai dengan 5
ASPAK (D).
10
b) Dilaksanakan 1 SOP pelaksanaan 1 Bukti pelaksanaan 0

manajemen sistem manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem utilitas dan sistem 5
penunjang lainnya penunjang lainnya. penunjang lainnya
(R, D). 10
c) Sumber air, listrik dan Pengamatan surveior terhadap 0
gas medik beserta ketersediaan sumber air,
cadangannya tersedia listrik, dan gas medik beserta 5
selama 7 hari 24 jam cadangannya tersedia selama 7
untuk pelayanan di hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O) Puskesmas
h. Kriteria 1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

a) Ada rencana 1 Usulan peningkatan 0
pendidikan kompetensi tenaga
manajemen fasilitas Puskesmas terkait MFK 5
dan keselamatan bagi yang teringrasi dengan
petugas (R). Kriteria 10
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, 0

pendidikan pemenuhan program Petugas yang mendapatkan
manajemen fasilitas pendidikan pendidikan manajemen 5
dan keselamatan bagi manajemen fasilitas fasilitas dan keselamatan:
petugas sesuai dan keselamatan bagi 10
rencana (D, W). petugas Penggalian informasi terkait
pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU, 0
tindak lanjut pendidikan petugas yang mendapatkan
perbaikan manajemen fasilitas pendidikan MFK: 5
pelaksanaan dan keselamatan bagi
pemenuhan petugas Puskesmas Penggalian informasi terkait 10
pendidikan evaluasi dan tindaklanjut
manajemen fasilitas program pendidikan
dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan
petugas (D,W) keselamatan bagi petugas
Puskesmas
2 Bukti tindak lanjut

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
Standar 1.5 Manajemen Keuangan
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Ditetapkan kebijakan 1 SK penetapan 0
dan prosedur pengelolaan keuangan.
manajemen keuangan 5
dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas 2 SK Pengelolaan 10
serta petugas keuangan
pengelola keuangan
Puskesmas dengan 3 SOP Pengelolaan
kejelasan tugas, keuangan
tanggung jawab, dan
wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1 Laporan keuangan Pengamatan surveior 1 Pengelola Keuangan: 0

pengelolaan keuangan bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
sesuai dengan semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan yang penggalian informasi 5
kebijakan dan dilaksanakan oleh pengelola terkait proses
prosedur manajemen keuangan dengan SK dan pengelolaan keuangan, 10
keuangan yang telah SOP.
ditetapkan (D, O, W).
2 Kepala Puskesmas :
penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator 1 SK indikator kinerja 0
kinerja Puskesmas Puskesmas sesuai
sesuai dengan jenis- dengan jenis-jenis 5
jenis pelayanan yang pelayanan yang
disediakan dan disediakan dan 10
kebijakan Pemerintah kebijakan Pemerintah
Pusat dan kebijakan Pusat dan Daerah.
Pemerintah Daerah (R)
b) Dilakukan 1 SK tentang 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0

pengawasan, pengawasan, pengawasan, Pelayanan, PJ Mutu:
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, dan 5
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja Penggalian informasi terkait
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pelaksanaan pengawasan, 10
secara periodik sesuai dengan regulasi yang pengendalian, dan penilaian
dengan kebijakan dan ditetapkan, antara kinerja secara periodik
prosedur yang lain :
ditetapkan, dan
hasilnya 2 SOP Pemantauan dan a) Bukti pelaksanaan
diumpanbalikkan evaluasi pemantauan dan
kepada lintas program evaluasi
dan lintas sektor (R, D,
W).
3 SOP Supervisi b) Bukti pelaksanaan
supervisi
4 SOP Lokakarya mini c) Bukti pelaksanaan

lokakarya mini
5 SOP Audit internal d) Bukti audit internal

6 SOP Pertemuan e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen. tinjauan manajemen
c) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0

tindak lanjut terhadap Pelayanan, PJ Mutu dan tim
hasil pengawasan, 2 Bukti tindak lanjut manajemen Puskesmas : 5
pengendalian, dan terkait hasil
penilaian kinerja pengawasan, penggalian informasi tentang 10
terhadap target yang pengendalian, dan pelaksanaan evaluasi dan
ditetapkan dan hasil penilaian kinerja tindak lanjut terhadap hasil
kaji banding dengan secara periodik pengawasan,
Puskesmas lain (D, W). pengendalian, danpenilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
3 Bukti hasil kaji banding banding dengan Puskesmas
dan tindaklanjut yang lain
dilakukan
d) Dilakukan analisis 1 Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0

terhadap hasil terkait hasil Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengawasan, pengawasan, manajemen Puskesmas : 5
pengendalian, dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja Penggalian informasi tentang 10
untuk digunakan secara periodik untuk pelaksanaan analisis kegiatan
dalam perencanaan digunakan dalam pengawasan, pengendalian
kegiatan masing- perencanaan masing- dan penilaian kinerja
masing upaya masing pelayanan dan untuk perencanaan kegiatan
Puskesmas, dan untuk perencanaan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas perencanaan Puskesmas
Puskesmas (D, W). berikutnya
e) Hasil pengawasan dan 1 Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0

pengendalian dalam dari hasil pengawasan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
bentuk perbaikan dan pengendalian yang manajemen Puskesmas : 5
kinerja disediakan dan dituangkan ke dalam
digunakan sebagai RPK 10
dasar untuk Penggalian informasi terkait
memperbaiki kinerja dengan dasar perbaikan
pelaksanaan kegiatan kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi dan
rencana pelaksanaan revisi perencanaan kegiatan
kegiatan bulanan (D, bulanan berdasarkan hasil
W). pengawasan dan pengendalian
bentuk perbaikan manajemen Puskesmas : 5
kinerja disediakan dan
digunakan sebagai 10
dasar untuk Penggalian informasi terkait
memperbaiki kinerja dengan dasar perbaikan
pelaksanaan kegiatan 2 Bukti revisi kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan dan
rencana pelaksanaan bulanan (revisi RPK revisi perencanaan kegiatan
kegiatan bulanan (D, bulanan) bulanan berdasarkan hasil
W). pengawasan dan pengendalian
3 Bukti hasil kaji banding

dan tindaklanjut yang
dilakukan
f) Hasil pengawasan, 1 Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja 5
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian 10
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b. Kriteria 1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

a) Dilakukan lokakarya 1 Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU dan 0
mini bulanan dan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
triwulanan secara Puskesmas: 5
konsisten dan periodik
untuk 2 Notula Lokmin bulanan Penggalian informasi tentang 10
mengomunikasikan, dan triwulanan yang pelaksanaan Lokmin secara
mengoordinasikan, disertai foto kegiatan priodik
dan mengintegrasikan
upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan,
dan mengintegrasikan
upaya-upaya
Puskesmas (D, W). 3 Undangan Lokmin
bulanan dan
triwulanan
4 Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan
triwulanan
b) Dilakukan 1 Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU dan 0

pembahasan berisi pembahasan penanggung jawab Upaya
permasalahan dan permasalahan, Puskesmas: 5
hambatan dalam hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan Penggalian informasi tentang 10
serta rekomendasi kegiatan, dan pembahasan permasalahan
tindak lanjut dalam rekomendasi tindak dan hambatan pelaksanaan
lokakarya mini lanjut kegiatan
bulanan dan
triwulanan (D, W).
c) Dilakukan tindak 1 Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU dan 0

lanjut terhadap perbaikan pelaksana penanggung jawab Upaya
rekomendasi kegiatan berdasarkan Puskesmas: 5
lokakarya mini rekomendasi hasil
bulanan dan lokmin bulanan dan Penggalian informasi tentang 10
triwulanan dalam triwulanan tindak lanjut hasil rekomendasi
bentuk perbaikan lokmin
(D, W)
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan
c. Kriteria 1.6.3
tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

a) Kepala Puskesmas 1 SK tim audit Internal 0
membentuk tim
b) Disusun rencana audit 1 beserta uraian
KAK audit tugas
internal 1 Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit 0
internal dengan uraian
program audit internal dan tanggung jawab (audit plan) Internal dan
tugas,
tahunanwewenang, dan yang dapat terintegrasi auditor internal : 5
yang dilengkapi
kerangka acuan dan Penggalian informasi tentang 10
dilakukan kegiatan pelaksanaan audit internal
audit internal sesuai
dengan rencana yang
telah disusun (R, D, W)
Disusun rencana PJ Mutu, Koordinator Audit 0
program audit internal Internal dan
tahunan auditor internal : 5
yang dilengkapi
kerangka acuan dan 2 Bukti pelaksanaan Penggalian informasi tentang 10
dilakukan kegiatan audit internal pelaksanaan audit internal
audit internal sesuai
dengan rencana yang
telah disusun (R, D, W) 3 Instrumen audit
internal
Catataan :
Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara
periodik
c) Ada laporan dan 1 Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator Audit 0

umpan balik hasil internal Internal dan auditor internal :
audit internal kepada 5
kepala Puskesmas, tim Penggalian informasi tentang
mutu, pihak yang 2 Bukti umpan balik hasil laporan dan umpan balik hasil 10
diaudit dan unit audit internal kepada audit internal
terkait (D, W). Kepala Puskesmas, tim
mutu Puskesmas,
pihak yang diaudit dan
unit terkait
d) Tindak lanjut 1 Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator Audit 0

dilakukan terhadap tindak lanjut dan Internal, auditor internal dan
temuan dan rekomendasi hasil pihak yang diaudit : 5
rekomendasi dari hasil audit internal
audit internal, baik Penggalian informasi tentang 10
oleh kepala ltindaklanjut hasil audit
Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana (D,
W).
e) Kepala Puskesmas 1 Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0

bersama dengan tim tinjauan manajemen tim mutu Puskesmas, dan
mutu merencanakan petugas Puskesmas: 5
pertemuan tinjauan
manajemen dan penggalian informasi tentang 10
pertemuan tinjauan pelaksanaan pertemuan
manajemen tersebut tinjauan manajemen
dilakukan dengan
agenda sebagaimana
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0
bersama dengan tim tim mutu Puskesmas, dan
mutu merencanakan petugas Puskesmas: 5
pertemuan tinjauan
manajemen dan 2 Undangan pertemuan penggalian informasi tentang 10
pertemuan tinjauan tinjauan manajemen pelaksanaan pertemuan
manajemen tersebut tinjauan manajemen
dilakukan dengan 3 Notula hasil
agenda sebagaimana pertemuan tinjauan
tercantum dalam manajemen yang
pokok pikiran (D, W). disertai dengan foto
kegiatan
4 Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0

pertemuan tinjauan tindak lanjut tim mutu Puskesmas, dan
manajemen rekomendasi hasil petugas Puskesmas : 5
ditindaklanjuti dan pertemuan tinjauan
dievaluasi (D, W). manajemen Penggalian informasi tentang 10
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a) Terdapat penetapan 1 SK Kepala Dinas 0
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan organisasi Puskesmas 5
ketentuan peraturan yang dilengkapi
perundang- undangan dengan kejelasan 10
(R). tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan 1 SK TPCB beserta uraian 1 Jadwal program TPCB dinas kesehatan 0
daerah tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kabupaten/kota 5
menetapkan kebijakan Penggalian informasi tentang
dan jadwal pembinaan TPCB dan jadwal pembinaan 10
terpadu Puskesmas
secara periodik (R,
D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas 1 Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan 0
kesehatan daerah (SA) Puskesmas Kab/Kota:
kabupaten/ kota 5
melaksanakan Penggalian informasi tentang
pembinaan secara 2 Hasil analisis pelaksanaan pembinaan oleh 10
terpadu melalui TPCB berdasarkan SA TPCB
sesuai ketentuan, Puskesmas sebagai
kepada Puskesmas bahan pembinaan
secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis
sesuai dengan
pedoman (D,W)
pembinaan secara pelaksanaan pembinaan oleh
terpadu melalui TPCB TPCB
sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas
secara periodik,
termasuk jika terdapat 3 Surat tugas TPCB
pembinaan teknis
sesuai dengan 4 Dokumen pelaporan
pedoman (D,W) hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada
yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB 1 Bukti penyampaian Tim TPCB dinas kesehatan 0
menyampaikan hasil laporan hasil Kab/Kota:
pembinaan, termasuk pembinaan oleh TPCB 5
jika ada hasil kepada Kepala Dinas Penggalian informasi tentang
pembinaan teknis oleh Kesehatan Kab/Kota, laporan pembinaan oleh TPCB 10
masing- masing bagian termasuk laporan oleh kepada Kepala Dinas
di dinas kesehatan, tim teknis jika ada Kesehatan Kab/Kota, termasuk
kepada kepala dinas pembinaan teknis jika ada pembinaan teknis
kesehatan daerah berdasarkan hasil serta umpan balik hasil
kabupaten/kota dan pembinaan TPCB. pembinaan kepada Puskesmas
memberikan umpan
balik kepada
Puskesmas (D, W).
2 Bukti umpan balik
laporan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi
e) Ada bukti bahwa TPCB 1 RUK Puskesmas yang 1 Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan 0
melakukan mengacu pada pendampingan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pendampingan rencana lima tahunan penyusunan rencana KTU dan tim manajemen 5
penyusunan rencana Puskesmas usulan kegiatan Puskesmas:
usulan kegiatan dan Puskesmas dan 10
rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan Penggalian informasi tentang
kegiatan Puskesmas, kegiatan minimal pendampingan penyusunan
yang mengacu pada melampirkan : RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas (R, D, W).
2 RPK Puskesmas - Surat tugas TPCB
untuk
pendampingan
penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
- Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK
dan RPK
- Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB 1 Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan 0

menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
pelaksanaan lokakarya lokmin dan pertemuan Puskesmas, KTU dan PJ Mutu : 5
mini dan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB Penggalian informasi tentang 10
Puskesmas yang yang disampaikan tindaklanjut yang dilakukan
menjadi secara resmi. oleh TPCB berdasarkan hasil
kewenangannya lokmin dan pertemuan
dalam rangka tinjauan manajemen
membantu Puskesmas
menyelesaikan
masalah kesehatan
yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W)
g) Ada bukti TPCB 1 Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan 0

melakukan verifikasi kinerja Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
dan memberikan KTU dan PJ pelayanan : 5
umpan balik hasil
pemantauan dan Penggalian informasi tentang 10
evaluasi pelaksanaan verifikasi dan
penyelenggaraan umpan balik evaluasi kinerja
pelayanan di Puskesmas
Puskesmas secara
berkala (D, W).
Ada bukti TPCB TPCB dinas kesehatan 0
melakukan verifikasi Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
dan memberikan KTU dan PJ pelayanan : 5
umpan balik hasil
pemantauan dan Penggalian informasi tentang 10
evaluasi pelaksanaan verifikasi dan
penyelenggaraan 2 Bukti umpan balik umpan balik evaluasi kinerja
pelayanan di pemantauan dan Puskesmas
Puskesmas secara evaluasi kinerja
berkala (D, W). Puskesmas
h) Puskesmas menerima 1 Bukti Puskesmas TPCB dinas kesehatan 0

dan menindaklanjuti menerima dan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
umpan balik hasil menindaklanjuti hasil Puskesmas, KTU dan PJ Mutu : 5
pembinaan dan umpan balik hasil
evaluasi kinerja oleh pembinaan Penggalian informasi tentang 10
TPCB (D, W). tindaklanjut yang dilakukan
oleh TPCB berdasarkan hasil
2 Bukti Puskesmas lokmin dan pertemuan
menerima dan tinjauan manajemen
menindaklanjuti hasil Puskesmas
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
BAB II
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

a) Dilakukan identifikasi 1 SK tentang identifikasi 1 Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan Koordinator Pelayanan UKM
harapan masyarakat, harapan masyarakat, harapan masyarakat, dan pelaksana pelayanan UKM: 5
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu keluarga dan individu keluarga dan individu Penggalian informasi terkait 10
yang merupakan yang merupakan yang merupakan identifikasi kebutuhan dan
sasaran pelayanan sasaran pelayanan sasaran pelayanan harapan masyarakat,
UKM sesuai dengan UKM UKM, sesuai dengan kelompok masyarakat,
kebijakan dan yang ditetapkan oleh keluarga dan individu yang
prosedur yang telah Puskesmas merupakan sasaran pelayanan
ditetapkan (R, D, W). UKM
kebijakan dan keluarga dan individu yang
prosedur yang telah merupakan sasaran pelayanan
ditetapkan (R, D, W). UKM
2 SOP identifikasi 2 Data dukung

kebutuhan dan identifikasi disesuaikan
harapan masyarakat, dengan metode
kelompok masyarakat, yang dipilih untuk
keluarga dan individu melakukan identifikasi
yang merupakan kebutuhan dan
sasaran pelayanan harapan masyarakat,
UKM kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang
dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1. Misal
jika dalam bentuk
pertemuan dengan
tokoh masyarakat,
maka minimal
melampirkan :
- Undangan
- Daftar hadir
- Notula yang disertai
dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi 1 Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

kebutuhan dan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM,
harapan masyarakat dan pelaksana pelayanan UKM 5
dianalisis bersama serta lintas sektor:
dengan lintas program 2 Rencana kegiatan 10
dan lintas sektor berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
sebagai bahan untuk analisis proses analisis yang sudah
pembahasan dalam dilakukan terhadap hasil
menyusun rencana identifikasi kebutuhan dan
kegiatan UKM (D, W). 3 Bukti dilakukan analisis harapan masyarakat yang
bersama lintas sudah diperoleh
program & lintas
sektor, minimal
melampirkan :
- Undangan
- Daftar hadir
- Notula yang diisertai
Catatan :
Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1 Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis merupakan bagian dari sudah dilengkapi dan pelaksana pelayanan UKM, 5
bersama lintas SK Indikator Kinerja dengan analisis, serta lintas sektor :
program dan lintas Puskesmas (lihat dengan 10
sektor dengan kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil Penggalian informasi terkait
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan proses analisis yang sudah
pelaksanaan PIS PK analisis agar mengacu dilakukan berdasarkan capaian
sebagai bahan untuk pada pedoman kinerja dengan memperhatikan
pembahasan dalam manajemen hasil PIS PK
menyusun rencana Puskesmas.
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D,
W).
2 Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3 Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan :
- Undangan
- Daftar hadir
- Notula yang disertai
Catatan :
Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat dikerjakan dalam 1
form
d) Tersedia rencana 1 RUK yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

usulan kegiatan (RUK) menunjukkan hasil Koordinator Pelayanan UKM
UKM yang disusun rumusan dari EP b dan dan pelaksana pelayanan UKM: 5
secara terpadu dan EP c
berbasis wilayah kerja Penggalian informasi terkait 10
Puskesmas hasil RUK yang disusun
berdasarkan hasil
analisis kebutuhan
dan harapan
masyarakat, hasil
pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan hasil
PIS PK (D, W)
b. Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan 1 SK Kepala Puskesmas 1 RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
fasilitasi tentang fasilitasi mengakomodir Koordinator Pelayanan UKM,
Pemberdayaan pemberdayaan kegiatan fasilitasi dan pelaksana pelayanan UKM 5
Masyarakat yang masyarakat pemberdayaan serta masyarakat :
dituangkan dalam masyarakat 10
RUK dan RPK mengacu pada pokok Penggalian informasi terkait
Puskesmas termasuk pikiran termasuk isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan kegiatan kegiatan fasilitasi
pemberdayaan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat masyarakat bersumber bersumber dari swadaya
bersumber dari dari swadaya masyarakat
swadaya masyarakat masyarakat
dan sudah
disepakatibersama
masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
masyarakat bersumber dari swadaya
bersumber dari masyarakat
swadaya masyarakat
dan sudah
disepakatibersama
masyarakat sesuai 2 SOP tentang fasilitasi 2 Bukti kesepakatan
dengan kebijakan dan pemberdayaan kegiatan pada angka 1
prosedur yang telah masyarakat dalam bersama dengan
ditetapkan (R, D, W) kegiatan Puskesmas masyarakat
3 KAK kegiatan fasilitasi Catatan :

pemberdayaan Bukti kesepakatan
masyarakat disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan saat
menyusun RUK dan RPK
b) Terdapat bukti 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

keterlibatan keterlibatan Koordinator Pelayanan UKM,
masyarakat dalam masyarakat dan pelaksana pelayanan UKM 5
kegiatan serta masyarakat :
pemberdayaan 10
masyarakat mulai dari 2 RPK yang memuat Penggalian informasi terkait
perencanaan, kegiatan keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan, pemberdayaan kegiatan pemberdayaan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat mulai dari
evaluasi untuk perencanaan, pelaksanaan,
mengatasi masalah perbaikkan dan evaluasi.
kesehatan di 3 Bukti keterlibatan
wilayahnya (D, W) masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan sesuai
angka 1 mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan :
Bukti keterlibatan
masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

tindak lanjut terhadap kegiatan Koordinator Pelayanan UKM,
kegiatan pemberdayaan dan pelaksana pelayanan UKM 5
Pemberdayaan masyarakat. Untuk
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat Penggalian informasi terkait 10
dilakukan dengan keterlibatan masyarakat dalam
melihat KAK pelaksanaan evaluasi dan
Pemberdayaan tindaklanjut kegiatan
Masyarakat dan pemberdayaan masyarakat.
disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2 Bukti hasil tindaklanjut

dari pelaksanaan
evaluasi
c. Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

a) Tersedia rencana 1 RPK pelayanan UKM 1 Bukti hasil identifikasi 0
pelaksanaan kegiatan yang terintegrasi dalm kebutuhan dan
(RPK) tahunan UKM RPK Puskesmas harapan masyarakat, 5
yang terintegrasi kelompok masyarakat,
dalam keluarga dan individu 10
rencana Pelaksanaan yang merupakan
Kegiatan (RPK) sasaran pelayanan
tahunan Puskesmas UKM, sesuai dengan
sesuai dengan yang ditetapkan oleh
ketentuan yang Puskesmas
berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan 1 RPKB masing-masing 0

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan 5
UKM yang disusun
setiap bulan (R). 10
c) Tersedia kerangka 1 KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan (KAK) kegiatan didalam RPK
untuk tiap kegiatan pelayanan UKM 5
dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang
disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana :
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan 5
berdasarkan hasil perubahan. Penggalian informasi terkait
pemantauan, proses penyusunan perubahan 10
kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan RPK
tertentu, dilakukan perubahan :
penyesuaian RPK (D, Pada tahun 2020 terjadi
W) pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar
dilakukan perubahan RPK.
BAB II
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a) Tersedia jadwal serta 1 Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
informasi pelaksanaan jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM yang pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM 5
disusun berdasarkan Puskesmas serta lintas sektor:
hasil kesepakatan 10
dengan sasaran, Penggalian informasi terkait
masyarakat, kelompok penyusunan jadwal kegiatan
masyarakat, lintas 2 2. Bukti kesepakatan UKM
program dan lintas jadwal bersama
sektor terkait (D, W). sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program dan
lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
kegiatan UKM penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan UKM 5
sasaran, masyarakat, UKM sesuai dengan regulasi serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, yang ditetapkan oleh 10
lintas program, dan Puskesmas. Penggalian informasi terkait
lintas sektor melalui penyampaian informasi
media komunikasi kegiatan UKM yang dilakukan
yang sudah ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W).
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Puskesmas, Pj UKM, 0

penyampaian informasi perubahan jadwal Koordinator Pelayanan UKM
informasi perubahan bilamana terjadi perubahan dan pelaksana pelayanan UKM, 5
jadwal bilamana jadwal pelaksanaan serta lintas sektor :
terjadi perubahan kegiatan, sesuai dengan 10
jadwal pelaksanaan ketentuan yang ditetapkan Penggalian informasi terkait
kegiatan (D, W) oleh Puskesmas, bisa penyampaian informasi
melalui papan informasi, perubahan jadwal kegiatan
leaflet, dll UKM
b. Kriteria 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik
dan keluhan

a) Dilakukan identifikasi Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
terhadap umpan balik umpan balik sesuai dengan Koordinator Pelayanan UKM
yang diperoleh dari metode umpan balik yang dan pelaksana pelayanan 5
masyarakat, kelompok ditetapkan oleh Puskesmas. UKM :
masyarakat dan 10
sasaran (D, W) Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi 1 Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
umpan balik dianalisis berdasarkan Koordinator Pelayanan UKM
dan disusun rencana identifikasi pada EP "a" dan Pelaksana Pelayanan UKM 5
tindaklanjut untuk
pengembangan dan Penggalian informasi terkait : 10
perbaikan pelayanan
(D, W)
2 Bukti rencana - Identifikasi penyusunan
tindaklanjut dari hasil analisis s.d rencana
analisis. Catatan: tindaklanjut yang akan
Pemenuhan EP 'a" dan dilakukan.
EP 'b" dapat dituliskan - Hasil evaluasi terhadap
di dalam 1 form yang pelaksanaan rencana
sama (tidak harus tindaklanjut.
dibuatkan terpisah)
c) Umpan balik dan 1 Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

keluhan dari umpan balik dan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok keluhan. dan pelaksana pelayanan 5
masyarakat, dan UKM :
sasaran ditindaklanjuti 10
dan dievaluasi (D, W) 2 Bukti hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
dari tindaklanjut. tindaklanjut atas umpan balik
dan keluhan yang diterima.
BAB II
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan
dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulan
a. Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

a) Ditetapkan 1 SK Media komunikasi 0
mekanisme dan koordinasi di
komunikasi dan Puskesmas (Lihat bab 5
koordinasi untuk I)
mendukung 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2 SOP komunikasi dan
kepada lintas program koordinasi
dan lintas sektor
terkait ( R )
b) Dilakukan komunikasi Bukti pelaksanaaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

dan koordinasi komunikasi dan koordinasi Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan pelayanan sebagaimana yang dan pelaksana pelayanan UKM 5
UKM kepada lintas disebutkan dalam pokir 2 serta lintas sektor:
program dan lintas dengan melihat 10
sektor terkait sesuai implementasi berdasarkan Penggalian informasi terkait
kebijakan dan regulasi yang telah pelaksanaan komunikasi dan
prosedur yang ditetapkan Puskesmas. koordinasi yang dilakukan
ditetapakan (D, W)
BAB II
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

a) Penanggung jawab 1 Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator 0
UKM melakukan Pelayanan UKM dan pelaksana
pembinaan kepada pelayanan UKM : 5
dan pelaksana Penggalian informasi terkait 10
kegiatan UKM secara pelaksanaan pembinaan yang
periodik sesuai 2 Bukti hasil pembinaan dilakukan
dengan jadwal yang yang dlaksanakan
disepakati (D, W). minimal melampirkan
notula atau catatan
hasil pembinaan.
b) Penanggung jawab 1 Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator 0

UKM, koordinator masalah dan Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan dan hambatan dalam pelayanan UKM: Penggalian 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan kegiatan informasi terkait identifikasi
UKM Puskesmas UKM dan analisa terhadap masalah 10
mengidentifikasi, dan hambatan pelaksanaan
menganalisis kegiatan UKM
permasalahan dan 2 Hasil analisis terhadap
hambatan dalam identifikasi masalah
pelaksanaan kegiatan dan hambatan
UKM, dan menyusun pelaksanaan kegiatan
rencana tindaklanjut UKM yang telah
(D, W). dilaksanakan
3 Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Catatan :
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan didalam 1
form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut berdasarkan Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan rencana tindak lanjut yang dan pelaksana pelayanan UKM: 5
pelaksana kegiatan telah dituliskan pada angka
UKM melaksanakan 3 EP "b" Penggalian informasi terkait 10
tindak lanjut untuk tindaklanjut yang dilakukan
mengatasi masalah berdasarkan rencana
dan hambatan dalam tindaklanjut dari masalah dan
pelaksanaan kegiatan hambatan yang ditemukan.
UKM (D, W).
d) Penanggung jawab 1 Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator evaluasi terhadap Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan pelaksanaan di EP c dan pelaksana pelayanan UKM: 5
pelaksana kegiatan
UKM melakukan Penggalian informasi terkait 10
evaluasi berdasarkan dengan pelaksanaan evaluasi
hasil pelaksanaan atas EP "c" dan tindaklanjut
pada elemen penilaian 2 Bukti tindaklanjut atas terhadap hasil evaluasi
huruf c dan hasil evaluasi yang
melakukan telah dilakukan.
tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W)
BAB II
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat
dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (Germas).
a. Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga 1 Jadwal pembinaan 0
Keluarga, dan tim dan tim pengelola data PIS-
pengelola data PIS-PK PK yang dilengkapi dengan 5
dengan uraian tugas uraian tugas yang jelas
yang jelas (R). 10
b) Tim pembina keluarga 1 Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

melakukan kunjungan Tim Pembina Keluarga :
keluarga dan 5
intervensi awal Penggalian informasi terkait
yang telah 2 Surat tugas pelaksanaan kunjungan awal 10
direncanakan melalui dan intervensi awal
proses persiapan dan
mendokumentasikan 3 Laporan hasil kegiatan
kegiatan tersebut (D, disertai dengan foto
W). pelaksanaan kegiatan
c) Tim pembina keluarga 1 Hasil IKS 0
melakukan
penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, 10
RT, RW,
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina keluarga 1 Jadwal kegiatan Kepala 0

menyampaikan Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah Pembina Keluarga, Koordinator 5
kesehatan kepada pelayanan, pelaksana dan PJ
kepala Puskesmas, Mutu: 10
penanggung jawab 2 Daftar hadir
UKM, koordinator Penggalian informasi terkait
pelayanan, dan pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan pertemuan sampai dengan
UKM untuk bersama- analisa yang dihasilkan.
sama melakukan
analisis hasil
kunjungan keluarga 3 Laporan hasil analisis
dan kunjungan keluarga
mengomunikasikan
dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
4 Materi yang
disampaikan
e) Tim pembina keluarga 1 Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
bersama penanggung lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
jawab UKM, permasalahan Koordinator pelayanan, 5
koordinator kesehatan pada pelaksana:
pelayanan, dan tingkat keluarga 10
pelaksana kegiatan Penggalian informasi terkait
UKM menyusun dengan penyusunan intervensi
intervensi lanjut 2 Bukti pelaksanaan lanjut
kepada keluarga proses penyusunan
sesuai permasalahan intervensi lanjut
kesehatan pada minimal melampirkan:
tingkat keluarga (D, daftar hadir dan notula
W). yang diserta dengan
foto kegiatan.
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM: 0

UKM pelaksanaan intervensi
mengkoordinasikan lanjut dengan pihak terkait Penggalian informasi terkait 5
pelaksanaan sesuai dengan media dengan koordinasi
intervensi lanjut koordinasi yang ditetapkan pelaksanaan intervensi lanjut 10
bersama dengan pihak oleh Puskesmas. yang dilakukan
terkait (D, W)
b. Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan
UKM Puskesmas

a) Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga 0
bersama dengan pemetaan masalah di tiap
penanggung jawab tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait 5
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
analisis IKS awal dan masalah di tingkatan wilayah 10
pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1 Rencana intervensi Tim pembina keluarga : 0

lanjut lanjut
dikomunikasikan dan Penggalian informasi terkait 5
dikoordinasikan dalam komunikasi dan koordinasi
lokakarya mini 2 Bukti komunikasi dan rencana intervensi lanjut 10
bulanan dan lokakarya koordinasi rencana
triwulanan intervensi lanjut yang
Puskesmas.(D, W). dituangkan dalam
notula pertemuan
lokakarya mini bulanan
dan lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga 0

intervensi lanjutan intervensi lanjut
sesuai dengan rencana Penggalian informasi terkait 5
yang disusun (D, W). pelaksanaan rencana
intervensi lanjut 10
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi perbaikkan Pj UKM, 0
UKM Puskesmas dari intervensi lanjut yang penanggung jawab UKP,
berkoordinasi dengan dilakukan kefarmasian dan laboratorium, 5
penanggung jawab penanggung jawab jaringan
UKP, laboratorium, pelayanan dan jejaring 10
dan kefarmasian, Puskesmas
penanggung jawab
jaringan pelayanan Penggalian informasi terkait
dan jejaring pelaksanaan koordinasi
Puskesmas dalam perbaikkan dari
melakukan perbaikan rencana intervensi
pelaksanaan
intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,
W).
e) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj UKM 0
tindak lanjut perbaikkan pada setiap
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK yang Penggalian informasi tentang 5
tahapan PIS dapat dituangkan pelaksanaan evaluasi dan
PK antara lain melalui dalam laporan seperti tindaklanjut pada setiap 10
supervisi, laporan, laporan supervisi, tahapan PIS PK
lokakarya mini dan notula lokmin dan
pertemuan- pertemuan lainnya
pertemuan penilaian yang dilaksanakan oleh
kinerja (D, W). Puskesmas.

dari pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1 Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana 0

pelayanan dan intervensi lanjut kegiatan UKM
pelaksana kegiatan 5
UKM melaksanakan Penggalian informasi tentang
intervensi lanjut dan pelaksanaan intervensi lanjut 10
melaporkan hasil yang dan pemuktahiran
telah dilaksanakan data yang dilakukan
kepada tim pembina
keluarga dan
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
Koordinator Koordinator & pelaksana 0
pelayanan dan kegiatan UKM
pelaksana kegiatan 5
UKM melaksanakan Penggalian informasi tentang
intervensi lanjut dan 2 Bukti pelaksanaan intervensi lanjut 10
melaporkan hasil yang pemuktahiran / dan pemuktahiran
telah dilaksanakan update data yang dilakukan
kepada tim pembina
keluarga dan
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan

a) Ditetapkan sasaran 1 Sasaran Germas yang 0
Germas dalam dapat diuraikan dalam
pelaksanaan kegiatan dokumen RUK/RPK 5
UKM Puskesmas oleh
kepala Puskesmas (R). 10
2 2. KAK kegiatan
Germas.
b) Dilaksanakan 1 Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

penyusunan germas Koordinator pelayanan UKM,
perencanaan dan pelaksana pelayanan UKM. 5
pembinaan Germas 2 Bukti pelaksanaan
secara terintegrasi penyusunan Penggalian informasi terkait 10
dalam kegiatan UKM perencanaan perencanaan pembinaan
Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal Germas.
melampirkan daftar
hadir notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
pelaksanaan pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
pembinaan Germas melampirkan: dan pelaksana pelayanan UKM 5
yang melibatkan lintas - Undangan serta lintas
program dan lintas - Daftar Hadir sektor. 10
sektor terkait untuk - Laporan hasil pembinaan
mewujudkan (disertai foto bukti Penggalian informasi terkait
perubahan perilaku pelaksanaan kegiatan) dengan pelaksanaan
sasaran Germas (D, pembinaan Germas
W).
d) Dilakukan 1 Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

pemberdayaan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, keluarga masyarakat dan pelaksana pelayanan UKM: 5
dan individu dalam
mewujudkan gerakan 2 Laporan hasil kegiatan Penggalian informasi terkait 10
masyarakat hidup pemberdayaan kegiatan pemberdayaan
sehat (D, W). masyarakat, keluarga masyarakat yang diupayakan
dan individu dalam berpengaruh pada
mewujudkan gerakan peningkatan IKS
masyarakat hidup
sehat (disertai dengan
foto bukti pelaksanaan
kegiatan).
e) Dilakukan 1 Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

pemberdayaan pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, keluarga pembinaan germas dan pelaksana pelayanan UKM: 5
dan individu dalam
mewujudkan gerakan 2 Bukti hasil tindak Penggalian informasi terkait 10
masyarakat hidup lanjut terhadap hasil pelaksanaan evaluasi
sehat (D, W). evaluasi pembinaan Germas
BAB II
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1 Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator kinerja
UKM Esensial Promosi Target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan 5
Kesehatan sesuai UKM Promosi Kesehatan
dengan yang diminta sebagai bagian dari 2 Analisis pencapaian 10
dalam pokok pikiran indikator kinerja Puskesmas target indikator kinerja
disertai dengan promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- 1 RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator Promosi 0
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM esensial Kesehatan dan Pelaksana
preventif untuk promosi kesehatan sesuai Promkes : 5
mencapai kinerja dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi 10
Esensial Promosi esensial promosi disesuaikan dengan jenis pelayanan promosi kesehatan
Kesehatan kesehatan kegiatan.
sebagaimana pokok Misal, apabila kegiatan
pikiran dan tertuang 3 SK tentang pelayanan dalam bentuk pertemuan,
didalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas minimal melampirkan :
dengan kebijakan, 1. Undangan
prosedur dan 2. Notula dan/atau
kerangka acuan 4 SOP sesuai dengan laporan yang
kegiatan yang telah pelayanan UKM disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) kesehatan promosi foto kegiatan
kesehatan 3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1 Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi 0
pemantauan secara Kesehatan dan Pelaksana
periodik dan 2 Hasil pemantauan Promkes : 5
berkesinambungan capaian indikator
terhadap capaian promosi kesehatan Penggalian informasi upaya 10
indikator dan upaya yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
yang telah dilakukan analisis pelayanan promosi kesehatan
(D, W)
d) Disusun rencana 1 Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator Promosi 0

tindak lanjut dan pelayanan promosi Kesehatan, dan Pelaksana
dilakukan tindak lanjut kesehatan sesuai hasil Promosi Kesehatan : 5
berdasarkan hasil pemantauan dapat
pemantauan yang berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya 10
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
dokumen bulanan lanjut promosi kesehatan yang
perencanaan (D,W) dilakukan

yang disusun di nomor
1
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1 Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

pencatatan dan Pelaporan (Lihat Bab I) indikator kinerja Koordinator Promosi
dilakukan pelaporan pelayanan UKM Kesehatan, dan Pelaksana : 5
kepada Kepala promosi kesehatan.
Puskesmas dan Dinas Penggalian informasi terkait 10
Kesehatan Daerah pencatatan dan pelaporan
Kabupaten/Kota promosi kesehatan.
sesuai dengan 2 Bukti pelaporan
prosedur yang telah capaian indikator
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM
promosi kesehatan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
Catatan :
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakuan
saat dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1 Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator kinerja pelaksana Penyehatan
UKM Esensial Target Kinerja Pelayanan Penyehatan Lingkungan : 5
Penyehatan UKM Penyehatan Lingkungan
Lingkungan sesuai Lingkungan sebagai bagian Penggalian informasi terkait 10
dengan pokok pikiran dari indikator kinerja pencapaian indikator
disertai dengan Puskesmas pelayanan penyehatan
analisisnya (R, D). lingkungan dan analisisnya
Lingkungan sesuai Lingkungan sebagai bagian Penggalian informasi terkait
dengan pokok pikiran dari indikator kinerja pencapaian indikator
disertai dengan Puskesmas pelayanan penyehatan
analisisnya (R, D). lingkungan dan analisisnya
2 Analisis pencapaian
target indikator kinerja
Penyehatan
Lingkungan
b) Dilaksanakan upaya- 1 RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan 0
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Penyehatan
preventif untuk Penyehatan Lingkungan Lingkungan : 5
mencapai kinerja sesuai dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait 10
Esensial Penyehatan Penyehatan disesuaikan dengan jenis upaya promotif dan preventif
Lingkungan Lingkungan kegiatan. UKM penyehatan lingkungan
pikiran dan tertuang 3 SK tentang pelayanan dalam bentuk pertemuan,
didalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas minimal melampirkan :
dengan kebijakan, 1. Undangan
prosedur dan 2. Notula dan/atau
kerangka acuan 4 SOP sesuai dengan laporan yang
kegiatan yang telah pelayanan UKM disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) Penyehatan foto kegiatan
Lingkungan 3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1 Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan 0

pemantauan secara pelaksana Penyehatan
periodik dan Lingkungan : 5
berkesinambungan 2 hasil pemantauan
terhadap capaian capaian indikator Penggalian informasi terkait 10
indikator dan upaya Penyehatan upaya pemantauan dan
yang telah dilakukan Lingkungan yang penilaian pelayanan
(D, W) disertai dengan penyehatan lingkungan
analisis
d) Disusun rencana 1 Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan 0
tindak lanjut dan pelayanan Penyehatan pelaksana Penyehatan
dilakukan tindak lanjut Lingkungan sesuai hasil Lingkungan : 5
dokumen bulanan lanjut penyehatan lingkungan
perencanaan (D,W) yang dilakukan

lanjut

pencatatan dan Pelaporan (Lihat Bab I) indikator kinerja Koordinator dan Pelaksana
dilakukan pelaporan pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan : 5
kepada Kepala Penyehatan
Puskesmas dan Dinas Lingkungan. Penggalian informasi terkait 10
Kabupaten/Kota Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan
prosedur yang telah 2 Bukti pelaporan
ditetapkan (R, D, W) capaian indikator
pelayanan UKM
Penyehatan
Lingkungan kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja
Penyehatan
Lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Catatan :
Puskesmas sudah
melaksanakan.
terkait Penyehatan
Lingkungan secara
elektronik misalnya :
- e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi Pangan)
- e-monev E1
(Hygiene Tempat Fasilitas
Umum)
- Sikelim (Laporan Limbah)
- e-STBM

saat dilaksanakan survei
c. Kriteria 2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

UKM Esensial Target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga 5
Kesehatan Keluarga UKM Kesehatan Keluarga
sesuai dengan pokok sebagai bagian dari 10
pikiran disertai dengan indikator kinerja Puskesmas
analisisnya (R, D).
kinerja pelayanan tentang Indikator dan
UKM Esensial Target Kinerja Pelayanan 5
Kesehatan Keluarga UKM Kesehatan Keluarga
sesuai dengan pokok sebagai bagian dari 10
pikiran disertai dengan indikator kinerja Puskesmas
analisisnya (R, D). 2 Analisis pencapaian
kesehatan keluarga
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Kesehatan
preventif untuk Kesehatan Keluarga sesuai Keluarga : 5
mencapai kinerja dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi 10
Esensial Kesehatan Kesehatan Keluarga disesuaikan dengan jenis pelayanan Kesehatan Keluarga
Keluarga sebagaimana kegiatan.
pokok pikiran dan Misal, apabila kegiatan
tertuang didalam RPK, 3 SK tentang pelayanan dalam bentuk pertemuan,
sesuai dengan UKM di Puskesmas minimal melampirkan :
kebijakan, prosedur 1. Undangan
dan kerangka acuan 2. Notula dan/atau laporan
kegiatan yang telah 4 SOP sesuai dengan yang disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM foto kegiatan
Kesehatan Keluarga 3. Daftar hadir

pemantauan secara pelaksana Kesehatan
periodik dan Keluarga : 5
terhadap capaian capaian indikator Penggalian informasi upaya 10
indikator dan upaya Kesehatan Keluarga pemantauan dan penilaian
yang telah dilakukan yang disertai dengan pelayanan Kesehatan Keluarga
(D, W) analisis
tindak lanjut dan pelayanan Kesehatan pelaksana Kesehatan
dilakukan tindak lanjut Keluarga sesuai hasil Keluarga : 5
dokumen bulanan lanjut Kesehatan Keluarga yang
perencanaan (D,W) dilakukan

lanjut

dilakukan pelaporan pelayanan UKM Kesehatan Keluarga : 5
kepada Kepala Kesehatan Keluarga
Kabupaten/Kota Kesehatan Keluarga
sesuai dengan
pelayanan UKM
PKesehatan Keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja
Kesehatan Keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
Catatan :
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
kinerja Kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.

d. Kriteria 2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

UKM Esensial Gizi Target Kinerja Pelayanan Gizi 5
sebagaimana yang UKM Gizi sebagai bagian
diminta dalam pokok dari indikator kinerja 10
pikiran disertai dengan Puskesmas
analisisnya (R, D). 2 Analisis pencapaian
Gizi
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Gizi :
preventif untuk sesuai dengan pokok pikiran 5
mencapai kinerja minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis pelayanan Gizi 10
Esensial Gizi kegiatan.
pikiran dan tertuang dalam bentuk pertemuan,
didalam RPK, sesuai minimal melampirkan :
Dilaksanakan upaya- Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan 0
upaya promotif dan pelayanan UKM esensial pelaksana Gizi :
preventif untuk sesuai dengan pokok pikiran 5
mencapai kinerja minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis pelayanan Gizi 10
Esensial Gizi Gizi kegiatan.
pikiran dan tertuang dalam bentuk pertemuan,
didalam RPK, sesuai 3 SK tentang pelayanan minimal melampirkan :
dengan kebijakan, UKM di Puskesmas 1. Undangan
prosedur dan 2. Notula dan/atau laporan
kerangka acuan yang disertai dengan
kegiatan yang telah 4 SOP sesuai dengan foto kegiatan
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM Gizi 3. Daftar hadir

pemantauan secara pelaksana Gizi:
periodik dan 5
berkesinambungan 2 hasil pemantauan Penggalian informasi upaya
terhadap capaian capaian indikator Gizi pemantauan dan penilaian 10
indikator dan upaya yang disertai dengan pelayanan Gizi
yang telah dilakukan analisis
(D, W)

tindak lanjut dan pelayanan Gizi sesuai pelaksana Gizi :
dilakukan tindak lanjut hasil pemantauan 5
berdasarkan hasil dapat berupa RUK Penggalian informasi upaya
pemantauan yang atau RPK perubahan menyusun rencana tindak 10
terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan lanjut yang dilakukan
dokumen
perencanaan (D,W)

lanjut
pencatatan dan Pelaporan (Lihat Bab I) indikator kinerja Koordinator Gizi dan Pelaksana
dilakukan pelaporan pelayanan UKM Gizi : 5
kepada Kepala
Kesehatan Daerah pencatatan dan pelaporan Gizi
Kabupaten/Kota
sesuai dengan
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
Catatan :
oleh Kemenkes maka
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan Gizi

misalnya aplikasi sigizi
terpadu.

e. Kriteria 2.6.5 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

UKM Esensial Target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan 5
Pencegahan dan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit 10
sebagaimana sesuai sebagai bagian dari
dengan pokok pikiran indikator kinerja Puskesmas 2 Analisis pencapaian
disertai dengan target indikator kinerja
analisisnya (R, D). Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
preventif untuk sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit : 5
mencapai kinerja minimal. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi 10
Esensial Pencegahan kegiatan. pelayanan Pencegahan dan
dan Pengendalian Misal, apabila kegiatan Pengendalian Penyakit
Penyakit sebagaimana dalam bentuk pertemuan,
pokok pikiran dan minimal melampirkan :
Dilaksanakan upaya- Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan 0
upaya promotif dan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
preventif untuk sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit : 5
mencapai kinerja minimal. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi 10
Esensial Pencegahan Pencegahan dan kegiatan. pelayanan Pencegahan dan
dan Pengendalian Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan Pengendalian Penyakit
Penyakit sebagaimana dalam bentuk pertemuan,
pokok pikiran dan 3 SK tentang pelayanan minimal melampirkan :
tertuang didalam RPK, UKM di Puskesmas 1. Undangan
sesuai dengan 2. Notula dan/atau laporan
kebijakan, prosedur yang disertai dengan
dan kerangka acuan 4 SOP sesuai dengan foto kegiatan
kegiatan yang telah pelayanan UKM 3. Daftar hadir
ditetapkan (R, D, W) Pencegahan dan

pemantauan secara pelaksana Pencegahan dan
periodik dan Pengendalian Penyakit : 5
terhadap capaian capaian indikator Penggalian informasi upaya 10
indikator dan upaya Pencegahan dan pemantauan dan penilaian
yang telah dilakukan Pengendalian Penyakit pelayanan Pencegahan dan
(D, W) yang disertai dengan Pengendalian Penyakit
analisis

tindak lanjut dan pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
dilakukan tindak lanjut dan Pengendalian Pengendalian Penyakit : 5
berdasarkan hasil Penyakit sesuai hasil
pemantauan yang pemantauan dapat Penggalian informasi upaya 10
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak
dokumen perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan
perencanaan (D,W) bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan

lanjut
dilakukan pelaporan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian 5
kepada Kepala Pencegahan dan Penyakit :
Puskesmas dan Dinas Pengendalian Penyakit 10
Kesehatan Daerah Penggalian informasi terkait
Kabupaten/Kota pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan Pencegahan dan Pengendalian
prosedur yang telah 2 Bukti pelaporan Penyakit
pelayanan UKM
Pencegahan dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja
Pencegahan dan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
Catatan :
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas
Pencatatan pelaopran
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
Program P2 Menular sbb :
- Sihepi (Haepatitis, Sipilis,
HIV)
- SIHA (HIV/IMS)
- ARK (Register Kohor PDP)
- SITB (Pemeriksaan TCM
TB)
- SMILE (Penginputan
masuk keluarnya
vaksin rutin dan
Covid)
- Silantor (Pelaporan
DBD, Lepto dan
Malaria

BAB II
Standar 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - jenis SK Kepala Puskesmas Hasil analisis penetapan 0
pelayanan UKM tentang Indikator dan UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai target Kinerja UKM 5
dengan hasil analisis pengembangan yang
permasalahan di terintegrasi dengan 10
wilayah kerja indikator kinerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator SK Jenis Pelayanan UKM Bukti capaian kinerja UKM 0

kinerja pelayanan pengembangan yang pengembangan
UKM Pengembangan terintegrasi dengan SK 5
disertai dengan Jenis pelayanan yang telah
analisisnya (R,D). ditetapkan oleh Puskesmas 10
c) Dilaksanakan upaya- 1 RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan 0
upaya promotif dan bulanan pelayanan UKM Pelaksana UKM
preventif untuk Pengembangan sesuai Pengembangan : 5
mencapai kinerja kebijakan Puskesmas
pelayanan UKM 2 KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi upaya 10
Pengembangan yang Pengembangan disesuaikan dengan jenis promotif dan preventif UKM
telah ditetapkan dan kegiatan. Pengembangan
tertuang di dalam RPK, Misal, apabila kegiatan
sesuai dengan 3 SOP sesuai dengan dalam bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur pelayanan UKM minimal melampirkan :
dan kerangka acuan Pengembangan 1. Undangan
kegiatan yang telah 2. Notula dan/atau
ditetapkan (R, D, W). laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
tertuang di dalam RPK, Misal, apabila kegiatan
sesuai dengan dalam bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur minimal melampirkan :
dan kerangka acuan 1. Undangan
kegiatan yang telah 2. Notula dan/atau
ditetapkan (R, D, W). laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
d) Dilakukan 1 Bukti pemantauan Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan 0

pemantauan secara UKM Pengembangan upaya pemantauan capaian Pelaksana UKM
periodik dan indikator Pengembangan : 5
berkesinambungan 2 Bukti penilaian serta
terhadap capaian rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya 10
indikator dan upaya UKM pengembangan pemantauan dan penilaian
yang telah dilakukan UKM Pengembangan
(D, W)
e) Disusun rencana 1 Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan 0

tindak lanjut dan UKM Pengembangan Pelaksana UKM
dilakukan tindak lanjut hasil pemantauan Pengembangan : 5
berdasarkan hasil
pemantauan yang Penggalian informasi terhadap 10
terintegrasi ke dalam proses penyusunan rencana
dokumen tindak lanajut
perencanaan (D,W)
f) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1 Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

dilakukan pelaporan pelayanan UKM UKM Pengembangan : 5
kepada Kepala Pengembangan.
Kabupaten/Kota UKM Pengembangan.
sesuai dengan
prosedur yang telah
pencatatan dan Pelaporan (Lihat Bab I) Koordinator dan Pelaksana
dilakukan pelaporan UKM Pengembangan : 5
kepada Kepala
Kabupaten/Kota UKM Pengembangan.
sesuai dengan 2 Bukti pelaporan
prosedur yang telah capaian indikator
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM
Pengembangan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan
3 Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
Pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Catatan :
elektronik mengikuti dengan
jenis pelayanan UKM
Pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas
(jika ada sistem pelaporan
oleh Kemenkes maka
melaksanakan)
BAB II
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan
pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk
pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat
a. Kriteria 2.8.1
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
UKM menyusun supervisi
kerangka acuan dan 5
jadwal supervisi
pelaksanaan 10
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana 0

jadwal supervisi informasi KAK dan jadwal UKM Penggalian informasi
pelaksanaan supervisi kepada mengenai pelaksanaan 5
pelayanan UKM koordinator pelayanan dan supervisi
Puskesmas pelaksana, sesuai dengan 10
diinformasikan kepada media informasi yang
koordinator pelayanan ditetapkan
dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
c) Koordinator Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana 0
pelayanan dan koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi
pelaksana kegiatan pelayanan UKM sebelum terkait pelaksanaan analisis 5
UKM Puskesmas disupervisi mandiri kegiatan UKM
melaksanakan analisis 10
mandiri terhadap
proses pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKM 0
penanggung jawab minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
UKM Puskesmas pelaksanaan supervisi 5
melakukan supervisi 1 Surat tugas
sesuai dengan 10
kerangka acuan 2 Laporan supervisi
kegiatan supervisi dan beserta dokumentasi
jadwal yang disusun
(D, W).
e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator 0

penanggung jawab supervisi minimal berupa dan pelaksana Penggalian
UKM Puskesmas catatan atau rekomendasi informasi terkait penyampaian 5
menyampaikan hasil hasil supervisi hasil supervisi
supervisi kepada 10
dan pelaksanan
kegiatan (D, W)
f) Koordinator Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan 0
pelayanan dan sesuai EP 'e" pelaksana Penggalian
pelaksana kegiatan informasi tentang tindak 5
UKM menindaklanjuti lanjut hasil supervisi berupa
hasil supervisi dengan upaya perbaikan 10
tindakan perbaikan
sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat
b. Kriteria 2.8.2
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a) Dilakukan 1 Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
pemantauan UKM Pengembangan koordinator pelayanan dan
kesesuaian hasil pemantauan pelaksana : 5
terhadap kerangka Penggalian informasi terkait 10
acuan dan jadwal 2 Bukti pemantauan pemantauan pelaksanaan
kegiatan pelayanan pelaksanaan kegiatan kegiatan sesuai kerangka
UKM (D, W). sesuai kerangka acuan acuan dan jadwal
3 Bukti
pemantauan
sesuai jadwal
b) Dilakukan 1 Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

pembahasan terhadap bulanan dan lokakarya Koordinator pelayanan dan
hasil pemantauan dan mini triwulanan. Pelaksana : 5
hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Penggalian informasi terkait 10
kepala Puskesmas, pembahasan hasil pemantauan
penanggung jawab hasil capaian kegiatan UKM
UKM Puskesmas,
koordinator
pelayanan, dan
pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan (D, W).
pembahasan terhadap Koordinator pelayanan dan
hasil pemantauan dan Pelaksana : 5
hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Penggalian informasi terkait 10
kepala Puskesmas, pembahasan hasil pemantauan
penanggung jawab hasil capaian kegiatan UKM
UKM Puskesmas, 2 Bukti pembahasan
koordinator terhadap hasil
pelayanan, dan pemantauan dan hasil
pelaksana kegiatan capaian (lihat bab 1):
UKM dalam lokakarya Lokakarya mini
mini bulanan dan bulanan minimal
lokakarya mini terdiri dari :
triwulanan (D, W). a. Daftar hadir
b. Notula yang disertai
dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai hasil koordinator, pelaksana.
koordinator pemantauan 5
pelayanan, dan Penggalian informasi terkait
pelaksana pelaksanaan tindak lanjut 10
melakukan tindak berdasarkan hasil pemantauan
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan 1 Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ UKM, 0
penanggung jawab rencana kegiatan Lintas Program, Lintas Sektor
UKM bersama lintas berdasarkan hasil 5
program dan lintas pemantauan yang Penggalian informasi terkait
sektor terkait dituangkan ke dalam penyesuaian rencana 10
melakukan dokumen perencanaan
penyesuaian rencana seperti RUK atau RPK
kegiatan berdasarkan Perubahan atau RPKB
hasil perbaikan dan
dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan 2 Bukti pelaksanaan
harapan masyarakat kegiatan sesuai
atau sasaran (D, W) dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misal
jika dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan yang disertai
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0

UKM Puskesmas informasi penyesuaian koordinator pelayanan,
menginformasikan rencana kegiatan sesuai pelaksana kegiatan, sasaran, LP 5
penyesuaian rencana mekanisme dan LS
kegiatan kepada penyampaian informasi 10
koordinator yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait
pelayanan, pelaksanan informasi penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan
kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D,W)
c. Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja Bukti penyampaian 0
kinerja pelayanan pelayanan UKM yang informasi penyesuaian
UKM (R). terintegrasi dengan SK rencana kegiatan sesuai 5
indikator kinerja Puskesmas mekanisme
(lihat di bab I) penyampaian informasi 10
yang ditetapkan.
b) Koordinator 1 SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan 0

pelayanan dan pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
pelaksana kegiatan pelayanan UKM sesuai 5
UKM melakukan 2 SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian informasi kegiatan
pengumpulan data pelaporan regulasi yang ditetapkan di mengumpulkan data capaian 10
capaian indikator Lihat di bab I Puskesmas. indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM sesuai periode
UKM sesuai dengan
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R,
D,W)
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator 0
UKM dan Koordinator capaian kinerja dengan pelayanan
pelayanan serta lintas program minimal 5
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian informasi terkait
melakukan - Daftar hadir pembahasan capaian kinerja 10
pembahasan terhadap - Notula yang diserta dengan lintas program
capaian kinerja
bersama dengan lintas dengan foto kegiatan
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1 Bukti rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut sesuai hasil koordinator, pelaksana
dilakukan tindaklanjut pembahasan capaian 5
berdasarkan hasil kinerja Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian penyusunan rencana tindak 10
kinerja pelayanan lanjut sesuai hasil
UKM. (D,W) 2 Bukti hasil tindaklanjut pembahasan capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kepada Dinas Kesehatan 5
kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai
kabupaten/kota. (D) dengan ketentuan yang 10
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari 0
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja 5
kabupaten/kota Puskesmas
terhadap laporan 10
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik (D)
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak lanjut 0

lanjut terhadap terhadap umpan balik
umpan balik dari dinas hasil kinerja dari Dinas 5
kesehatan daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota. 10
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan
d. Kriteria 2.8.4
UKM.

a) Kepala Puskesmas, 1 SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator 0
penanggung Jawab kinerja penilaian kinerja dan pelaksana
UKM , koordinator minimal terdiri dari : 5
pelayanan dan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan 2 SOP pelaksanaan • Notula yang diserta pembahasan kinerja 10
UKM melakukan penilaian kinerja dengan
pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit foto kegiatan
dua kali dalam
setahun (R, D, W)
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator 0
tindak lanjut terhadap lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana
hasil pembahasan pembahasan capaian 5
penilaian kinerja kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, penyusunan rencana tindak 10
W). lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja 0

dilaporkan kepada ke Dinas Kesehatan
dinas kesehatan Kab/ Kota 5
daerah
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik 0

(feedback) dari Dinas dari Dinkes Kab/ Kota
Kesehatan Daerah atas laporan kinerja 5
Kabupaten/Kota Puskesmas
terhadap laporan hasil 10
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut 0

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah 5
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D) 10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana
dan lingkungan.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan
a. Kriteria 3.1.1
hak dan kewajiban pasien.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S
a) Tersedia kebijakan 1 SK Kepala Puskesmas
dan prosedur yang tentang Kebijakan
mengatur identifikasi identifikasi dan
dan pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dengan risiko, dengan risiko, kendala,
kendala, dan dan kebutuhan khusus
kebutuhan khusus
(R)
2 SOP Identifikasi dan
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan 1 SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi terhadap petugas tentang :
sesuai dengan Klinis (mulai dari terhadap: dan pasien
kebijakan, pedoman, pendaftaran sampai 1
protokol kesehatan, dengan pemulangan • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang
dan prosedur yang dan rujukan) • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas dalam
ditetapkan dengan • Penyampaian informasi menyampaikan informasi
menginformasikan hak tentang hak dan kewajiban tentang hak dan kewajiban
dan kewajiban serta kepada pasien pasien,
memperhatikan • proses identifikasi
keselamatan pasien pasien dipendaftaran, dan
(R, O, W, S). • pemahaman pasien tentang
hak dan kewajiban pasien,
jenis dan jadwal pelayanan
pasien
kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang
dan prosedur yang • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas dalam
ditetapkan dengan • Penyampaian informasi menyampaikan informasi
menginformasikan hak tentang hak dan kewajiban tentang hak dan kewajiban
dan kewajiban serta 2 SK tentang kewajiban kepada pasien pasien, 2
memperhatikan menginformasikan hak • proses identifikasi
keselamatan pasien dan kewajiban serta pasien dipendaftaran, dan
(R, O, W, S). memperhatikan • pemahaman pasien tentang
keselamatan pasien hak dan kewajiban pasien,
jenis dan jadwal pelayanan
pasien
3 SOP Pendaftaran
4 SOP informed consent
c) Puskesmas Pengamatan surveior Pasien Penggalian informasi

menyediakan terhadap: terkait kemudahan informasi
informasi yang jelas, • Informasi tentang jenis pelayanan di Puskesmas
mudah dipahami, dan pelayanan dan tarif, wawancara
mudah diakses jadwal pelayanan,
tentang tarif, jenis • Informasi kerjasama
pelayanan, proses dan rujukan, informasi
alur pendaftaran, ketersediaan tempat
proses dan alur tidur untuk
pelayanan, rujukan, Puskesmas
dan ketersediaan rawat inap.
tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap
(O, W)
d) Persetujuan umum Dokumen General Concent Pasien :
diminta saat pertama
kali pasien masuk Penggalian informasi tentang
rawat jalan dan setiap pemberian informasi
kali masuk rawat inap persetujuan pasien sebelum
(D, W) dilakukan pelayanan
engan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu
tu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana
ngan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan
S NILAI
0
10
Simulasi terhadap petugas tentang : 0

Pelayanan yang memperhatik 5
an hak dan kewajiban pasien
10
5
10
Proses identifikasi pasien

termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala
bahasa)
10
0
10
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna

Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
a. Kriteria 3.2.1 penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining dan 1 SK pelayanan klinis 1 Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pengkajian awal tentang pengkajian, perawat dan dokter terhadap proses:
secara paripurna oleh rencana asuhan, yang dituangkan ke • Pengkajian awal Penggalian informasi terkait
tenaga yang pemberian asuhan dan dalam form pengkajian • Triase (proses skrining dan pengkajian awal
kompeten untuk pendidikan skrining skrining) secara paripurna dalam
mengidentifikasi pasien/keluarga dan lokasi nyeri mengidentifikasi kebutuhan
kebutuhan pelayanan pelayanan pasien
sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan
nyeri dan dicatat 2 SOP pengkajian awal 2 Telaah rekam medis
dalam rekam medis (R, klinis (screening) yang jika ada keluhan nyeri
D, O, W). meliputi : kajian medis,
kajian penunjang
medis, dan kajian
keperawatan
3 SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1 SK pelimpahan 1 Dokumen

tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga medis, yang dilimpahkan
dapat dilakukan sesuai dengan yang
pelimpahan ditetapkan dalam
wewenang tertulis Surat Keputusan
kepada perawat
dan/atau bidan yang Kepala Puskesmas
telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian 2 SOP pelimpahan 2 Telaah RM : Bukti
asuhan medis sesuai wewenang dilakukan kajian awal
dengan kewenangan medis dan pemberian
delegatif yang asuhan medis sesuai
diberikan (R, D). dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
c) Rencana asuhan 1 Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,

dibuat berdasarkan petugas gizi dan farmasi
hasil pengkajian awal, tentang asuhan kolaboratif
dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil rencana asuhan
kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,
W).
dibuat berdasarkan petugas gizi dan farmasi
hasil pengkajian awal, tentang asuhan kolaboratif
dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil rencana asuhan
kajian lanjut sesuai 2 Bukti dilakukan asuhan
dengan perubahan pasien sesuai rencana,
kebutuhan pasien (D, PPK, dan SOP. (S-O-A-
W). P)
3 Tdk ada pengulangan

yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d) Dilakukan asuhan Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,

pasien, termasuk jika Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
diperlukan asuhan tentang asuhan kolaboratif
secara kolaboratif
sesuai dengan rencana Penggalian informasi tentang
asuhan dan panduan asuhan secara kolaboratif
praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis
agar tercatat di rekam
medis dan tidak
terjadi pengulangan
yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1 Bukti dilakukan Pengamatan surveior
penyuluhan/pendidi pemberian Pelaksanaan
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi penyuluhan/pend idikan
evaluasi serta tindak dikan kesehatan kesehatan bagi pasien dan
lanjut bagi pasien dan kepada keluarga
keluarga dengan pasien/keluarga
metode yang dapat
dipahami oleh pasien
dan keluarga (D, O).
2 Evaluasi
pemahaman pasien
3 Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed Concent

pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
hatan profesional dan/atau tim kesehatan
/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
n pasien/keluarga, serta dengan mencegah

yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien
S NILAI
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
a. Kriteria 3.3.1
dipertanggungjawabkan.
a) Pasien diprioritaskan 1 SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan
atas dasar klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan pelayanan klinis dan triase
sebagai tahap triase Penggalian informasi terkait
sesuai dengan 2 SK tentang triase pelaksanaan prosedur triage
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang 3 Panduan Tata laksana
ditetapkan (R, D, O, W, Triase
S).
4 SOP triase
5 SOP Penanganan
gawat darurat
b) Pasien gawat darurat 1 SK tentang pelayanan 1 Telaah rekam medis Pengamatan surveior
yang perlu dirujuk ke rujukan pelaksanaan terhadap proses
FKRTL diperiksa dan stabilisasi, penanganan pasien rujukan
distabilisasi terlebih (pelaksanaan stabilisasi dan
dahulu sesuai dengan komunikasi sebelum
kemampuan rujukan)
Puskesmas dan
dipastikan dapat
diterima di FKRTL
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
yang perlu dirujuk ke terhadap proses
FKRTL diperiksa dan penanganan pasien rujukan
distabilisasi terlebih (pelaksanaan stabilisasi dan
dahulu sesuai dengan komunikasi sebelum
kemampuan rujukan)
Puskesmas dan 2 SOP Rujukan 2 Bukti
dipastikan dapat
diterima di FKRTL pelaksanaan
sesuai dengan rujukan yang
kebijakan, pedoman berisikan
dan prosedur yang komunikasi dan
ditetapkan (R, D, O). SBAR sebelum
rujukan, observasi
selama rujukan,
3 Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan
at darurat dengan referensi yang dapat
S NILAI
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi 1 SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,
lokal dilakukan oleh anastesi dengan anastesi terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan
tenaga kesehatan anastesi oleh tenaga
yang kompeten sesuai kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang
dengan kebijakan dan 2 SOP pelayanan kondisi di Puskesmas) pelaksanaan anestesi lokal di
prosedur (R, D, O, W). anastesi puskesmas
b) Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis

anestesi lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam
S NILAI
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
a) Rencana asuhan gizi 1 SOP Konseling Gizi 1 Hasil konseling gizi Petugas gizi
disusun berdasar kepada pasien
kajian kebutuhan gizi Penggalian informasi tentang
pada pasien sesuai rencana asuhan gizi
dengan kondisi 2 SOP Kajian Kebutuhan 2 Hasil kajian kebutuhan
kesehatan dan Pasien gizi pada pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).
b) Makanan disiapkan 1 SOP Penyiapan 1 Form Pengamatan surveior Petugas gizi

dan disimpan dengan makanan penyimpanan terhadap cara penyimpanan
cara yang baku untuk makanan makanan Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko cara
kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, 2 SOP Penyimpanan 2 Catatan pemisahan
W). makanan makanan yang cepat
membusuk
c) Distribusi dan 1 SOP Distribusi 1 Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
pemberian makanan makanan identifikasi makanan terhadap proses distribusi
dilakukan sesuai sebelum diberikan ke dan pemberian makanan Penggalian informasi tentang
dengan jadwal dan pasien kepada pasien distribusi dan pemberian
pemesanan, serta makanan kepada pasien
hasilnya
didokumentasikan (R,
D, O, W) 2 SOP Pemberian 2 Form distribusi makan
makanan
3 Jadwal pemberian
makan pada pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan pemberian

keluarga pasien diberi edukasi gizi kepada pasien
edukasi tentang dan / atau keluarga pasien
pembatasan diet jika keluarga ikut
pasien dan menyediakan makanan bagi
keamanan/kebersiha pasien
n makanan bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi
digunakan untuk Perkembangan Pasien
merencanakan, Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi tentang
memberikan, dan medis pelaksanaan
memantau pelayanan kolaboratid dalam
gizi (D, W). merencanakan, memberikan
dan memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan

pelayanan Gizi Perkembangan Pasien
dipantau dan dicatat Terintegrasi) dalam rekam
dalam rekam medis
medisnya (D)
aya, dan bila pasien berperan serta dalam
eguler.
S NILAI
0
10
10
0
10
10
0
10
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
a. Kriteria 3.6.1
dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a) Dokter/dokter gigi, 1 SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT,
perawat/bidan, dan tentang kriteria resume medis pasien
pemberi asuhan yang pemulangan pasien pulang/ dirujuk, dan catatan
lain melaksanakan gawat darurat, pasien Tindak lanjut
pemulangan, rujukan, dengan persalinan dan
dan asuhan tindak bayi
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun
dan kriteria
pemulangan (R, D).
2 SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
diberikan kepada terhadap pemberian resume
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam medis Penggalian informasi tentang
berkepentingan saat resume medis yang oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pemulangan atau diberikan kepada pasien, pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
rujukan (D, O, W) didalam rekam medis pasien/rujukan
silitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
silitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
S NILAI
0
10
0
10
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.

Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
a. Kriteria 3.7.1
undangan.
a) Pasien/keluarga 1 Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien
terdekat pasien rujukan
memperoleh informasi Penggalian informasi tentang
rujukan dan memberi pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk 2 Informed consent. persetujuan untuk dilakukan
dilakukan rujukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien dan Catatan:
kriteria rujukan untuk Jika ada kasus rujukan
menjamin
kelangsungan layanan
ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W).
b) Dilakukan komunikasi 1 Bukti komunikasi Petugas yang memberikan
dengan fasilitas efektif (SBAR dan rujukan
kesehatan yang TBAK) dengan fasilitas
menjadi tujuan kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang
rujukan dan dilakukan pelaksanaan komunikasi
tindakan stabilisasi dengan fasilitas kesehatan
terlebih dahulu yang menjadi tujuan rujukan
kepada pasien 2 Telaah Rekam medis dan pelaksanaan monitoring
sebelum dirujuk sesuai (catatan stabilisasi /stabilisasi pasien
kondisi pasien, indikasi pasien sebelum dirujuk
medis dan ke FKTRL) Catatan:
kemampuan dan Jika ada kasus rujukan
wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
3 Ceklist persiapan
pasien rujukan.
c) Dilakukan serah 1 Resume pasien, Petugas yang memberikan

terima pasien yang rujukan
disertai dengan
informasi yang 2 Bukti serah terima Penggalian informasi tentang
lengkap meliputi pasien yang dilengkapi proses serah terima pasien
situation, background, dengan SBAR, stempel termasuk implementasi SBAR
assessment, FKTRL serta nama
recomemdation petugas yang
(SBAR) kepada menerima rujukan.
petugas (D, W)
(SBAR) kepada
petugas (D, W)
3 Surat Rujukan dan

form monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
a) Dokter/dokter gigi 1 SK tentang rujuk balik 1 Telaah rekam Pengamatan surveior
Dokter/dokter gigi medis/CPPT yang terhadap pelaksanaan
penangggung jawab berisi kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
pelayanan melakukan dokter/ dokter gigi pasien program rujuk balik
kajian ulang kondisi tentang kondisi pasien
medis sebelum program rujuk balik
menindaklanjuti
umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O). 2 SOP Rujuk Balik 2 Surat rujuk balik dari
RS
3 SOP Kajian ulang

kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak
lanjut
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi penanggung
penanggung jawab tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan jawab (DPJP)
pelayanan melakukan rekomendasi umpan balik tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap rujukan rekomendasi umpan balik Penggalian informasi tentang
rekomendasi umpan rujukan tindak lanjut terhadap
balik rujukan sesuai rekomendasi umpan balik
dengan kebijakan dan rujukan
prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan

proses rujukan balik monitoring proses rujukan
harus dicatat dalam balik dalam CPPT
formulir pemantauan
(D)
asilitas kesehatan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
S NILAI
S NILAI
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.

Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Penyelenggaraan 1 SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
rekam medis rekam medis terhadap penyelenggaraan
dilakukan secara rekam medis di Puskesmas Penggalian informasi tentang
berurutan dari sejak penyelenggaraan,
pasien masuk sampai 2 SK tentang akses 1 Kelengkapan rekam pendistribusian, pengolahan
pasien pulang, dirujuk, rekam medis medis data dan pengkodean dan
atau meninggal penyimpanan serta
meliputi kegiatan. pemusnahan rekam medis
3 SOP pelayanan rekam 2 Singkatan yang boleh
medis dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
1) Registrasi 4 SOP pengisian rekam 3 Penulisan Riwayat

pasien; medis alergi pasien pada
rekam medis
2) Pendistribusian Berita acara pemusnahan
rekam medis; rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
3) Isi rekam medis

dan pengisian
informasi klinis;
4) Pengolahan
data;
5) Klaim
pembiayaan;
6) Penyimpanan
rekam medis;
7) Penjaminan
mutu
8) Pelepasan
informasi
kesehatan
9) Pemusnahan
rekam medis;
dan
10) Termasuk
riwayat alergi
obat
dilakukan sesuai
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
secara lengkap dan terhadap pengisian rekam tenaga kesehatan
dengan tulisan yang medis
terbaca serta harus Penggalian informasi tentang
dibubuhi nama, waktu pengisian rekam medis
pemeriksaan, dan
tanda tangan dokter,
dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan
di rekam medis,
dilakukan koreksi
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
ntuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
S NILAI
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1 SK jenis pelayanan Rekam Medis
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan 2 SK tentang rentang
yang disediakan, dan nilai normal
nilai kritis laboratorium
pemeriksaan
laboratorium (R).
3 SK tentang nilai kritis
laboratorium
4 SOP – SOP terkait

pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1 SOP pelabelan reagen 1 Material Safety Data Petugas Laboratorium
dan bahan lain esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
tersedia sesuai dengan reagen Penggalian informasi tentang
jenis pelayanan yang Pengelolaan reagen, pelabelan
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanan
dan penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
(R, D, W).
Reagensia esensial Petugas Laboratorium
dan bahan lain
tersedia sesuai dengan Penggalian informasi tentang
jenis pelayanan yang Pengelolaan reagen, pelabelan
ditetapkan, pelabelan, 2 SOP penyimpanan 2 Bukti penyimpanan dan penyimpanan
dan penyimpanannya, reagen esensial dan dan pelabelan
termasuk proses bahan lain reagensia sesuai
untuk menyatakan jika dengan regulasi (check
reagen tidak tersedia list),
(R, D, W).
3 SOP Bahan Medis 3 Bukti perhitungan

Habis pakai (bahan kebutuhan reagensia
dan alatnya) termasuk buffer stock
4 Bukti pemesanan
reagensia
5 Check list monev

ketersediaan reagensia
4 SOP penyampaian 6 Bukti penyampaian

pelayanan pelayanan
laboratorium jika laboratorum jika
reagen tidak tersedia reagen tidak tersedia
c) Penyelenggaraan 1 SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
pelayanan tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
laboratorium, yang pajanan petugas meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi tentang
meliputi (1) sampai sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pelaksanaan pelayanan
dengan (9), pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1
dilaksanakan sesuai s.d.9 sesuai pokok pikiran
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W).
laboratorium, yang meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi tentang
meliputi (1) sampai sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pelaksanaan pelayanan
dengan (9), pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1
dilaksanakan sesuai s.d.9 sesuai pokok pikiran
prosedur yang 2 SOP pelayanan
ditetapkan (R, D, O, laboratorium meliputi
W). angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1 SK tentang 1 Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium

internal dan pelaksanaan PMI dan dan PME surveior tentang
pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
eksternal dilakukan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil
terhadap pelayanan 2 SOP Pemantapan 2 Bukti pelaksanaan PME
laboratorium sesuai Mutu Internal perbaikan bila terjadi
dengan ketentuan penyimpangan
peraturan perundang-
undangan dan
dilakukan perbaikan 3 3. SOP Pemantapan
jika terjadi Mutu Eksternal
penyimpangan (R, D,
O, W).
e) Evaluasi dan tindak 1 Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

lanjut dilakukan terhadap waktu
terhadap waktu pelaporan hasil Penggalian informasi tentang
pelaporan hasil pemeriksaan pelaksanaan evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium tindaklanjut terhadap waktu
laboratorium (D, W) pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
terhadap waktu Penggalian informasi tentang
pelaporan hasil pelaksanaan evaluasi dan
pemeriksaan tindaklanjut terhadap waktu
laboratorium (D, W) pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2 Bukti Hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
evaluasi
S NILAI
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
a) Tersedia daftar 1 Formularium Obat

formularium obat Puskesmas
Puskesmas (D).
2 Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b) Reagensia esensial 1 SK tentang pelayanan 1 LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan bahan lain kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
tersedia sesuai dengan pengelolaan dan sediaan farmasi dan bahan Penggalian informasi tentang
jenis pelayanan yang penggunaan obat oleh medis habis pakai farmasi dan bahan medis habis
ditetapkan, pelabelan, Dinas Kesehatan pakai
dan penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
(R, D,O, W). 2 SOP tentang 2 Bukti penerimaan obat
pengelolaan sediaan dan kartu stok obat
farmasi dan bahan
habis pakai
3 Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4 Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi 1 SOP rekonsiliasi obat 1 Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
obat dan pelayanan terhadap pelaksanaan
farmasi klinik oleh rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi tentang
tenaga kefarmasian pelayanan farmasi klinik pelaksanaan rekonsiliasi obat
sesuai dengan 2 SOP pelayanan farmasi 2 Bukti asuhan farmasi dan pelayanan farmasi klinik
prosedur yang telah klinik dalam CPPT rekam
ditetapkan (R, D, O, medis
W).
d) Dilakukan kajian resep SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan pemberian obat pemberian obat terhadap kajian resep dan
dengan benar pada pemberian obat Penggalian informasi tentang
setiap pelayanan kajian resep dan pemberian
pemberian obat (R, D, obat
O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
kepada setiap pasien obat (PIO) terhadap pelaksanaan PIO
tentang indikasi dan Penggalian informasi tentang
cara penggunaan obat pelaksanaan PIO
(R, D, O, W).
f) Obat gawat darurat 1 SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
tersedia pada unit penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
yang diperlukan dan gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
dapat diakses untuk emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
memenuhi kebutuhan pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan obat
yang bersifat gawat 2 SOP pemantauan/ penggantian obat gawat darurat
darurat, lalu dipantau monitoring obat gawat emergensi, jumlah stock
dan diganti tepat darurat secara berkala obat dengan kartu stock
waktu setelah obat
digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O,
W).
g) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi Petugas farmasi

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
kesesuaian peresepan dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
dengan formularium tindaklanjut terhadap
(D, W) ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan
formularium.
ketersediaan obat dan Penggalian informasi tentang
kesesuaian peresepan pelaksanaan evaluasi dan
dengan formularium tindaklanjut terhadap
(D, W) ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan
formularium.
dari pelaksanaan
evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium.
S NILAI
10
10
0
10
10
0
10
10
10
5
10
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan
a. Kriteria 4.1.1
masyarakat.
a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan target kinerja target terkait pencegahan stunting yang disertai Koordinator Gizi dan pelaksana
stunting dalam rangka dan penurunan stunting dengan analisisnya
mendukung program yang merupakan bagian Penggalian informasi terkait
pencegahan dan dari indikator kinerja penetapan indikator,
penurunan, yang pelayanan UKM di bab II pencapaian dan analisanya
disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
b) Ditetapkan program 1 RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pencegahan dan dengan kegiatan Koordinator Gizi dan pelaksana
penurunan stunting pencegahan dan
(R, W). penanggulangan Penggalian informasi terkait
stunting yang proses penetapan program
terintegrasi dengan pencegahan dan penurunan
RUK dan RPK stunting
pelayanan UKM Gizi
2 RPK Bulanan kegiatan

pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3 KAK terkait dengan

kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1 SK tentang media 1 Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan kegiatan pencegahan Koordinator Gizi dan lintas
pencegahan dan koordinasi di dan penurunan sektor:
penurunan stunting Puskesmas (lihat bab I) stunting sesuai dengan
dalam bentuk regulasi yang Penggalian informasi terkait
intervensi gizi spesifik ditetapkan di koordinasi dan pelaksanaan
dan sensitif sesuai Puskesmas. kegiatan pencegahan &
dengan rencana yang penurunan stunting sesuai
disusun bersama lintas dengan yang direncanakan
program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan
yang telah
dan sensitif sesuai kegiatan pencegahan &
dengan rencana yang penurunan stunting sesuai
disusun bersama lintas dengan yang direncanakan
program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, 2 SOP komunikasi dan 2 Bukti hasil pelaksanaan
dan kerangka acuan koordinasi di kegiatan sesuai
yang telah Puskesmas (lihat bab dengan RPK dan RPKB,
ditetapkan (R, D, W) II) dan mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
d) Dilakukan 1 Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pemantauan, evaluasi, dan evaluasi Koordinator Gizi:
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan Penggalian informasi terkait
program pencegahan kegiatan pemantauan dan
dan penurunan 2 Hasil pemantauan dan evaluasi beserta
stunting (D, W). evaluasi sesuai dengan tindaklanjutnya
jadwal

dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1 SK tentang Pencatatan 1 Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pencatatan dan dan Pelaporan stunting di Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas
dilakukan pelaporan Kesehatan :
kepada kepala
Puskesmas dan Dinas Penggalian informasi terkait
Kesehatan Daerah dengan pencatatan dan
Kabupaten/Kota pelaporan kepada Kepala
sesuai dengan Puskesmas, Dinas Kesehatan
prosedur yang telah Daerah Kab/Kota
Dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pencatatan dan Koordinator Gizi, Dinas
dilakukan pelaporan Kesehatan :
kepada kepala
Puskesmas dan Dinas Penggalian informasi terkait
Kesehatan Daerah 2 SOP pencatatan dan 2 Bukti pelaporan kasus dengan pencatatan dan
Kabupaten/Kota pelaporan stunting kepada pelaporan kepada Kepala
sesuai dengan Kepala Puskesmas Puskesmas, Dinas Kesehatan
prosedur yang telah sesuai mekanisme Daerah Kab/Kota
ditetapkan (R, D, W) yang telah ditetapkan.
Catatan: 3 Bukti pelaporan kasus

SK dan SOP pencatatan stunting di Puskesmas
dan pelaporan lihat di bab I kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
melaksanakan.
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

mengikuti pemberlakukan
n ketentuan peraturan perundang-undangan
s program, lintas sektor, dan pemberdayaan
S NILAI
10
0
10
10
0
10
10
0
10
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan
bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan
a. Kriteria 4.2.1
bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator Pj UKM,

indikator dan target pelayanan ibu dan bayi kinerja dalam rangka Koordinator dan pelaksanan
kinerja dalam rangka yang merupakan bagian penurunan jumlah kematian pelayanan kesehatan ibu dan
penurunan jumlah dari indikator & target ibu dan jumlah kematian bayi:
kematian ibu dan kinerja pelayanan UKM di bayi yang disertai
jumlah kematian bayi bab II analisisnya. Penggalian informasi terkait
yang disertai capaian penetapan indikator,
dan analisisnya (R, D, pencapaian dan
W). analisanya
b) Ditetapkan program 1 RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan jumlah dengan kegiatan Koordinator dan pelaksanan
kematian ibu dan program penurunan pelayanan kesehatan ibu dan
jumlah kematian bayi jumlah kematian ibu bayi :
(R, W). dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dengan RUK dan RPK proses penetapan program
pelayanan UKM penurunan jumlah kematian
Kesehatan Ibu dan ibu dan jumlah kematian bayi.
Anak
2 RPK Bulanan program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
3 KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, 1 SOP ketersediaan Bukti pengelolaan alat, obat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj
bahan habis pakai dan obat, bahan habis bahan habis pakai dan terhadap ketersediaan alat, Pelayanan ibu dan bayi
prasarana pendukung pakai dan prasarana prasarana pendukung obat, bahan habis pakai dan
pelayanan kesehatan pendukung pelayanan pelayanan kesehatan ibu prasarana pendukung Penggalian informasi terkait
ibu dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi dan bayi baru lahir, pelayanan kesehatan ibu ketersediaan alat, obat, bahan
termasuk standar alat baru lahir termasuk alat dan bayi baru lahir termasuk habis pakai dan prasarana
kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal standar kegawatdaruratan pendukung pelayanan
maternal dan neonatal dan neonatal maternal dan neonatal, kesehatan ibu dan bayi baru
sesuai dengan standar sesuai dengan standar lahir termasuk standar
dan dikelola sesuai minimal ketersediaan alat kegawatdaruratan maternal
dengan prosedur (R, yang harus ada di dan neonatal
D, O, W). Puskesmas.
2 SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
d) Dilakukan pelayanan 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat

kesehatan pada (jika Puskesmas dan/atau tim poned
masa hamil, masa ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan Penggalian informasi tentang
persalinan, masa Puskesmas PONED) ANC, pelayanan kesehatan pada
sesudah melahirkan, masa hamil, masa persalinan,
dan pada bayi baru masa sesudah melahirkan, dan
lahir sesuai dengan pada bayi baru lahir sesuai
prosedur yang dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan 2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan ditetapkan; ditetapkan
kewajiban kewajiban penggunaan
penggunaan partograf partograf pada saat
pada saat pertolongan 3. SOP pelayanan 3. Pelayanan sesudah pertolongan persalinan dan
persalinan dan upaya persalinan melahirkan, upaya stabilisasi prarujukan
stabilisasi prarujukan pada
pada kasus komplikasi, kasus komplikasi,
termasuk pelayanan 4. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi Baru
pada Puskesmas sesudah melahirkan Lahir,
mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan
kerangka acuan yang
W).
termasuk pelayanan
pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan 5. SOP pelayanan bayi 5. Pengisian partograf,
kerangka acuan yang baru lahir dan
W).
6. SOP Pengisian 6. Bukti stabilisasi

Partograf prarujukan pada kasus
komplikasi
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

dilaksanakan program komunikasi dan pelaksanaan program Koordinator & Pelaksana
penurunan jumlah koordinasi di penurunan jumlah Kesehatan Ibu/Anak:
kematian ibu dan Puskesmas. (lihat bab kematian ibu dan
jumlah kematian bayi I) jumlah kematian bayi.
sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan
yang disusun bersama
lintas program dan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi terkait
lintas sektor (R, D, W). koordinasi (lihat bab II) kegiatan sesuai koordinasi dan pelaksanaan
dengan RPK dan RPKB, kegiatan penurunan jumlah
serta mengacu pada kematian ibu dan jumlah
SK, SOP dan KAK yang kematian bayi
ditetapkan. (lihat sesuai dengan yang
dokumen regulasi direncanakan
pada EP b).
f) Dilakukan 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemantauan, evaluasi, dan evaluasi Koordinator & Pelaksana
dan tindak lanjut Kesehatan Ibu/Anak:
terhadap pelaksanaan
program penurunan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian 2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi terkait
bayi termasuk evaluasi sesuai dengan kegiatan pemantauan dan
pelayanan kesehatan jadwal evaluasi beserta
pada masa hamil, tindaklanjutnya
persalinan dan pada
bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kesehatan Ibu dan Anak:

pencatatan, lalu dan Pelaporan jumlah kematian ibu
dilakukan pelaporan dan jumlah
kepada kepala kematian bayi di
Puskesmas
2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait

pelaporan Catatan: SK jumlah kematian ibu dengan pencatatan dan
dan SOP pencatatan dan jumlah kematian pelaporan kepada Dinas
dan pelaporan lihat di bayi kepada Kepala Kesehatan Daerah Kab/Kota
bab I Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian

ibu dan jumlah
kematian bayi di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik
Puskesmas sudah
melaksanakan.
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal
melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort

elayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
sa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan
masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan
S NILAI
10
0
10
0
10
10
0
10
0
10
10
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Preventif. Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
a) Ditetapkan indikator Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
dan target kinerja imunisasi yang merupakan kinerja pelayanan imunisasi UKM, Koordinator P2 dan
program imunisasi bagian dari indikator kinerja yang disertai dengan pelaksanan imunisasi:
yang disertai capaian pelayanan UKM di bab II analisisnya
dan analisisnya (R, D,
W).
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian
dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
imunisasi (R, W). dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang terintegrasi pelaksanan imunisasi:
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program Penggalian informasi

imunisasi. terkait proses penetapan
program imunisasi
3. KAK terkait program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan kebutuhan Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan surveior Pj UKP,
logistik sesuai vaksin dan logistik dan logistiknya terhadap Koordinator dan/ atau
dengan kebutuhan ketersediaan vaksin pelaksana Imunisasi:
program imunisasi dan logistik
(R, D, O, W)
terkait ketersediaan
vaksin dan
logistik program
imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP Penyimpanan Vaksin 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP,

pengelolaan vaksin suhu vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
untuk memastikan vaksin untuk pelaksana Imunisasi
rantai vaksin dikelola memastikan rantau
sesuai dengan vaksin dikelola sesuai
prosedur (R, D, O, standar
W).
2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti Pengecekan Penggalian informasi

vaksin dan kondisi vaksin Kondisi vaksin terkait pemantauan
rantai vaksin
2. SOP pemantauan suhu Penggalian informasi
vaksin dan kondisi vaksin terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

peningkatan cakupan komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
dan mutu imunisasi di Puskesmas. cakupan dan mutu Pelaksana imunisasi:
dikoordinasikan dan (lihat bab I) imunisasi
dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
ditetapkan bersama
secara lintas
program dan lintas
sektor sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan 2. 2. Bukti hasil Penggalian informasi
kebijakan, koordinasi (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
pedoman/panduan, sesuai dengan RPK pelaksanaan kegiatan
prosedur, dan dan RPKB, serta peningkatan
kerangka acuan yang mengacu pada SK, cakupan dan mutu
telah ditetapkan (R, SOP, dan KAK yang imunisasi
D, ditetapkan. (lihat
W). dokumen regulasi
pada EP b)
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan pemantauan dan UKM, Koordinator P2P &
evaluasi serta tindak evaluasi Pelaksana Imunisasi:
lanjut upaya
perbaikan program
imunisasi (D, W).
evaluasi serta tindak
lanjut upaya
perbaikan program
imunisasi (D, W).
2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi

evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. tindaklanjut dari
Bukti pencatatan UKM, Koordinator P2P &
pencatatan dan Pencatatan dan pelaksanaan
program imunisasi Pelaksana Imunisasi:
dilakukan pelaporan pelaporan pemantauan
di Puskesmasdan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah pelaporan Catatan: SK dan program imunisasi terkait dengan
ditetapkan (R, D, W) SOP pencatatan dan kepada Kepala pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I Puskesmas sesuai pelaporan kepada Dinas
mekanisme yang telah Kesehatan Daerah
ditetapkan. Kab/Kota
3. 3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Catatan:
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.

atan menuju cakupan
ya promotif dan preventif.
undangan
paian cakupan dan mutu imunisasi.
S NILAI
10
0
10
10
10
10
10
10
0
10
10
0
10
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas memberikan
pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
a. Kriteria 4.4.1 penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
a) Ditetapkan SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator dan kinerja Tuberkulosis indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
target kinerja yang merupakan bagian pelayanan tuberkulosis dan pelaksanan
penanggulangan dari indikator & target yang disertai dengan Tuberkulosis:
tuberkulosis yang kinerja pelayanan UKM analisisnya
disertai capaian di bab II
dan analisisnya.
(R, D, W).
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK
rencana program terkait dengan
penanggulangan kegiatan program
tuberkulosis (R). penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. 3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim SK Tim TB DOTS di
TB Puskesmas.
DOTS di
Puskesmas
yang terdiri dari
dokter, perawat,
analis
laboratorium dan
petugas
pencatatan
pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP,

baik OAT maupun kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan non terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
non- OAT, sesuai OAT dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP dan pengelolaan OAT pelaksana TB
dengan yang ditetapkan dan non OAT
kebutuhan
program serta
dikelola sesuai
dengan prosedur
(R, D, O, W).
2. 2. SOP pengelolaan Penggalian informasi

OAT dan non OAT terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
laksana kasus tuberkulosis pasien TB terhadap tata
tuberkulosis laksana pasien TB
mulai dari
diagnosis,
pengobatan, Penggalian informasi
pemantauan, terkait tata laksana
evaluasi, dan pasien TB di Puskesmas
tindak lanjut
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/pandu
an, dan prosedur
yang telah
ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

dan dilaksanakan komunikasi dan kegiatan UKM, Koordinator P2P
program koordinasi di peningkatan & Pelaksana
penanggulangan Puskesmas. (lihat program Tuberkulosis, lintas
tuberkulosis bab I) penanggulangan program dan lintas
sesuai dengan tuberkulosis sektor:
rencana yang
disusun bersama
secara lintas
program dan
lintas sektor (R,
D, W).
disusun bersama
secara lintas
program dan
lintas sektor (R,
D, W).
2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil Penggalian informasi
koordinasi (lihat bab pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
II) sesuai dengan RPK pelaksanaan kegiatan
dan RPKB, serta penanggulangan
mengacu pada SK, tuberkulosis
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan pemantauan dan UKM, Koordinator P2P &
evaluasi serta evaluasi Pelaksana Tuberkulosis:
tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan
tuberculosis (D,
W). 2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
3. dan evaluasi
3. Bukti hasil sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal
tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan beserta tindaklanjutnya
pemantauan dan
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
dilakukan Pelaporan Pelaksana
pelaporan kepada Tuberkulosis:
kepala
puskesmas, dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang
telah ditetapkan
(R, D,W)
kesehatan daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang
telah ditetapkan
(R, D,W) 2. 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
dan kasus TB kepada terkait dengan
pelaporan Catatan: Kepala Puskesmas pencatatan dan
SK dan SOP sesuai mekanisme pelaporan kepada Dinas
pencatatan dan yang telah Kesehatan Daerah
pelaporan lihat di ditetapkan. Kab/Kota
bab I
3. Bukti pelaporan kasus

TB Puskesmas kepada
Catatan:
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

kesehatan menuju cakupan kesehatan
preventif. Puskesmas memberikan
BC, penegakan diagnosis, penetapan
guna layanan beserta pemantauan dan
ndangan.
ang terduga TBC, penegakan diagnosis,

batan pasien beserta pemantauan dan
S NILAI
10
0
10
0
10
10
0
10
10
0
10
10
Standar 4.4 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan p
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendor
dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi
kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk B
tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat prim
faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncana
a. Kriteria 4.4.1
dipantau, dan ditindaklanjuti.
ELEMEN R D O W
PENILAIAN
a) Ditetapkan SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas,
indikator target kinerja PTM indikator kinerja PTM Pj UKM,
kinerja yang merupakan yang disertai dengan Koordinator P2P
pengendalian bagian dari analisisnya dan pelaksanan
penyakit tidak indikator & target PTM:
menular yang kinerja pelayanan
disertai UKM di bab II
capaian dan
analisisnya (R, Penggalian
D, W). informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas,

program terkait Pj UKM,
pengendalian dengan Koordinator P2P
Penyakit Tidak kegiatan dan
Menular program pelaksanan PTM:
termasuk pengendalian
rencana V
peningkatan Penyakit
kapasitas Tidak
tenaga terkait
P2PTM (R, W).
kapasitas
tenaga terkait
P2PTM (R, W).
2. RPK Bulanan Penggalian

program informasi terkait
pengendalian proses penetapan
Penyakit program PTM
Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit
Tidak
Menular
c) Kegiatan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas,

pengendalian media kegiatan Pj UKM,
penyakit tidak komunikasi peningkatan Koordinator P2P &
menular dan program Pelaksana PTM
dikoordinasika koordinasi di pengendalian kader dan
n dan Puskesmas. Penyakit Tidak sasaran PTM:
dilaksanakan (lihat bab I) meular
sesuai dengan
rencana yang
telah disusun
bersama lintas
program dan
lintas sektor
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/pan
duan,
prosedur dan
kerangka
acuan yang
telah
ditetapkan (R,
D, W).
program dan
lintas sektor
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/pan
duan, 2. SOP 2. Bukti hasil Penggalian
prosedur dan komunikasi pelaksanaan informasi terkait
kerangka dan kegiatan sesuai koordinasi dan
acuan yang koordinasi dengan RPK dan pelaksanaan
telah lihat bab II) RPKB, serta kegiatan
ditetapkan (R, mengacu pada SK, Penanggulangan
D, W). SOP dan KAK yang PTM
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
d) Diselenggarak 1. SK tentang Bukti pelaksanaan PTM Pengamatan surveior Kepala Puskesmas,

an tahapan pemeriksaan di Posbindu terhadap pelaksanaan Pj UKM,
kegiatan dan PTM di pelayanan Posbindu Koordinator P2P &
pemeriksaan Posbindu Pelaksana PTM dan
PTM di kader:
Posbindu
sesuai dengan
ketentuan
yang berlaku
(R, D, O, W).
2. SOP terkait Penggalian

kegiatan informasi terkait
PTM di pelaksanaan
Posbindu pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
laksana terkait tata laksana PTM terhadap tata laksana
Penyakit Tidak secara terpadu PTM secara terpadu Penggalian
Menular terhadap pasien informasi terkait
secara tata laksana PTM
terpadu mulai secara terpadu
dari
diagnosis,
pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
panduan
praktik klinis
dan algoritma
pelayanan
PTM oleh
tenaga
kesehatan
yang
berkompeten
( D, O,
W).
f) Dilakukan 1 Jadwal Kepala

pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj UKM,
evaluasi, dan evaluasi Koordinator P2P &
tindak lanjut Pelaksana PTM:
terhadap
pelaksanaan
program
pengendalian
penyakit tidak
menular (D,
W).
2 Hasil pemantauan Penggalian

dan evaluasi informasi terkait
sesuai dengan kegiatan
jadwal pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan
PTM
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan
PTM
3 Bukti hasil
g) Dilaksanakan 1 SK tentang 1 tindaklanjut
Bukti dari
pencatatan Kepala Puskesmas,
pencatatan, Pencatatan pelaksanaan
kasus PTM di Pj UKM,
dan dilakukan dan pemantauan dan
Puskesmas Koordinator P2P &
pelaporan Pelaporan Pelaksana PTM:
kepada kepala
puskesmas
dan dinas
kesehatan
daerah 2 SOP 2 Bukti pelaporan Penggalian
kabupaten/ko pencatatan kasus PTM informasi terkait
ta sesuai dan kepada Kepala dengan pencatatan
dengan pelaporan Puskesmas sesuai dan pelaporan
prosedur yang Catatan: SK mekanisme yang kepada
telah dan SOP telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
ditetapkan (R, pencatatan Daeraha Kab/kota
D, W) dan
pelaporan
lihat di bab I
3 Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan. sesuai
dengan regulasi
yang ditetapakan.
Catatan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
rakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
n kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif
r utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus,

nis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit
engan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan
nular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
r serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan,
W S NILAI
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator P2P
dan pelaksanan
PTM:
Penggalian 5
informasi terkait
proses penetapan 10
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator P2P
dan
pelaksanan PTM:
10
Penggalian
informasi terkait 0
proses penetapan
program PTM 5
10
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator P2P &
Pelaksana PTM
kader dan
sasaran PTM:
10
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan 0
kegiatan
Penanggulangan 5
PTM
10
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator P2P &
Pelaksana PTM dan
kader:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Pj UKP, DPJP
Penggalian
informasi terkait
tata laksana PTM
secara terpadu
Kepala
Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan
PTM
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan
PTM
Kepala Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
Penggalian
informasi terkait
dengan pencatatan
dan pelaporan
kepada
Dinas Kesehatan
Daeraha Kab/kota
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu,
upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan.
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu
a. Kriteria 5.1.1
Puskesmas.

a) Kepala 1. Program Kepala
Puskesmas peningkatan Puskesmas dan
membentuk tim mutu yang PJ mutu
mutu sesuai terintegrasi
dengan dalam RUK
persyaratan, Puskesmas
dilengkapi
dengan uraian
tugas, dan
menetapkan 2. Kerangka Penggalian
program acuan kegiatan informasi
peningkatan terkait 0
mutu penyusunan
3. SK Tim program mutu 5
peningkatan di Puskesmas
mutu 10
dilengkapi
uraian tugas
yang
terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab
Puskesmas
b) Puskesmas 1. Bukti PJ Mutu dan 0

bersama tim pelaksanaan Tim mutu
mutu program 5
mengimplemen peningkatan
tasika n dan mutu 10
mengevaluasi menyesuaikan
program dengan jenis
peningkatan kegiatan yang
mutu (D, W). dilakukan.
2. Bukti evaluasi Penggalian

pelaksanaan informasi
program terkait proses
peningkatan pelaksanaan
mutu dan evaluasi
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu 1. Bukti PJ mutu dan 0
menyusun penyusunan tim mutu
program rencana 5
peningkatan peningkatan
mutu dan mutu 10
melakukan berdasarkan
tindak lanjut evaluasi
upaya
peningkatan
mutu secara
berkesinambun
gan (D, W) 2. Bukti hasil Penggalian
tindak lanjut informasi
upaya dalam proses
peningkatan evaluasi
mutu secara program mutu,
berkesinambu penyusunan
ngan rencana
perbaikan,
tindak lanjut
upaya
perbaikan
berkesinambun
gan
d) Program Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim 0

peningkatan komunikasi mutu
mutu program Puskesmas, LP, 5
dikomunikasika peningkatan LS
n kepada lintas mutu sesuai 10
program dan media komunikasi
lintas sektor, kepada LP dan LS
serta yang Penggalian
dilaporkan ditetapkan oleh informasi
secara berkala Puskesmas terkait
kepada kepala pelaksanaan
Puskesmas dan komunikasi
dinas kesehatan program
daerah peningkatan
kabupaten/kota mutu kepada
sesuai dengan LP dan LS
prosedur yang
telah
ditetapkan (D,
W)
b. Kriteria 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu
a) Terdapat 1. SK tentang 0
kebijakan indikator mutu
tentang di Puskesmas 5
indikator mutu yang
Puskesmas terintegrasi 10
yang dilengkapi dengan
dengan profil indikator
indikator (R). kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator
b) Dilakukan mutu Bukti Pengukuran PJ Indikator, Pj 0
pengukuran Puskesmas" indikator mutu mutu dan tim
indikator mutu sesuai profil mutu: 5
sesuai profil indikator mutu
indikator (D, dan periode 10
W). pelaporan Penggalian
informasi
terkait
pengukuran
indikator mutu
c) Dilakukan Bukti evaluasi Kepala

evaluasi peningkatan Puskesmas, PJ
terhadap upaya mutu sesuai mutu dan tim
peningkatan dengan hasil mutu
mutu pelaksanaan Penggalian
Puskesmas tindak lanjut informasi
berdasarkan terkait proses 0
dari rencana pengukuran 5
perbaikkan (D, mutu
W). 10
c. Kriteria 5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

a) Dilakukan Bukti dilakukan Pengamatan PJ mutu, tim 0
validasi data validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
terhadap hasil pengukuran validasi hasil indikator 5
pengumpulan indikator mutu pengumpulan
data indikator sesuai pokok data indikator Penggalian 10
sebagaimana pikiran mutu informasi
diminta pada Puskesmas terkait proses
pokok pikiran validasi hasil
(D, O, W). pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan Hasil analisis data Tim mutu dan 0

analisis data yang dilakukan PJ indikator
seperti yang oleh tim mutu mutu 5
disebutkan sesuai dengan
dalam pokok pokok pikiran Penggalian 10
pikiran (D, W). informasi
terkait analisis
data
capaian
indikator
c) Disusun Bukti penyusunan Kepala 0

rencana tindak rencana tindak Puskesmas, Pj
lanjut lanjut mutu dan tim 5
berdasarkan berdasarkan hasil mutu
hasil analisis analisis 10
dalam bentuk Penggalian
program informasi
peningkatan terkait
mutu. penyusun
(R, D, W) rencana tindak
lanjut
d) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim 0

tindaklanjut indikator mutu hasil mutu dan
dan evaluasi sesuai prosedur pengukuran Dinas 5
terhadap yang ditetapkan indikator mutu Kesehatan Kab/
program melalui aplikasi Kota 10
peningkatan mutu fasyankes
mutu pada Penggalian
huruf c. (D, informasi
W). terkait
pelaporan
indikator mutu
e) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim 0

pelaporan indikator mutu hasil mutu dan
indikator mutu sesuai prosedur pengukuran Dinas
kepada kepala yang ditetapkan indikator mutu Kesehatan Kab/
d. Kriteria 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana PJ Mutu dan 0

Puskesmas uji coba tim mutu
telah peningkatan 5
mengujicobaka mutu (PDSA) Penggalian
n rencana berdasarkan informasi 10
peningkatan hasil evaluasi terkait
mutu program mutu penyusunan
berdasarkan dan capaian proses
kriteria indikator peningkatan
5.1.1 dan 5.1.2 mutu mutu (PDSA)
(D, W). berdasarkan
hasil capaian
indikator
mutu
2. Bukti
pelaksanaan
uji coba
rencana
peningkatan
mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan Terdapat bukti 0

Puskesmas hasil uji coba tim Puskesmas telah
telah peningkatan melakukan 5
melakukan mutu evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut 10
tindak lanjut terhadap hasil uji
terhadap hasil coba peningkatan
uji mutu (D, W).
coba a) Bukti hasil Penggalian
peningkatan tindak lanjut informasi
mutu (D, W). berdasarkan terkait evaluasi
hasil evaluasi dan tindak
lanjut
peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan
hasil capaian
indikator
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti PJ mutu dan Keberhasilan 0

program dokumentasi tim mutu program
peningkatan (laporan) peningkatan 5
mutu di pelaksanaan Penggalian mutu di
Puskesmas keberhasilan informasi Puskesmas 10
dikomunikasika upaya terkait dikomunikasika n
n dan peningkatan pendokumenta dan
disosialisasikan mutu sia n dan disosialisasikan
kepada LP dan komunikasi kepada LP dan LS
LS serta upaya serta dilakukan
dilakukan perbaikan. pendokumentas
pendokumenta ian kegiatan
sian kegiatan program
program peningkatan
peningkatan mutu (D, W).
n dan pendokumenta dan
disosialisasikan sia n dan disosialisasikan
kepada LP dan komunikasi kepada LP dan LS
LS serta upaya serta dilakukan
dilakukan perbaikan. pendokumentas
pendokumenta ian kegiatan
sian kegiatan 2. Bukti program
program komunikasi
3. Bukti peningkatan
hasil
d) peningkatan
Dilakukan sosialisasi
Bukti
peningkatan PJ mutu dan mutu (D, W).
Dilakukan 0
pelaporan keberhasilan
pelaporan tim mutu pelaporan
program upaya
program program 5
peningkatan peningkatan Penggalian peningkatan
mutu kepada mutu ke Dinkes informasi mutu kepada 10
dinas kesehatan Kab/ kota yang terkait laporan dinas kesehatan
daerah terintegrasi dalam hasil program daerah
kabupaten/kota laporan kinerja peningkatan kabupaten/kot a
minimal Puskesmas mutu ke Dinkes minimal setahun
setahun sekali termasuk sekali
(D, W) pelaporan INM (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf,
pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang
mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi,
analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
a. Kriteria 5.2.1
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

a) Disusun Ditetapkan SK Penggalian
program tentang informasi kepada
manajemen pelaksanaan PJ Manajemen
risiko untuk manajemen resiko tentang 0
ditetapkan oleh resiko dan SOP pelaksanaan
Kepala nya manajemen 5
Puskesmas (R, resiko
W). di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Bukti Penggalian

Puskesmas pelaksanaan informasi,
memandu manajemen tentang progress
penatalaksanaa resiko yang pelaksanaan 0
n risiko (D, W). meliputi poin b). manajemen
(1) sd b). (4) resiko di 5
Puskesmas
10
c) Dilakukan Bukti identifikasi, Penggalian

identifikasi, analisis dan informasi tentang
analisis dan evaluasi risiko proses
evaluasi risiko yang terangkum identifikasi,
yang dapat dalam daftar analisis dan
terjadi di resiko evaluasi risiko
Puskesmas yang 0
didokumentasik
an dalam daftar 5
resiko
(D, W). 10
d) Disusun profil Bukti profil resiko Penggalian
risiko yang informasi proses
merupakan penyusunan
risiko prioritas profil resiko
berdasar
evaluasi
terhadap hasil
identifikasi dan
analisis risiko
yang ada pada 0
daftar
risiko yang 5
memerlukan
penanganan 10
lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana Bukti rencana

penanganan penanganan
risiko yang risiko, yang di
diintegrasikan implementasikan
dalam dalam RUK dan
perencanaan RPK Puskesmas
tingkat
Puskesmas
sebagai upaya 0
untuk
meminimalkan 5
dan/atau
memitigasi 10
risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan

Puskesmas pemantauan rencana
membuat pelaksanaan penanganan
pemantauan rencana risiko beserta 0
terhadap Penanganan hambatan dan
rencana resiko upaya solusi atas 5
penanganan hambatan yang
risiko (D,W). ditemukan 10
penggalian
informasi progres
c) Dilakukan Bukti Penggalian
pelaporan penyampaian informasi upaya
kepada Kepala pelaksanaan solusi atas
Puskesmas dan manajemen hambatan yang
kepada dinas resiko Puskesmas ditemukan dan
kesehatan beserta peran dinkes
daerah hambatan dan kabupaten/kota
kabupaten/kota peran serta dan lintas sektor
serta lintas dinkes
program dan kabupaten/kota
lintas sektor dan lintas sektor 0
terkait (D, W). dalam
membantu 5
mengatasi
hambatan yang 10
ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian

Puskesmas telah informasi proses
melakukan dan penyusunan
menindaklanjuti FMEA
analisis efek
modus
kegagalan
(failure mode
effect analysis)
minimal setiap
setahun sekali
pada proses
berisiko tinggi 0
yang
diprioritaskan 5
(D, W)
10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan
a. Kriteria 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

a) Dilakukan 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
identifikasi pelaksanaa kepatuhan surveior terhadap informasi
pasien sebelum n SKP identifikasi pasien pelaksanaan tentang siapa 5
dilakukan identifikasi pasien saja yang
prosedur oleh petugas melakukan 10
diagnostik, Puskesmas identifikasi
tindakan, pasien dan
pemberian obat, cara
pemberian melakukan
imunisasi, dan identifikasi
pemberian diet pasien
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O, W). 2. OP
pelaksanaa
n
identifikasi
pasien
b) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian 0
prosedur tepat identifikasi pasien dengan surveior terhadap informasi
identifikasi pasien dengan kondisi khusus proses identifikasi kepada 5
apabila dijumpai kondisi khusus yang tercantum pasien dengan petugas
pasien dengan dalam rekam kondisi khusus Puskesmas, 10
kondisi khusus medis terkait tata
seperti yang cara
disebutkan pada indentifikasi
pokok pikiran pasien apabila
sesuai dengan ditemukan
kebijakan dan pasien dengan
prosedur yang kondisi khusus
ditetapkan (R, D,
O, W)
b. Kriteria 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.

a) Pemberian Bukti TBAK Penggalian 0
perintah secara dan/atau Bukti informasi
verbal lewat SBAR yang tentang proses 5
telepon dimasukkan pelaksanaan
menggunakan dalam rekam TBAK atau 10
teknik SBAR dan medis pasien SBAR
TBAK sesuai
dalam pokok
pikiran (D,
W).
b) Pelaporan 1. Telaah Penggalian Petugas Puskesmas 0

kondisi rekam informasi diminta untuk
pasien dan medis tentang mensimulasika n 5
pelaporan nilai pelaporan pelaporan nilai
kritis hasil kondisi pasien kritis 10
pemeriksaan dan pelaporan
laboratorium nilai kritis
dilakukan sesuai
dengan
prosedur, yaitu
ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan, dan
dicatat dalam
rekam medis,
termasuk
identifikasi
kepada siapa
nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan
(D,W,S).
laboratorium nilai kritis
dilakukan sesuai
dengan
prosedur, yaitu
ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan, 2. Telaah buku
dan dikonfirmasi pencatatan
oleh pemberi hasil
pesan, dan laboratorium
dicatat dalam
rekam medis,
termasuk
identifikasi
kepada siapa
nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan
(D,W,S).
c) komunikasi SOP Pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas Puskesmas 0

efektif pada komunikasi tercatat dalam informasi diminta untuk
proses serah efektif formular SBAR tentang mensimulasika n 5
terima pasien pelaksanaan komunikasi efektif
yang memuat hal komunikasi pada proses serah 10
kritikal dilakukan efektif pada terima pasien
secara konsisten proses serah
sesuai dengan terima pasien
prosedur dan
metode SBAR
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D,
W, S)
c. Kriteria 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.

a) Disusun daftar SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
obat pengelolaan perlu diwaspadai surveior terhadap informasi
yang perlu obat yang perlu dan obat dengan pelabelan dan tentang proses 5
diwaspadai dan diwaspadai dan nama penataan obat pengelolaan
obat obat dengan atau rupa mirip yang perlu obat yang 10
dengan nama nama dan rupa diwaspadai dan perlu
atau rupa mirip mirip obat dengan nama diwaspadai dan
serta dilakukan atau rupa mirip obat dengan
pelabelan dan nama dan rupa
penataan obat mirip
yang perlu
diwaspadai dan
obat dengan
nama atau rupa
mirip sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
yang disusun (R,
D, O, W).
b) Dilakukan 1. 1. Daftar Pengamatan Penggalian 0

pengawasan dan obat surveior terhadap informasi
pengendalian psikotropika/ pelaksanaan tentang proses 5
penggunaan narko tika penyimpanan, penyimpanan,
obat- obatan dan obat- pengawasan dan pengawasan 10
psikotropika/nar obatan lain pengendalian dan
kot ika dan obat- yang perlu penggunaan obat- pengendalian
obatan lain yang diwaspadai obatan penggunaan
perlu (high alert) psikotropika/ obat- obatan
diwaspadai (high narkotika dan psikotropika/
alert) (D, O, W) obat- obatan lain narkotika dan
yang perlu obat- obatan
diwaspadai (high lain yang perlu
alert) diwaspadai
(high alert).
2. 2. Bukti
d. Kriteria 5.3.4 monitoring
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medisenggunaan
ditetapkan dan dilaksanakan.
obat-obatan

a) Dilakukan SOP penandaan Pengamatan Penggalian Petugas Puskesmas 0
penandaan sisi sisi surveior terhadap informasi diminta
operasi/tindakan operasi/tindakan pelaksanaan tentang proses mensimulasika n
medis secara medis penandaan sisi penandaan sisi proses penandaan
b) Dilakukan Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian 0
verifikasi upaya untuk surveior terhadap informasi
sebelum memastikan pelaksanaan benar tentang proses 5
operasi/tindak benar pasien dan pasien dan benar pelaksanaan
an medis benar prosedur, prosedur, sebelum benar pasien 10
untuk sebelum dilakukan dan benar
dilakukan operasi/tindakan prosedur,
memastikan operasi/tindakan medis. sebelum
bahwa medis. Bukti dilakukan
prosedur telah tersebut Catatan: Observasi operasi/tindak
dilakukan dimasukkan ke dilakukan apabila an medis.
dengan benar dalam rekam ada kasus yang
(D, O, W). medis memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan Pengamatan Penggalian 0

penjedaan (time surveior terhadap informasi
out) sebelum pelaksanaan tentang proses 5
operasi/tindakan penjedaan (time penjedaan
medis untuk out) sebelum (time out) 10
memastikan operasi/tindakan sebelum
semua medis operasi/tindak
pertanyaan an medis
sudah terjawab Catatan: Observasi
atau meluruskan dilakukan apabila
kerancuan (O, ada kasus yang
W). memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.

a) Ditetapkan 1. SOP 0
standar tentang
kebersihan Langkah 5
tangan kebersihan
yang mengacu tangan 10
pada standar
WHO (R).
2. SOP
b) Dilakukan tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
kebersihan indikasi kepatuhan surveior terhadap informasi
tangan sesuai kebersihan kebersihan budaya kebersihan kepada 5
dengan regulasi tangan tangan di petugas
yang ditetapkan Puskesmas Puskesmas 10
(D, O, W) untuk
mengetahui
tingkat
pemahaman
petugas
1. Langkah
2. kebersiha
Indikasi
n tangan
3. kebersiha
Peluang
n tangan
kebersiha
e. Kriteria 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
n tangan

a) Dilakukan 1. SOP Pengamatan Penggalian Petugas Puskesmas 0
penapisan pasien 2. penapisan
SOP surveior terhadap informasi diminta
dengan risiko pasien
pengkajian pelaksanaan kepada mensimulasika n 5
jatuh jatuh di 3. SOP
dengan penapisan pasien Puskesmas tata cara
risiko jatuh
pengkajian
rawat jalan
b) Dilakukan dan 1. Bukti
di IGDjatuh dengan risiko
Penggalian untuk penapisan pasien 10
0
evaluasi dan risiko
dilakukan informasi tentang
2. Bukti
di rawat
dilakukan evaluasi dan 5
untuk untuk
tindaklanjut tindak lanjut untuk
mengurangi dari hasil mengurangi risiko 10
risiko terhadap evaluasi terhadap situasi
situasi dan lokasi dan lokasi yang
yang diidentifikasi
diidentifikasi berisiko terjadi
berisiko terjadi pasien jatuh
pasien jatuh (D,
W)
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan
untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
a. Kriteria 5.4.1
perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti Penggalian 0
pelaporan jika insiden dilakukan informasi tentang
terjadi insiden keselamatan pelaporan IKP, proses pelaporan 5
sesuai dengan pasien baik internal insiden
kebijakan dan atau eksternal keselamatan 10
prosedur yang pasien
ditetapkan
kepada tim
keselamatan 2. SOP pelaporan 2. 2. Bukti
pasien dan insiden analisis,
kepala keselamatan investigasi
puskesmas pasien secara insiden
yang disertai internal
dengan analisis,
investigasi
insiden, dan
tindak lanjut
terhadap 3. SOP pelaporan 3 Bukti
insiden (R, D, insiden tindaklanjut
W). keselamatan perbaikan
pasien secara untuk
eksternal mencegah
terjadinya
insiden secara
berulang
b) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan Penggalian 0

pelaporan IKP surveior terhadap informasi tentang
kepada Komite melalui aplikasi pelaporan IKP proses pelaporan 5
Nasional pelaporan IKP, baik melalui aplikasi insiden
Keselamatan pelaporan nihil pelaporan IKP keselamatan 10
Pasien (KNKP) atau pelaporan jika pasien ke KNKP
terhadap terjadi KTD atau
insiden, sentinel
analisis, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan
(D, O, W)
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
b. Kriteria 5.4.2
yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian
pengukuran kepatuhan informasi terkait
budaya terhadap kode etik latar belakang
keselamatan dan peraturan penyusunan
pasien dengan internal komponen dalam
melakukan Puskesmas, yang kode etik dan
survei budaya terdiri dari unsur peraturan
keselamatan untuk internal yang
pasien meningkatkan disusun untuk
yang menjadi mutu dan meningkatkan
acuan keselamatan mutu dan
dalam program pasien keselamata 0
budaya pasien
keselamatan 5
(D,W).
10
b) Puskesmas Terdapat Penggalian

membuat mekanisme atau informasi alur
sistem untuk sistem yang pelaporan dan
mengidentifikas tertuang dalam sistem jaminan
i dan SOP, untuk laporan kerahasiaan
menyampaikan terhadap pelapor
laporan penemuan
perilaku yang perilaku yang
tidak melanggar kode
mendukung etik dan peraturan
budaya internal
keselamatan 0
atau "tidak
dapat diterima" 5
dan upaya
perbaikannya 10
(D,
W).
c) Dilakukan 1. Bukti Penggalian 0

edukasi sosialisasi informasi kepada
tentang mutu kode etik dan petugas 5
klinis dan peraturan Puskesmas,
keselamatan internal, terkait 10
pasien pada dimana pemahamannya
semua tenaga komponennya terhadap kode
kesehatan terdiri dari etik dan peraturan
pemberi unsur internal
asuhan (D, W) peningkatan Puskesmas serta
mutu dan hubungannya
keselamatan antara isi dalam
pasien kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
2. Terdapat bukti
tindak lanjut
atas
pelaporan
adanya
tindakan yang
melanggar
kode etik dan
peraturan
internal
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya
a. Kriteria 5.5.1
perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
menyusun Pelaksanaan PPI Perencanaan
rencana dan Terdapat : PPI yang
melaksanakan terdapat dalam
program PPI yang RUK dan RPK
terdiri atas (R, D): Puskesmas
(1) implementasi 1. SOP 2. Bukti

kewaspadaan Perencanaan PPI Pelaksanaan
isolasi yang PPI di
terdiri atas Puskesmas
kewaspadaan
standar dan
kewaspadaan
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan 2. SOP

dan pelatihan Pelaksanaan PPI
PPI (dapat
berupa
pelatihan
atau
lokakarya)
baik bagi
petugas
maupun
pasien dan
keluarga, serta
masyarakat,
5
(3) penyusunan
dan 10
penerapan
bundel infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan
dan,
(6) penggunaan
anti mikroba
secara bijak
dan
komprehensif
dalam
penyelenggara
an pelayanan
di Puskesmas
2. Dilakukan 1. Penggalian
pemantauan, Informasi terkait
evaluasi, tindak pemantauan,
lanjut, dan Bukti evaluasi, tindak
pelaporan pelaksanaan lanjut, dan
terhadap monitoring dan pelaporan
pelaksanaan evaluasi terhadap
program PPI pelaksanaan pelaksanaan
dengan program PPI program PPI
menggunakan dengan
indikator yang indikator
ditetapkan (D, W) yang telah 0
ditetapkan.
2. Bukti penilaian 5
kinerja PPI
10
3. Bukti
rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil
monev
program PPI
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun
b. Kriteria 5.5.2
dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan supervisi/hasil Informasi terkait
kajian risiko audit Program pelaksanaan audit 5
infeksi terkait PPI program dan
dengan penyusunan ICRA 10
penyelenggaraan konstruksi jika ada
pelayanan di renovasi
Puskesmas (D, W).
a) Dilakukan Penggalian 0
identifikasi dan Informasi terkait
kajian risiko pelaksanaan audit 5
infeksi terkait program dan
dengan penyusunan ICRA 10
penyelenggaraan konstruksi jika ada
pelayanan di 2. Jika ada renovasi
Puskesmas (D, W). renovasi
dilakukan Icra
Konstruksi
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan Program PPI Informasi terkait
strategi untuk penyusunan ICRA 5
meminimalkan program dan
risiko infeksi 2. Dokumen Plan penyusunan POA 10
terkait dengan 3. of Action
Bukti (POA)
evaluasi dan evaluasi
sesuai
penyelenggaraan Puskesmas yang mengurangi hasil
hasilrisiko
kegiatan kegiatan PPI
ICRA infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
c. Kriteria 5.5.3 program
mengimplementasikan program PPIPPI
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, maupun lingkungan.

a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
penerapan dan kewaspadaan penerapan surveior terhadap informasi terkait
pemantauan standar seperti kewaspadaan pelaksanakan proses penerapan
prinsip Penggunaan APD, standar penerapan kewaspadaan
kewaspadaan pengelolaan Linen, berdasarkan kewaspadaan standar
standar sesuai penempatan regulasi yang telah standar sesuai
dengan Pokok pasien, ditetapkan di regulasi yang
Pikiran pada angka pengelolahan Puskesmas ditetapkan
(1) sampai dengan limbah, 0
angka (9) sesuai Dekontamina si
dengan prosedur peralatan 5
yang ditetapkan perawatan pasien
(R, D, O, W). dengan benar dll 10
b) Jika ada Bukti MOU Penggalian

pengelolaan pada dengan pihak informasi terkait
pokok pikiran ketiga proses dan 0
angka pelaksanaan
(6) sampai dengan kerjasama dengan 5
angka (8) yang pihak ketiga
dilaksanakan oleh 10
pihak ketiga,
Puskesmas harus
memastikan
d. Kriteria 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
standar mutu
diterapkan oleh
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang
pada seluruh kepada karyawan pelaksanaan
karyawan Puskesmas, edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, dan tangan kepada
pasien, dan keluarga pasien petugas
keluarga pasien seperti Puskesmas dan
(D, penyediaan media pasien
W). edukasi
leflet,video dll,
foto2
edukasi, daftar 0
hadir dan
undangan saat 5
melakukan
edukasi 10
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan

prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tangan tersedianya
tersedia di tempat perlengkapan dan
pelayanan (O). peralatan 0
kebersihan tangan
seperti wastafel, 5
ketersediaan air,
handrub, tisu dll 10
Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap dokumen
pelaksanaan evaluasi
c) kebersihan tangan 1. penyediaan Penggalian
informasi terkait 0
secara periodik perlengkapan
sesuai dengan dokumen audit
dan peralatan pelaksanaan
kebersihan evaluasi 5
ketentuan yang kebersihan
ditetapkan (D, W) tangan
tangan kebersihan tangan
10
2.
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
e. Kriteria 5.5.5
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian
identifikasi pemisahan surveior terhadap informasi terkait
penyakit infeksi pelayanan proses pemisahan proses pemisahan
yang ditularkan Pasien untuk pasien untuk pelayanan pasien
melalui transmisi mencegah mencegah dan penerapan
airborne dan terjadinya terjadinya prosedur
prosedur atau transmisi transmisi pelayanan untuk
tindakan yang penularan sesuai mencegah
dilayani di dengan regulasi terjadinya
Puskesmas yang dan penerapan transmisi
menimbulkan prosedur
aerosolisasi serta pelayanan untuk
upaya pencegahan mencegah
penularan infeksi transmisi
melalui transmisi
airborne dengan 0
pemakaian APD,
penataan ruang 5
periksa,
penempatan 10
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
airborne dan terjadinya prosedur
prosedur atau transmisi pelayanan untuk
tindakan yang penularan sesuai mencegah
dilayani di dengan regulasi terjadinya
Puskesmas yang dan penerapan transmisi
menimbulkan 2. SOP penetapan prosedur
aerosolisasi serta prosedur pelayanan untuk
upaya pencegahan pelayanan mencegah
penularan infeksi unbtuk transmisi
melalui transmisi mencegah
airborne dengan 0
terjadinya
pemakaian APD, transmisi
penataan ruang 5
periksa,
penempatan 10
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian

dan tindak lanjut evaluasi informasi terkait
terhadap hasil penerapan proses monitoring
pemantauan kewaspadaan dan evaluasi
terhadap berdasarkan penerapan
pelaksanaan transmisi kewaspadaan
penataaan ruang berdasarkan
periksa, transmisi
penggunaan APD, 0
penempatan 2. Dokumen hasil
pasien, dan tindaklanjut 5
transfer pasien penerapan
untuk mencegah kewaspadaan 10
transmisi berdasarkan
infeksi (D, W). transmisi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja
f. Kriteria 5.5.6
Puskesmas.

a) Dilakukan Dokumen data Penggalian
identifikasi kasus outbreak informasi terkait
mengenai yang terjadi di proses
kemungkinan Puskesmas dan pengumpulan data
terjadinya wilayah kerja outbreak kepada
outbreak infeksi, Puskesmas petugas
baik yang terjadi Puskesmas, Dinkes 0
di Puskesmas Kabupaten/kota
maupun di dan lintas sektor 5
wilayah kerja
Puskesmas (D, W). 10
b) Jika terjadi Dokumen Penggalian
outbreak infeksi, penanganan informasi terkait
dilakukan kejadian outbreak dengan kejadian
penanggulangan di Puskesmas KLB kepada
sesuai dengan petugas
kebijakan, Puskesmas,
panduan, protokol Dinkes
kesehatan, Kabupaten/kota
dan prosedur yang dan lintas sektor
disusun serta
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut 0
terhadap
pelaksanaan 5
penanggulangan
sesuai dengan 10
regulasi yang
disusun (D, W)

Instrumen Akreditasi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Akreditasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

e) Rencana 1 Rencana 1 Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan Tim 0

c) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi Pengamatan surveior terhadap 1 PJ UKP: 0

3 Bukti hasil tindak

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

2 Tindak lanjut hasil

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

3 SOP tentang Analisis 3 Bukti pelaporan dan

4 SOP tentang Pelaporan

b) Dilakukan evaluasi 1 Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1 Bukti pelaporan dilema Kepala Puskesmas: 0

c) Terdapat bukti bahwa 1 Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas: 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Disusun peta jabatan, 1 Dokumen peta Kepala Puskesmas dan KTU : 0

c) Dilakukan upaya untuk 1 Bukti upaya Kepala Puskesmas dan KTU: 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Ditetapkan 1 SK tentang Penetapan 0

c) Dilakukan penilaian 1 SOP tentang Penilaian 1 Hasil penilaian kinerja KTU: 0

d) Ditetapkan indikator 1 SK tentang Penetapan 0

e) Dilakukan Kerangka acuan 1 Jadwal pelaksanaan KTU: 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

2 Hasil evaluasi terhadap

2 Bukti hasil tindak

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi KTU : 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

2 SK tentang penetapan 2 Bukti evaluasi program

d) Apabila ada pegawai 1 Bukti Koordinator atau Tim K3 : 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Puskesmas Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan 0

d) Disusun daftar risiko 1 Daftar risiko (Risk 0

e) Dilakukan evaluasi dan 1 Bukti evaluasi dari 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

Catatan: khusus untuk

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

2 Bukti tindak lanjut dari

b) Dilaksanakan 1 Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien 0

2 Bukti hasil evaluasi

d) Dilakukan perbaikan 1 Bukti rencana 0

2 Bukti hasil evaluasi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi, 1 Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior 0

c) Dilakukan simulasi dan 1 Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas 0

2 Bukti evaluasi tahunan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilakukan pemenuhan 1 Bukti pemenuhan Petugas yang 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1 SOP pelaksanaan 1 Bukti pelaksanaan 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilakukan pemenuhan 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, 0

2 Bukti tindak lanjut

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1 Laporan keuangan Pengamatan surveior 1 Pengelola Keuangan: 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Dilakukan 1 SK tentang 1 Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0

4 SOP Lokakarya mini c) Bukti pelaksanaan