KLINIK BLIMBING

Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125

Telepon (0341) 491895, Email :klinikblimbingkibi@gmail.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI

OPERASI/TINDAKAN GIGI

NO. RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
WAKTU :
RUANG :
JENIS TINDAKAN :

Saya menyetakan bahwa lokasi operasi/tindakan yang

ditetap pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Operator

(.......................)
(.........................)