PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 21-2023-MDPOTONI COD.

SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 21/08/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / JILASULLCA (APOMAYO) No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PARCIALIDAD JILA SULLCA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 001 ACROTA OBLITAS , ABELINA 01514668 0 0 0 0 1 1

2 002 TURPO QUISPE, ELENA 01551960 0 0 0 1 0 1

3 003 CHURA QUISPE, ISIDRO 01515174 0 0 0 0 1 1

4 004 QUISPE SURCO, MARIA 41254397 0 0 0 1 0 1

5 005 CHURA QUISPE, PAULINA MARGARITA 01515179 0 0 0 0 1 1

6 006 CHURA QUISPE, EPIFANIO 01691132 0 0 0 0 1 1

7 007 MUCHICA CHURA, CESAR 42368937 0 0 0 1 0 1

8 008 QUISPECONDORI CALSINA, CIRILO 01514508 0 1 0 0 1 2

9 009 CHURA CUENTA, PORFIRIO 42588873 1 1 1 1 0 4

10 010 QUISPE CALSINA, FLAVIA 01514662 1 1 0 1 0 3

11 011 QUISPE YRPANOCCA, EUGENIA 01684892 1 0 0 1 0 2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: 21-2023-MDPOTONI COD. SINPAD
178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 21/08/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / JILASULLCA (APOMAYO) No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PARCIALIDAD JILA SULLCA No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

12 012 TURPO QUISPE , CEFERINA 41243828 0 0 0 1 0 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: