- 1286 -

VIIIK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI

DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ... Bentuk V-i
Nomor Tanggal **) Tanggal Biaya Kecelakaan Tambang ***)
Nama yang Hari
Urut dari Kecelakaan Surat Mulai Tanggal Biaya Keterangan
Mendapat Kerja Biaya
Kecelakaan Tambang Pemberitahuan Bekerja Meninggal Tidak Total (Rp) ****)
Kecelakaan Hilang Langsung
Tambang Kembali Langsung
1.
2.
...

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)
 - 1287 -

Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir
(Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi
untuk pekerjaan tambang.
 - 1288 -

DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Bentuk VI-i
Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Total
Operas Penga Operasi Penga Operasi Administra Penga
Bulan Administrasi Administrasi Jumla
ional was Jumlah onal was onal si was Jumlah
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 - 1289 -

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)

Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
 - 1290 -

DAFTAR JUMLAH JAM KERJA *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
tempat..., tanggal... Bentuk VII-i
Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Total
Operas Penga Operasi Penga Operasi Administra Penga
Bulan Administrasi Administrasi Jumla
ional was Jumlah onal was onal si was Jumlah
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 - 1291 -

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)

Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) : Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) : Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
 - 1292 -

DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)
TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...

Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
Kerja Kumulatif ******) *******)
*****)
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Ringan

Ringan

Ringan
Berat

Berat

Berat
Mati

Mati

Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
 - 1293 -

November
Desember
Jumlah

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)

Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) : FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) : SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja

FR = Jumlah korban kecelakaan x 1.000.0000 SR = Jumlah hari kerja hilang x 1.000.0000

Jumlah jam kerja kumulatif Jumlah jam kerja kumulatif
 - 1294 -

PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Bentuk IX-i
Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan Tambang

Tanggal Kecelakaan
No. Kecelakaan **)

Biaya Langsung (Rp) Biaya Tidak Langsung (Rp)

Ringan
Nama Jumlah

Kompensasi (1c)
Berat

Mati

Perawatan (1a)

Shutdown (2a)
Peralatan (1b)

Peralatan (2b)
Lain-lain (1e)

Lain-lain (2c)
Pengobatan/

Pemeriksaan

Penggantian
Personil/
( Rp )

Jumlah

Jumlah
(1d)
1.
2.
3.
4.
Jumlah

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)
 - 1295 -

Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) : Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban.
***) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
****) : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa
peralatan pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
*****) : Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
 - 1296 -

REKAPITULASI KEJADIAN BERBAHAYA *)

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Bentuk XI-i
Jumlah Kejadian Kerugian
Berbahaya Biaya Langsung (Rp) ******) Biaya Tidak Langsung (Rp) *******)

Kontraktor ****)/

Kontraktor*****)
Pertambangan

Pengobatan/

Pemeriksaan

Penggantian
Perusahaan

Bulan

Perawatan

Shutdown
Peralatan

Peralatan
Personil/
Lain-lain

Lain-lain
Jumlah

Jumlah
Jumlah (Rp)

Total
Sub-
***)

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
 - 1297 -

Desember
JUMLAH

tempat..., tanggal...

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,

(…)

Keterangan:
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) : Sesuai dengan Kepmen ESDM
***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
******) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
 - 1298 -

d. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.

******) : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:

a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk menyewa peralatan pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.