REGISTER IMUNISASI BAYI DAN

BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
NAMA DUSUN : KAB/KOTA :

NAMA DESA :

JENIS JENIS IMUNISASI

KELAMIN (ISI DENGAN TANGGAL
NO NAMA BAYI/BADUTA TANGGAL NAMA ORANG TUA NIK IBU / AYAH ALAMAT IMUNISASI)
NIK
LAHIR RT/RW HB
HB DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- MR 1 IPV 2 DPT-
L P 0 BCG OPV1 RV 1 OPV 2 PCV 1 RV 2 OPV 3 PCV 2 RV 3 OPV 4 IPV IDL PCV 3 MR 2
0 < 24 Hb 1 Hb 2 Hb 3 HB-
1-
JAM 7 Hb-4
HA
RI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31