PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ / VII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan
Komodo menerangkan bahwa :

Nama : Dessi Amelia

Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Datar, 19 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Golo Pongkor RT/RW: 005/002, Desa pongkor, Kec.Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 25 Juli 2023, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat sebagai Syarat
“PERPANJANGAN STR”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 25 Juli 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Antonius Harap

Tempat/Tanggal Lahir : Mberata,03 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Mberata, RT/RW: 000/000, Desa Macang Tanggar , Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 17 Januari 2023, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk mengikuti “BASIC SAFETY
TRAINING (BST)”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 17 Januari 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Rifaldo
Tempat/Tanggal Lahir : Warloka 16 Desember 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Warloka, RT/RW: 008/003, Desa Warloka , Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 29 Desember 2022, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk mengikuti “ DIKLAT
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BASIC SAFETY TRAINING (BST)”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 29 Desember 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Sandi
Tempat/Tanggal Lahir : Melayu 13 November 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Warloka, RT/RW: 008/003, Desa Warloka , Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 29 Desember 2022, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk mengikuti “DIKLAT
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BASIC SAFETY TRAINING (BST)”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 29 Desember 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Abdurahman
Tempat/Tanggal Lahir : Warloka 10 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Warloka, RT/RW: 010/003, Desa Warloka , Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 29 Desember 2022, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk mengikuti “DIKLAT
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BASIC SAFETY TRAINING (BST)”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 29 Desember 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Derickulianus Sandi

Tempat/Tanggal Lahir : Translok, 07 November 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Translok, RT/RW: 011/005, Desa Macang Tanggar , Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 31 Desember 2022, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk mengikuti “DIKLAT
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BASIC SAFETY TRAINING (BST)”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 31 Desember 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/105/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Hamid

Tempat/Tanggal Lahir : Mburak, 07 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lemes, RT/RW: 006/003, Desa Macang Tanggar, Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 20 Februari 2023, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk “ KELENGKAPAN BERKAS
PENDAFTARAN JEMAAH HAJI”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 20 Februari 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/106/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Bayang
Tempat/Tanggal Lahir : Mburak, 17 oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lemes, RT/RW: 006/003, Desa Macang Tanggar, Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 20 Februari 2023, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk “KELENGKAPAN BERKAS
PENDAFTARAN JEMAAH HAJI”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 20 Februari 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor, Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo
Kab. Manggarai Barat, Propinsi NTT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. PKM-BTG.441.12/ /V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Benteng Kecamatan Komodo
menerangkan bahwa :

Nama : Vitalis Lihapto

Tempat/Tanggal Lahir : Jarak, 02 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Golo Mori, RT/RW: 002/002, Desa Golo Mori, Kec. Komodo,
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 16 Mei 2023, bersangkutan di atas
dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Sehat ini di buat untuk Persyaratan Mengikuti “UJI
KOMPETENSI JENJANG JABATAN FUNGSIONAL GURU”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 16 Mei 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Petrus Grasius Agung

No.SIP: DPMPTSP.503.446/064/V/2022