PERATURAN MENTRI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI

NOMOR 14 TAHUN 2017

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

UNIT PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK

KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN............................KABUPATEN GARUT

Tanggal survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00*

08.00 – 12.00*

PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA...............................(sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima :.................................(misal :KTP,Akta,Sertifikat,Poli Umum Dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

P*) P*)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi/kemampuan petugas dalam
jenis pelayanan nya. pelayanan
a. Tidak sesuai a. Tidak Kompeten 1
b. Kurang Sesuai 1 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 2 c. Kompeten 3
d. Sangat Sesuai 3 d. Sangat Kompeten 4
4
2. Bagimana pemahaman saudara tentang 7. Bagimana Pendapat saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak mudah kesopanan dalam keramahan
b. Kurang mudah 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
c. Mudah 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
d. Sangat Mudah 3 c. Sopan dan ramah 3
4 d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagimana pendapat saudara tentang 8. Bagimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan. a. Buruk 1
a. Tidak cepat 1 b. Cukup 2
b. Kurang cepat 2 c. Baik 3
c. Cepat 3 d. Sangat Baik 4
d. Sangat cepat 4
4. Bagimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna
a. Sangat mahal 1 layanan 1
b. Cukup Mahal 2 a. Tidak ada 2
c. Murah 3 b. Ada tapi tidak berfungsi 3
d. Gratis 4 c. Berfungsi kurang maksimal 4
d. Dikelola dengan baik
5. Bagimana Pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan
dengan hasil yang diberikan. 1
a. Tidak sesuai 2
b. Kurang Sesuai 3
c. Sesuai 4
d. Sangat Sesuai
Poli umum Poli GIGI LANSIA

Tb paru Anak UGD

Apotek Kia Laboratorium

BULAN : JANUARI TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

11 54 0 54
12 24 0 24
13 32 0 32
14 37 3 40
15 30 2 32
17 20 0 20
18 41 0 41
19 17 3 20
20 29 4 33
21 29 0 29
22 43 2 45
23 18 3 21
24 22 1 23
25 29 2 31
 26 29 0 29
27 28 0 28
28 44 0 44
29 26 0 26
30 70 2 72

TOTAL TOTAL KEPUASAN PASIEN = 64

KEPUASAN 621 22

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = 621 ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = 22 ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN JANUARI = 643 ORANG /PASIEN

BULAN : FEBRUARI TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

1 20
2 15
3 10
4 11
5 12
6 17
8 11
9 8
10 4
11 6
13 5
15 4
16 4
17 2
18 5
19 5
20 5
22 5
23 5
24 3
25 4
26 5
27

TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN FEBRUARI = ORANG /PASIEN

BULAN : MARET TAHUN 2021

 TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN MARET = ORANG /PASIEN

BULAN : APRIL TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN APRIL I = ORANG /PASIEN

BULAN : MEI TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN MEI = ORANG /PASIEN

BULAN : JUNI TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN JUNI = ORANG /PASIEN

BULAN :JULI TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN JULI = ORANG /PASIEN

BULAN : AGUSTUS TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN AGUSTUS = ORANG /PASIEN

BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN SEPTEMBER = ORANG /PASIEN

BULAN :OKTOBER TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN OKTOBERI = ORANG /PASIEN

BULAN :NOVEMBER TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN NOVEMBER = ORANG /PASIEN

BULAN :DESEMBER TAHUN 2021

TANGGAL PUAS TIDAK PUAS JUMLAH TOTAL KOTAK KEPUAS

 TOTAL
KEPUASAN TOTAL KEPUASAN PASIEN =

PASIEN YANG PUAS DALAM PELAYANAN = ORANG

PASIEN YANG TIDAK PUAS = ORANG
TOTAL KEPUASAN PELANGGAN BULAN DESEMBER = ORANG /PASIEN