MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE

La place de l’auto-rééducation dans la

prise en charge d’une rupture de la coiffe des
rotateurs opérée.

ANDERHUBER Maxime

Année scolaire 2012/2013

Travail écrit réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur kinésithérapeute

Juin 2013
 Présentation du lieu de stage
J’ai effectué mon stage mémoire du 3 septembre 2012 au 16 octobre 2012 au sein du Centre
de Rééducation Fonctionnelle (CFR) de Navenne, situé à 2 km de Vesoul.
Ce centre possède 60 lits en hospitalisation complète et 30 places en hospitalisation de jour.

Les pathologies rencontrées entrent dans 4 principaux champs cliniques :

 La neurologie : hémiplégie, paraplégie, tétraplégie…
 La traumatologie : amputation, ligamentoplastie, prothèse…
 La rhumatologie : lombalgie chronique…
 La gériatrie.

L’équipe pluridisciplinaire est composé de :

 3 médecins rééducateurs dont le directeur du centre, Dr Orhan
 1 cadre MK, Jean-Luc Hurtard
 12 masseurs-kinésithérapeutes (MK)
 5 ergothérapeutes
 2 professeurs d’activité physique adaptée
 1 psychologue et 1 neuropsychologue
 1 orthophoniste
 1 assistante sociale
 1 équipe soignante (infirmière, aides-soignantes)

La rédaction du mémoire de 3eme année, pour l’année 2012-2013, s’est faite sous la
direction de Marie-Pierre Jusot, cadre kinésithérapeute du centre hospitalier universitaire de
Besançon.
 Remerciements
Je remercie tout d’abord le centre de rééducation fonctionnelle de Navenne de m’avoir
accueilli pour mon stage mémoire, et en particulier au cadre masseur-kinésithérapeute Jean-Luc
Hurtard et aux kinésithérapeutes qui m’ont aidé à réaliser ce mémoire : Andrzej Kusnierz, Aline
Vidonne, Benjamin Riondet, Charlotte Parra.
Je remercie aussi mon directeur de mémoire, Marie-Pierre Jusot, pour ses conseils qui m’ont
été très utiles pour la réalisation de mon travail écrit, et pour y avoir corrigé les erreurs.
Je voudrais également remercier l’institut de formation en masso-kinésithérapie ainsi que
tous nos professeurs et intervenants extérieurs pour nos trois années de formation, pour toutes les
connaissances qu’ils nous ont apportées, et d’avoir cru en mon redoublement.
Pour finir, un grand merci à ma famille, mes amis, mes camarades de classe, tout le monde
qui m’entoure, pour leur soutien sans qui je ne serais jamais arrivé là où j’en suis aujourd’hui.
Sommaire
Introduction .................................................................................................... 1
Cas clinique ..................................................................................................... 2
I. Recherche bibliographique préalable ................................................................... 2
A. Anatomie et physiologie ............................................................................................. 2
B. Etiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs : ...................................................... 2
C. Prise en charge d’une rupture de la coiffe .................................................................. 3
II. Bilan kinésithérapique initial du 10/09/2012 ..................................................... 6
A. Présentation du patient ............................................................................................... 6
B. Bilan structurel ........................................................................................................... 7
C. Bilan fonctionnel ........................................................................................................ 9
D. Projet du patient.......................................................................................................... 9
E. Bilan diagnostique kinésithérapique .......................................................................... 9
F. Objectifs thérapeutiques et principes de prise en charge ......................................... 10
III. Traitement ................................................................................................................. 11
A. Sevrage de l’attelle ................................................................................................... 11
B. Travail antalgique ..................................................................................................... 11
C. Récupération des amplitudes articulaires ................................................................. 12
D. Travail actif .............................................................................................................. 14
IV. Bilan kinésithérapique final du 26/10/12 .......................................................... 16
A. Bilan structurel ......................................................................................................... 17
B. Bilan fonctionnel ...................................................................................................... 18
C. Le devenir du patient ................................................................................................ 18
V. Discussion ................................................................................................................. 18
Revue de littérature ..................................................................................... 20
I. Recherches bibliographiques................................................................................ 20
A. La balnéothérapie ..................................................................................................... 20
B. L’auto-rééducation ................................................................................................... 24
II. Discussion ................................................................................................................. 27
Conclusion ..................................................................................................... 30
Introduction
A mon arrivée au centre de rééducation fonctionnelle de Navenne, j’avais déjà une idée du
thème sur lequel j’allais réaliser mon mémoire. Je voulais le faire sur une épaule opérée. Deux
choix possibles s’offraient à moi, une prothèse d’épaule ou une rupture de coiffe des rotateurs. J’ai
fait part de mon projet pour mon travail écrit et au bout d’une semaine, un kinésithérapeute du
centre m’a proposé de m’occuper de Mme L qui présente une rupture de la coiffe des rotateurs.
Mme L est une femme dynamique qui récupère bien et elle est d’accord pour être la patiente de mon
cas clinique.

Durant un de mes stages précédents, un stagiaire d’une autre école m’a parlé d’un protocole
d’auto-rééducation qu’il avait vu pendant un stage au centre hospitalier de Hauteville-Lompnes.
Après avoir fait des recherches sur ce protocole et sur l’auto-rééducation en général, j’ai demandé à
mes tuteurs de stage si je pouvais mettre en place un programme d’auto-rééducation alors qu’il
existe déjà à Navenne un protocole pour les épaules opérées. Mes tuteurs ne voient pas de problème
à cette démarche. Malheureusement, tous les protocoles d’auto-rééducation mettent en avant
l’intérêt de la balnéothérapie et cette dernière était en travaux pendant toute la durée de mon stage.
J’ai donc dû m’adapter pour notamment traiter la douleur.

Mon mémoire se divise en deux parties :

La première correspond au cas clinique qui porte sur la prise en charge de Mme L ayant subi
une opération de l’épaule après une rupture de la coiffe des rotateurs. Cette partie comporte un
premier chapitre sur les recherches bibliographiques préalables, un second sur le bilan initial de
Mme L, un troisième sur son traitement, un quatrième sur son bilan final et le cas clinique se
termine par une discussion qui aboutit à une problématique.
La seconde partie est une revue de littérature qui tend à répondre à cette problématique.
Cette revue est composée dans un premier temps d’une recherche de littérature dans laquelle je
parle de la balnéothérapie et de l’auto-rééducation et dans un second temps d’une discussion en
rapport à cette recherche de littérature.

Ce mémoire est la concrétisation d’une année de travail et de réflexion. J’espère que vous
allez prendre autant de plaisir à lire ce mémoire que j’en ai pris à le rédiger.

1
 Cas clinique

I. Recherche bibliographique préalable

A. Anatomie et physiologie

1. Le complexe articulaire de l’épaule [1] [2]

L’épaule comprend cinq articulations dont l’articulation gléno-humérale qui relie la tête de
l’humérus et la glène de la scapula. Cette articulation est une des articulations de l'organisme qui
autorise les amplitudes les plus importantes dans les 3 plans de l’espace. Elle est responsable de
50% de la mobilité et de l'essentiel de la stabilité de l'épaule. Cette mobilité très importante est la
conséquence d’une disposition anatomique particulière, avec notamment des surfaces articulaires
peu emboîtées. Malgré ce manque de couverture, l'épaule maintient avec précision la tête humérale
dans la glène dans la plupart des mouvements. On conçoit donc le rôle capital des autres structures
dans la stabilité de cette articulation. On distingue les éléments passifs (bourrelet, capsule et
ligaments) et les éléments actifs (tendons et muscles).

2. La coiffe des rotateurs [3] [4] (fig.1)

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons et muscles, elle est localisée au niveau de
l’articulation de l’épaule. Elle se compose de la convergence des tendons de quatre muscles insérés
sur la scapula : le subscapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux et le petit rond. On lui adjoint
aussi le tendon du chef long du muscle biceps brachial.
Tous ces tendons s’attachent autour de la tête humérale, leur donnant un rôle important dans
le recentrage et la stabilisation de la tête humérale dans sa glène. D’autre part, la coiffe permet le
mouvement de l’épaule ; ainsi le muscle subscapulaire est rotateur médial du bras, le sus-épineux
est abducteur du bras, l’infra-épineux et le petit rond sont rotateurs latéraux du bras.

B. Etiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs :

La rupture de la coiffe des rotateurs est la pathologie de l’épaule la plus fréquente de l’adulte
de plus de 45 ans. [5]

1. Mécanisme extrinsèque :

Les tendons de la coiffe sont sollicités en permanence dans tous les mouvements de l’épaule
et en particulier lors des gestes effectués au dessus de l’horizontale. Le tendon du supra-épineux
passe dans un tunnel osseux formé de l’acromion et de la tête humérale contre lesquels il est
susceptible de frotter. Ce frottement répété (qui correspond au conflit sous acromial) est responsable
d’une usure des tendons. Ceci se traduit d’abord par une inflammation du tendon (tendinite), qui, si
2
elle continue d’évoluer, va aboutir à une rupture du tendon [6]. Dans la majorité des cas, il s'agit
initialement d'une rupture partielle de la coiffe, habituellement du tendon du sus-épineux près de
son insertion trochitérienne. Ainsi altérée, la coiffe est déficiente et favorise l'extension des lésions
vers les tendons du sous-scapulaire et sous-épineux allant jusqu'à la rupture complète [7].

2. Mécanisme intrinsèque :

Parallèlement, une diminution de la vascularisation de ces tendons ainsi que le vieillissement

des cellules vont entrainer une diminution de la synthèse en collagène. Ces tendons deviennent de
moins bonne qualité et perdent progressivement leur résistance et leur capacité élastique, facilitant
le mécanisme lésionnel [8].

C. Prise en charge d’une rupture de la coiffe

Le traitement a pour but de diminuer ou supprimer la douleur, de récupérer une meilleure

fonction de l’épaule et de prévenir si possible la détérioration arthrosique de l’articulation.
Le traitement est choisi en fonction du patient (son âge, son état général, sa profession, sa
gêne dans ses activités quotidiennes), de l’examen clinique (raideurs articulaires, dégénérescence
musculaire), de la lésion (localisation et taille) et de l’anatomie (bec acromial agressif). [9]

1. Traitement conservateur [6] [7] [9]

Chez la personne âgée, le traitement médical et fonctionnel sera privilégié, d’autant que
l’impotence peut régresser une fois la question de la douleur résolue. Le patient se contentera alors
d’un résultat fonctionnel moyen mais suffisant pour préserver son autonomie.
Le traitement associe le repos, sans immobilisation totale de l’épaule, aux antalgiques
simples et aux anti-inflammatoires. Les infiltrations de corticoïdes sont discutables du fait de leur
action délétère sur les tendons. Une fois la douleur maîtrisée, une kinésithérapie douce assure un
renforcement des muscles non rompus et une compensation afin d’améliorer la mobilité.

2. Traitement chirurgical [6] [7] [9]

Chez le sujet « jeune », avant cinquante ans, l’intervention chirurgicale est prioritaire. Elle
consiste à nettoyer l’articulation de l’épaule de l’inflammation résiduelle, à raboter le bec acromial
qui frotte sur les tendons, et bien sûr, à réparer les tendons rompus. Elle a lieu à ciel ouvert ou sous
arthroscopie.
Après cinquante ans, en cas d’échec du traitement conservateur, une intervention
chirurgicale identique peut être envisagée en l’absence de contre-indication (un manque de
motivation, une rétraction trop importante des tendons rompus, la présence d’infiltration graisseuse
trop importante des muscles de la coiffe, une arthrose sévère de l’articulation gléno-humérale). En
cas de contre-indications, seul le nettoyage de l’articulation sera effectué et chez les personnes
âgées arthrosiques, la pose d’une prothèse inversée sera proposée.

3
 3. Prise en charge post opératoire en kinésithérapie

a) Généralités
Après une chirurgie de la coiffe des rotateurs, les patients sont immobilisés dans une
orthèse, enlevée uniquement pour les séances de rééducation. Dans le cas d’une réinsertion sans
tension, le membre supérieur est immobilisé coude au corps pendant 3 à 5 semaines. Si la
réinsertion est faite sous tension, une orthèse d’abduction à 45° est portée de 5 à 6 semaines. Si la
coiffe est rétractée, une orthèse à 90° d’abduction est alors portée de 5 à 8 semaines. [10]
La rééducation de l’épaule repose sur quelques principes essentiels. Il est impératif de
respecter les délais de cicatrisation : 6 semaines avant de commencer à solliciter activement une
suture et 6 mois avant la reprise complète des activités antérieures. Il faut lutter contre la douleur
avec des moyens efficaces (glace, anti-inflammatoire, antalgique). Il est impératif de récupérer la
mobilité passive avant d’envisager un travail actif de l’épaule. Il faut laisser du temps à son épaule
pour récupérer. [11]
Une étude, réalisée en 2004 par Scarlat M, m’a orienté sur une prise en charge basée
principalement sur l’auto-rééducation. Les auteurs considèrent le patient comme étant l’acteur de sa
rééducation et l’étude ne montre aucune différence en terme de mobilité, force et douleur, entre les
patients qui font de l’auto-mobilisation et ceux ayant bénéficié d’une rééducation plus « classique »
où le masseur-kinésithérapeute réalise une mobilisation passive de chaque articulation de l’épaule et
dans un plan strict. [12]

b) L’auto-rééducation
Le centre de rééducation fonctionnelle d’Hauteville-Lompnes applique un protocole basé sur
l’auto-rééducation. Leur prise en charge fait appel à deux notions biomécaniques, l’abduction
physiologique et la zéro position.

L’élévation fonctionnelle du bras ou abduction physiologique :

L’élévation fonctionnelle est le mouvement le plus souvent utilisé dans les activités de la vie
quotidienne. Elle s’effectue dans le plan de la scapula, ce plan évolue en fonction du mouvement
scapulaire contrairement à la flexion et l’abduction qui se font dans des plans stricts (sagittal et
frontal) [13]. Deux ligaments sont indispensables dans la réalisation de ce mouvement, ce sont les
ligaments coraco-huméral et gléno-huméral inférieur, ils participent au verrou antéro-latéral de
l’épaule et placent la scapula dans son plan d’élévation fonctionnelle. L’abduction dans un plan
frontal est limitée par le ligament gléno-huméral inférieur et la flexion est limitée par le ligament
coraco-huméral. L’élévation la plus facile et complète est donc obtenue dans la plan de l’élévation
fonctionnelle du bras car les ligaments cités précédemment sont en tension équilibrée réciproque et
se déplient complètement. De plus, lors de l’élévation fonctionnelle, le tubercule majeur évite
l’acromion du fait de la rotation externe automatique associée et la coracoïde s’engage sans conflit
sous le ligament acromio-coracoïdien, phénomènes que l’on peut observer lors de l’abduction ou la
flexion. [14]

4
 La zéro-position :
« La zéro-position de l’épaule se définit comme la position obtenue lorsqu’on porte le
membre supérieur à 150° d’élévation dans le plan de la scapula » [15]. Cette position privilégiée de
l’épaule se justifie selon différentes caractéristiques anatomiques.
Sur le plan osseux, l’axe longitudinal de l’humérus vient se confondre avec celui de la glène
offrant ainsi une congruence maximale des surfaces articulaires. [13] [14] (fig. 2)
Sur le plan capsulo-ligamentaire, nous avons vu précédemment que l’élévation fonctionnelle
permet une tension équilibrée des ligaments gléno-humeral inférieur et coraco-huméral. De plus, le
déplissement de ces ligaments est maximal dans cette position, ce qui permet d’affirmer qu’il
n’existe pas de limitation d’ordre capsulo-ligamentaire. [13] [14] (fig. 3)
Sur le plan musculo-tendineux, les muscles supra-épineux et long biceps sont détendus ; le
petit rond, l’infra-épineux et le subscapulaire sont en tension équilibrée ; le deltoïde et le triceps
brachial ont une composante coaptatrice de la tête humérale. [13] (fig. 4)
Tous ces éléments permettent d’obtenir une stabilité optimale de l’articulation gléno-
humérale et éviter tout risque de conflit.

Principes de l’auto-rééducation :
Le centre hospitalier d’Hauteville-Lompnes propose une méthode de rééducation basée sur
l’auto-rééducation. Cette méthode se base principalement sur la récupération de la souplesse
articulaire tout en évitant les phénomènes douloureux qui peuvent entrainer des raideurs. En effet,
une épaule opérée est particulièrement douloureuse ; pour éviter le réveil de cette douleur, le patient
va alors se placer en fermeture thoracique, cette fixation favorise l’apparition de raideur articulaire.
Le patient entre ainsi dans un cercle vicieux (douleur-immobilisation-raideur) [16] [17]. Il existe
quelques règles élémentaires de prise en charge : [18]
Auto-mobilisation en élévation fonctionnelle du bras associée à une rotation latérale
automatique afin de respecter la physiologie du mouvement. Elle sera globale, on ne cherche pas à
séparer les différentes articulations de l’épaule.
Autonomiser au maximum le patient afin qu’il puisse reproduire seul les exercices à la
maison (mise en place d’une certaine éducation thérapeutique).
La zéro-position est le but principal à atteindre. Les derniers degrés de mobilité seront
récupérés plus tard.
L’auto-mobilisation en balnéothérapie est à commencer dès le 2ème jour postopératoire.
Réintégration de l’épaule dans un schéma moteur, celui des activités de la vie quotidienne et
de l’activité sportive.
C’est le patient qui contrôle sa douleur.

5
II. Bilan kinésithérapique initial du 10/09/2012
A. Présentation du patient

1. Anamnèse

Madame L, 65 ans, retraitée, a travaillé jusqu’à la naissance de son premier fils en tant que
clerc de notaire. Elle vit avec son mari dans une maison avec étages à Echenoz-la-Méline, un petit
village à coté de Vesoul. Ils ont deux enfants de 36 et 34 ans qui vivent dans la région. Mme L est
droitière et ses loisirs sont la lecture et la marche. Elle effectue les tâches ménagères telles que la
cuisine, le rangement et le nettoyage des sols.

2. Histoire de la maladie

Mme L a un tableau douloureux de l’épaule gauche depuis 2 ans qui n’a pas été étiqueté
immédiatement, la conduisant à différentes techniques de traitement sans effet (massages,
physiothérapie, ondes de choc, infiltrations).
Un arthroscanner et une infiltration de son épaule gauche ont mis en évidence une rupture
transfixiante du tendon du supra-épineux sur une longueur de 16mm à proximité de son insertion
trochitérienne nécessitant un avis chirurgical. Elle est opérée le 6 août 2012 et arrive au CRF de
Navenne le 13 août 2012 pour la rééducation de son épaule. Elle est prise en charge en
hospitalisation de jour.

3. Compte rendu opératoire et consignes du chirurgien

L’opération a été effectuée le 06/08/12. Le chirurgien a réalisé l’intervention par voie

antéro-externe au niveau du faisceau antérieur du deltoïde. Dans un premier temps, il a effectué une
bursectomie et une acromiectomie ; dans un second temps, il a réinséré le tendon du supra-épineux
avant de suturer le deltoïde.
Les consignes du chirurgien sont : l’immobilisation pendant 6 semaines avec un coussin
d’abduction, pas de mobilisation passive forcée en adduction, en extension et en rotation latérale
pour ne pas solliciter la suture du deltoïde, pas de mobilisation active en abduction pour ne pas
solliciter la réinsertion tendineuse du supra-épineux, et après 6 semaines, début de la mobilisation
active aidée puis active en fonction des douleurs dans toutes les amplitudes.

4. Antécédents et pathologies associées

A l’âge de 10 ans, Mme L a subi une appendicectomie et à l’âge de 18 ans, une opération de
la cloison nasale.
Hypercholestérolémie

6
 5. Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux se compose de Doliprane® et Topalgic® pour lutter contre la

douleur.

6. Prescription médicale

« Rééducation et réadaptation d’une épaule après réparation de la coiffe des rotateurs et

acromioplastie. »

B. Bilan structurel

Une semaine après mon arrivée au centre, je fais la connaissance de Mme L qui est à son
35ème jour postopératoire (5 semaines).

1. Inspection et bilan morphostatique

Mme L porte, entre les séances de kinésithérapie, un coussin d’abduction à 45° au niveau de
son membre supérieur gauche (fig. 5). Sans attelle, elle adopte une attitude en antéposition du
moignon de l’épaule et une scapula gauche en sonnette latérale. Je note également une accentuation
des courbures dans un plan sagittal avec notamment une hyperlordose lombaire et cervicale.

2. Bilan algique

Mme L ne souffre d’aucune douleur au repos ni pendant la nuit. Lors de la mobilisation, elle
se plaint de légères douleurs au niveau de la cicatrice cotée à 3/10 sur l’échelle visuelle analogique
(EVA).
Une douleur au niveau du long biceps gauche est apparue au bout de 4 semaines de
rééducation.

3. Bilan cutané trophique et circulatoire

La cicatrice se situe au niveau du faisceau antérieur du muscle deltoïde et mesure 5cm. Elle
est parfaitement étanche et légèrement adhérente. Elle reste sensible à la palpation et lors de la
mobilisation du membre supérieur.
L’épaule est légèrement chaude en fin de séance de rééducation en comparaison au côté
controlatéral et je note aucun œdème, amyotrophie ou signes d’algoneurodystrophie.

4. Bilan articulaire

L’évaluation articulaire est un moyen d’objectiver notre progression dans la rééducation.

Les mesures sont objectivables, reproductibles et sont réalisées à l’aide d’un inclinomètre. Ce
dernier permet une lecture directe de ces mesures avec une grande fiabilité et il est recommandé
dans les pathologies d’épaule par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
7
(ANAES) [18]. Nous évaluons les amplitudes articulaires passives de l’épaule lésée mais aussi
celles de l’épaule saine, ce qui nous donne un élément de comparaison. (Tab. I)

 Complexe de l’épaule :
Je mesure dans un premier temps les mouvements globaux de l’épaule qui mettent en jeu
l’ensemble des articulations de ce complexe.

 Articulation gléno-humérale :
Pour mesurer les amplitudes de cette articulation, je bloque la scapula avec une prise
acromio-claviculaire et je stoppe le mouvement dès le début des compensations.

 Articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire :

Pour ces articulations, je réalise des mouvements de glissements postérieur, antérieur et de
bâillements supérieur, inférieur. J’apprécie la mobilité et la compare au côté sain.

 Articulation scapulo-thoracique :
Je place la patiente en latérocubitus et je réalise une comparaison subjective de la mobilité
des scapulas dans les mouvements d’élévation, d’abaissement, d’adduction, d’abduction, de
sonnettes latérale et médiale, de bascules antérieure et postérieure.

 Articulations sus et sous-jacentes :

Il s’agit des coudes, des poignets des mains et de la colonne cervicale. Mme L ne présente
aucune limitation articulaire notable au niveau de l’ensemble de ces articulations.
 Conclusion :
Après ce bilan articulaire, nous pouvons voir que les limitations articulaires se situent
principalement au niveau de l’articulation gléno-humérale gauche et se répercutent sur le complexe
global de l’épaule. La butée de fin de course est souple et douloureuse, nous laissant penser que les
rétractions capsulo-ligamentaires sont à l’origine de ces limitations.

5. Bilan musculaire

 Palpation :
La palpation permet de rechercher des contractures et des tensions musculaires qui peuvent
être la conséquence d’une sur-sollicitation du muscle, d’une mauvaise posture morphostatique ou
d’un réflexe antalgique après l’opération.
Mme L présente des contractures au niveau du trapèze supérieur, de l’élévateur de la
scapula, et du grand pectoral à gauche et au niveau de l’élévateur de la scapula, du trapèze supérieur
à droite.

 Score de Constant : [19] (annexe I)

Ce score permet d’évaluer les capacités de l’épaule. Il comprend quatre chapitres, le premier
est celui de la douleur, le second est celui de l’activité, le troisième est celui de la mobilité, et le
dernier est celui de la force musculaire. La douleur et les gênes pendant les activités de la vie
quotidienne sont des informations données par la patiente ; la mobilité consiste à mesurer les

8
amplitudes actives, non douloureuses et sans blocage de l’épaule, en flexion, abduction, rotation
interne et externe de l’épaule ; la force musculaire en abduction physiologique, bras tendu, est
mesurée à l’aide d’un dynamomètre. (Fig. 6)
Ce score nécessite, de la part de la patiente, une participation active dans les mouvements de
l’épaule. Il ne peut donc être fait qu’une semaine après mon bilan initial, le 17/09/12, une fois la
phase active de la rééducation débutée. Ce score est réalisé à droite et à gauche, une fois par
semaine pour mettre en évidence les progrès de Mme L. A ce jour, Mme L réalise un score de
54/100 (annexe I).

 Evaluation de la force : (tab. II)

Je mesure avec le dynamomètre la force musculaire des muscles des deux épaules de façon
fonctionnelle. Mis à part le déficit musculaire, en flexion et en abduction, que nous avons pu
observer lors du score de Constant et qui est dû à l’atteinte directe du tendon du supra-épineux et du
deltoïde, nous pouvons observer une différence de force entre les deux épaules.

6. Bilan sensitif

La sensibilité superficielle est réalisée par le test du « pique-touche ». Je ne trouve aucun

trouble de cette sensibilité superficielle au niveau de l’ensemble du membre supérieur gauche.
Je ne rencontre aucun trouble de la sensibilité profonde chez Mme L.

C. Bilan fonctionnel (annexe II)

Mme L ne peut pas utiliser son membre supérieur gauche. Les activités de la vie quotidienne
(AVQ) ne peuvent donc pas être réalisées seule, notamment la toilette, l’habillage, le coiffage et
l’utilisation du couteau lors des repas. La conduite est également impossible. Nous avons utilisé un
bilan proposé par l’AFREK et comprenant 18 items sur les activités de la vie quotidienne. [20]

D. Projet du patient

Le projet de Mme L est d’être autonome dans les activités de la vie quotidienne et de
reprendre ses loisirs ainsi que la conduite.

E. Bilan diagnostique kinésithérapique

Déficience :
Posture asymétrique
Limitation articulaire passive et active
Déficit musculaire
Douleur et chaleur de l’épaule
Contractures musculaires

9
Incapacités :
AVQ seule impossibles
Déplacement du membre supérieur gauche dans l’espace difficile.
Conduite impossible

Désavantage :
Nécessité d’une tierce personne à domicile
Arrêt de ses loisirs

F. Objectifs thérapeutiques et principes de prise en charge

1. Principes de prise en charge

Respecter les consignes médicales (temps de cicatrisation des tissus).

Autonomiser un maximum le patient dans un programme d’auto-rééducation.
Respecter la douleur.
Surveiller et corriger la patiente pendant les exercices.
Prise en charge pluridisciplinaire.

2. Objectifs thérapeutiques

 A court terme :
Lutter contre la douleur et la chaleur de l’épaule.
Diminuer les contractures.
Réaliser un apprentissage des exercices d’auto-rééducation.
Augmenter les amplitudes articulaires passives et actives de l’épaule.
Limiter les compensations pendant l’auto-mobilisation et la mobilisation active de l’épaule.
Entretenir la force musculaire de l’ensemble des muscles non opérés de la ceinture
scapulaire.

 A moyen terme :
Correction de la posture.
Renforcement progressif des muscles opérés.
Autonomisation lors des activités de la vie quotidienne.

 A long terme :
Reprise de la conduite.
Reprise des loisirs.
Arrêt de l’hospitalisation en hôpital de jour.

10
III. Traitement
Je vois Mme L en salle de kinésithérapie une heure le matin et 45 minutes l’après midi.

A. Sevrage de l’attelle

Durant la première semaine, Mme L garde son attelle pendant les séances de rééducation.
Au 45ème jour postopératoire, nous effectuons un sevrage progressif du coussin en fonction de la
douleur de la patiente. Dans un premier temps, avec l’ergothérapeute, nous lui confectionnons une
attelle constituée d’une écharpe avec un coussin plus petit que l’attelle précédente (fig. 7). Ce
dispositif évite l’adduction complète du membre supérieur mais ce dernier est dans le vide. La
patiente supporte mal cette attelle, au bout de quelques jours, nous la remplaçons par une écharpe
simple avec le coude au corps (fig. 8). Cette dernière sera portée pendant une semaine, puis Mme L
sera libérée de toute attelle.

B. Travail antalgique

1. Massage

Toutes les grandes civilisations semblent avoir bénéficié des bienfaits du massage. D’abord
utilisé dans un but hygiénique ou esthétique, le massage, de nos jours, fait partie intégrante de
l’arsenal thérapeutique mis à la disposition des soignants pour lutter contre la douleur entre autres
effets. [21]
J’effectue à Mme L un massage de toute la ceinture scapulaire. Les différentes techniques
utilisées sont les pressions glissées, les pressions statiques, les pétrissages, les vibrations et les
frictions. Chaque manœuvre peut être réalisée de façon superficielle ou profonde en fonction du
tissu sur lequel nous voulons agir (superficielle = peau et tissus sous-cutanés ; profonde = muscles,
tendons et ligaments).
L’action antalgique du massage est très souvent constatée par les patients même si les études
scientifiques et cliniques dans ce domaine sont rares. Cependant, un récent travail basé sur une
analyse de la littérature a formulé plusieurs hypothèses possibles pour expliquer l’effet antalgique
du massage : [21]
Sur la peau et tissu sous-cutané : le massage a une action circulatoire locale par
décongestion profonde liée à la vasodilatation superficielle et permet également de libérer les
adhérences (cicatrice).
Sur les contractures musculaires : le massage est associé à des manœuvres d’étirement
afin de relâcher le muscle par effet réflexe. Une fois la contracture disparue, il est primordial de
réaliser des manœuvres de chasse circulatoire à base de pétrissages profonds des muscles traités
(chez Mme L : les trapèzes supérieurs, les élévateurs de scapula, le grand pectoral à gauche).
Sur les tendons et ligaments : le massage transversal profond (MTP) a une action anti-
inflammatoire et antalgique sur les fibres tendineuses. (Chez Mme L : muscle long biceps gauche)

11
 Sur le système nerveux : selon la théorie du « gate control », le massage déclenche des
stimulations qui empruntent les fibres de gros calibre à conduction rapide et inhibent les
informations douloureuses. De plus, il stimule le système nerveux végétatif parasympathique, ce qui
va induire une relaxation globale et une antalgie de la zone douloureuse. [21]

2. Physiothérapie

a) Cryothérapie
A la fin de chaque séance de rééducation, j’applique à Mme L du froid à l’aide d’un appareil
de cryothérapie gazeuse afin de limiter le risque d’inflammation et diminuer les douleurs
engendrées par les exercices effectués durant la séance. Cet appareil est doté d’un capteur
thermique et projette du CO² à une température de -72°C. Par effet de choc thermique, la chute de la
température cutanée à 20°C se fait en moins de 30 secondes et après seulement 2 minutes de
traitement la température cutanée passe entre 2 et 4°C. Le refroidissement des tissus sous-cutanés à
une profondeur de 15 à 20 mm est équivalent à celui d'un traitement de cryothérapie de 20 minutes
à l'aide des enveloppements de froid. [22] [23]

b) Electrothérapie
A raison de 3 fois par semaine, Mme L bénéficie d’une séance d’électrothérapie au niveau
de l’épaule. Je place 4 électrodes afin d’englober l’articulation gléno-humérale et programme
l’appareil sur la position TENS avec une fréquence de 80Hz.

3. Le mouvement pendulaire (Fig. 9)

Ces mouvements ne permettent pas le gain d’amplitude mais ont un effet antalgique et
décontracturant au niveau de l’épaule. Ils favorisent également les glissements grâce à une
décompression articulaire. La patiente prend appui sur la table avec son membre supérieur sain, le
rachis est en flexion et le membre supérieur opéré pendant effectue des mouvements de
circumduction provoqué par le tronc. Ces mouvements seront de petites amplitudes, entièrement
passifs et entretenus par la pesanteur tel un pendule. [24]

C. Récupération des amplitudes articulaires

1. Education de la patiente

Nous avons basé la prise en charge de Mme L sur l’auto-rééducation. Il est donc primordial
d’éduquer la patiente à réaliser les mouvements d’auto-mobilisation sans risque pour le montage
chirurgical et sans compensation.
Dans un premier temps, je montre le mouvement à la patiente, puis je lui fais faire de façon
passive afin qu’elle le comprenne et l’intègre correctement. Elle effectue ensuite le mouvement
seule, mon rôle étant de la motiver, de la surveiller et de corriger les éventuelles compensations

12
notamment l’élévation du moignon de l’épaule opérée par le trapèze supérieur afin d’augmenter
l’élévation antérieure du membre supérieur.
Je surveille également la participation du membre supérieur opéré dans la réalisation du
mouvement en fonction de la phase dans laquelle se trouve la patiente. En effet, en phase passive, le
mouvement est réalisé entièrement par le coté sain et sans la moindre participation du coté lésé, ce
qui entrainerait des tensions au niveau du montage chirurgical. A partir de J+45, nous commençons
la phase active-aidée, les deux membres supérieurs participent de façon symétrique aux
mouvements d’auto-mobilisation. Il est intéressant d’utiliser un miroir pour ajouter un contrôle
visuel de la part de la patiente afin d’intégrer correctement les mouvements, d’éviter les
compensations et de s’auto-corriger pour rester symétrique.
Je demande à Mme L de répéter les différents exercices d’auto-mobilisation en séance de
rééducation ainsi qu’à la maison en faisant des séries de 10 mouvements tenus 5 secondes, 5 fois
par jour. Je lui demande également de ne pas trop forcer pour éviter les douleurs et de me prévenir
dès qu’elles apparaissent.

2. Les différents exercices

Je rappelle que le but de tous ces exercices est le gain d’amplitude.

a) L’auto-mobilisation simple (fig. 10)

La patiente est en décubitus dorsal ou semi-assise, les genoux fléchis pour éviter les
compensations, les doigts entrecroisés, les coudes légèrement fléchis. Le mouvement consiste à
amener les mains au dessus de la tête le plus loin possible en gardant les mains proches du thorax et
de maintenir 5 secondes la position. Le retour se fait en sens contraire. Les consignes seront de
garder les scapulas plaquées sur la table et de ne pas élever le moignon de l’épaule. Nous associons
ces mouvements à un travail respiratoire, je demande à Mme L d’inspirer en même temps que
l’élévation des membres supérieurs.

b) L’étirement au zénith (fig. 11)

Mme L est assise, les mains et les coudes sont dans la même position que précédemment.
Dans un premier temps, elle pose les mains sur la tête, et dans un second temps elle tend les coudes
au zenith. Elle peut répéter plusieurs fois cet étirement axial avant de redescendre les mains sur les
genoux.

c) Les rotations avec bâton (fig. 12)

Mme L est assise, les coudes au corps, et tient un bâton avec ses deux mains. Elle déplace
celui-ci à droite et à gauche, ce qui induit des mouvements de rotations médiale et latérale au niveau
de l’épaule. Cet exercice est réalisé une fois le sevrage de l’attelle réalisé et les mouvements de
rotation latérale de l’épaule opérée autorisés.

13
 d) Les mains dans le dos (fig. 13)
Mme L est debout dos à la table, elle prend appui sur celle-ci avec ses deux mains. Elle
fléchit les jambes, ce qui entraine une descente du tronc. Ses mains qui restent fixes vont induire un
mouvement de rotation médiale des épaules de façon entièrement passive. Cet exercice est
également réalisé après J+45, du faite de la composante d’extension qui sollicite la suture du
faisceau antérieur du deltoïde.

e) Les « roulés »
 Avec ballon de Klein : (fig. 14)

Mme L est debout en bout de table, le ballon de Klein est sur la table, ses mains sont sur le
ballon. Dans un premier temps, le membre supérieur non opéré fait rouler le ballon en avant, ce qui
entraine une élévation antérieure du membre supérieur opéré de façon passive. Dans un second
temps, la patiente se penche en avant pour majorer d’avantage cette élévation.

 Avec petit ballon : (fig. 15)

Mme L est assise sur une chaise à coté de la table, le petit ballon est sur la table et la main
du coté opéré est sur le ballon. Je redresse le dossier de la table en fonction de la difficulté que je
veux appliquer à l’exercice. Elle fait rouler le ballon sur le dossier de bas en haut entrainant une
élévation antérieure du membre supérieur opéré.

f) Pouliethérapie (fig. 16)

Mme L est assise sur une chaise face à un miroir. Le montage est constitué de deux poignées
et de deux poulies. Chacune est placée à l’aplomb d’un point qui se situe en avant et en dehors de
chaque tête humérale. L’élévation antérieure est réalisée par l’extension du coté controlatéral. Le
miroir permet de garder une posture symétrique et de corriger soi-même les compensations
(élévation moignon épaule).

D. Travail actif

1. Exercices avec élastique

La kinésithérapie active en résistance progressive à l’élastique est une technique de

rééducation simple, efficace et ludique. Elle ne nécessite aucune infrastructure particulière sinon un
point fixe pour certains exercices. L’intérêt de cette technique de rééducation réside dans la
progressivité de la résistance au mouvement. En effet, contrairement aux autres techniques comme
la pouliethérapie ou la charge directe, la bande élastique offre une résistance minimale au début du
mouvement pour augmenter progressivement jusqu’à la fin du geste. D’autre part, le patient peut
gérer lui-même la résistance et donc l’apparition de la douleur en modifiant la tension de la bande
ou en limitant l’amplitude du mouvement. La force à fournir va dépendre de la résistance de
l’élastique (correspondant à une couleur) et de la longueur d’allongement de celui-ci. [25]
14
 Les principes d’utilisation de la résistance progressive active à l’élastique sont simples. Tous
les exercices doivent être effectués dans une position corrigée pour éviter les contraintes néfastes
sur le rachis ou les articulations sus et sous-jacentes. Le mouvement doit être lent et maintenu en fin
de course. La résistance doit être adaptée aux possibilités du patient pour éviter une fatigue
musculaire trop rapide ainsi que des inflammations d’insertion. [25]
Nous demandons à la patiente d’effectuer des séries de 5, 10, 15, 20 mouvements avec repos
entre chaque série (temps de repos = temps de travail). En fonction de la fatigabilité, de la douleur
et de la récupération des amplitudes articulaires, on augmente le nombre de séries et ensuite le
nombre de mouvements par série. De même, nous commençons avec une bande de faible résistance
puis nous prenons des bandes avec une résistance de plus en plus grande. [25]

a) Renforcement des rotateurs latéraux (fig. 17)

Mme L est assise sur une chaise, elle tient un élastique entre ses 2 mains avec les coudes au
corps. Je lui demande de réaliser lentement une rotation externe symétrique des deux membres
supérieurs en gardant les coudes au corps. La patiente garde la position quelques secondes avant de
revenir à la position initiale.

b) Renforcement des muscles fixateurs de la scapula (fig. 18)

Mme L est assise sur une chaise, face aux barres parallèles ou l’espalier afin d’avoir un point
fixe pour attacher l’élastique. Le premier exercice consiste à tenir chaque extrémité de l’élastique et
de réaliser une extension relative jusqu’à la position de référence. Le second exercice consiste à
attacher un bâton au bout de l’élastique, la patiente tient celui-ci avec ses deux mains et le tire
jusqu’au thorax.
Je donne comme consigne, pour ces deux exercices, de resserrer les omoplates pour
renforcer les muscles adducteurs de scapula (rhomboïdes, trapèzes moyens et inférieurs). Le
renforcement de ces muscles entrainera une diminution de la sonnette latérale de la scapula gauche.

2. Exercices avec ballon

a) Equilibre statique bras tendu (fig. 19)

L’exercice consiste à rester avec le bras à 90° de flexion, coude tendu, avant-bras en
supination et de tenir une raquette de ping-pong avec une balle posée dessus. Le but est de tenir le
plus longtemps possible sans la faire tomber et sans douleur afin d’améliorer l’endurance des
muscles de l’épaule. J’augmente la difficulté de l’exercice en ajoutant des objets sur la raquette ou
un poids au poignet, en utilisant des balles différentes, en lui demandant de fermer les yeux ou de
marcher.

b) Ballon de Klein sur barres parallèles (fig. 20)

Je place un ballon de Klein sur une des barres parallèles et je demande à la patiente de faire
rouler le ballon sur toute la longueur de la barre, sans le faire tomber, uniquement à l’aide de son
membre supérieur opéré. Le but est également de renforcer les muscles de l’épaule.
15
 c) Double ballon de Klein (fig.21)
Je positionne deux ballons de Klein l’un sur l’autre. Au début, la patiente utilise ses deux
mains pour maintenir les ballons en équilibre. Je lui demande ensuite de faire le tour de la salle en
faisant rouler le ballon du dessus qui entraine celui du dessous. Une fois l’exercice réalisé
correctement sans faire tomber les ballons, je lui demande d’utiliser uniquement le membre
supérieur opéré, en statique puis en dynamique. Cet exercice permet un bon travail proprioceptif au
niveau de l’épaule. Il est également possible d’augmenter la difficulté en lui demandant de fermer
les yeux, de réaliser un parcours bien défini, ou encore en lui ajoutant un poids au poignet.

d) Ballon de baudruche (fig. 22)

Dans les exercices précédents, le membre supérieur opéré est au maximum à 90-100°
d’élévation antérieure. Cet exercice consiste à solliciter l’épaule dans des amplitudes plus
importantes. Il consiste à garder le ballon de baudruche le plus haut possible, le plus longtemps
possible et sans douleur. Je peux encore une fois ajouter un poids au poignet de Mme L pour
augmenter la difficulté de l’exercice.

3. Exercices avec bâton

a) Elévation antérieure (fig. 23)

Cet exercice est similaire à celui de l’auto-mobilisation vu précédemment, seule la présence
d’un bâton le différencie. La patiente est en position assise, tenant un bâton avec ses deux mains,
elle effectue une élévation antérieure jusqu’au zénith en gardant les coudes tendus. Une fois dans
cette position, je lui demande de réaliser une série de 5 flexions-extensions des coudes, afin de
renforcer les muscles de l’épaule, avant de revenir à la position initiale. Je rends l’exercice plus
difficile en utilisant un bâton lesté, en augmentant le nombre de bâtons, en augmentant le nombre de
répétition.

b) Atteinte de cible bras tendu (fig. 24)

J’accroche sur un tableau des cibles ou un parcours avec du scotch. Mme L est debout ou
assise face à ce tableau, elle tient un bâton dans sa main gauche et touche les cibles les unes après
les autres ou glisse le long du parcours. Je peux diminuer la taille des cibles, allonger le parcours ou
augmenter le poids du bâton pour rendre l’exercice plus difficile.

IV. Bilan kinésithérapique final du 26/10/12

Le bilan final est réalisé le dernier jour d’hospitalisation de Mme L. nous sommes à J+82
postopératoire.

16
 A. Bilan structurel

1. Inspection et bilan morphostatique

Mme L ne porte plus d’attelle d’abduction, le moignon de l’épaule et la scapula gauches

sont devenus symétriques au côté sain. Les courbures sagittales de la colonne vertébrale reste très
prononcées.

2. Bilan algique

La patiente perçoit une légère douleur (EVA = 2) pendant l’effort au niveau du trajet du
tendon du muscle long biceps.

3. Bilan cutané trophique et circulatoire

Il n’y a plus aucune adhérence au niveau de la cicatrice, et aucun signe

d’algoneurodystrophie n’est apparu au cours de cette rééducation.

4. Bilan articulaire (tab. III)

Les derniers degrés d’amplitude ne sont toujours pas atteints dans l’ensemble des
mouvements de la gléno-humérale, ce qui entraine une légère limitation dans le complexe de
l’épaule. Il est à noter que les amplitudes articulaires de Mme L au niveau de son épaule opérée sont
tout à fait correctes et fonctionnelles.

5. Bilan musculaire

 Palpation
La contracture au niveau du muscle grand pectoral gauche de la patiente a disparu. En
revanche, les contractures musculaires au niveau des trapèzes supérieurs et des élévateurs de
scapula sont toujours présentes.

 Score de Constant (annexe I)

A ce jour, nous arrivons à un score de constant de 70/100, soit une progression de +16
points.

 Force musculaire (tab. IV)

Il existe encore une différence minime de la force musculaire entre les deux membres
supérieurs de Mme L.

17
 B. Bilan fonctionnel (annexe II)

Le membre supérieur gauche de Mme L est fonctionnel, elle réalise seule l’ensemble des
activités de la vie quotidienne. Elle est donc devenue entièrement autonome à l’exception de la
conduite qui n’a pas été testée.

C. Le devenir du patient

Mme L quitte le centre de rééducation fonctionnelle de Navenne le 26/10/12 et continuera sa

rééducation dans un cabinet de kinésithérapie libéral à proximité de son domicile.

V. Discussion
Durant mon stage, j’ai dû faire face à plusieurs difficultés et m’adapter pour avancer dans la
prise en charge de Mme L.

Une semaine après mon bilan initial, la phase active de la rééducation ayant débuté, je
réalise un premier score de Constant qui nous permet de mettre en évidence les déficits de la
patiente. Ensuite ce score est réalisé une fois par semaine afin d’objectiver les progrès de la patiente
et de les présenter au médecin lors des réunions de synthèse. Durant les deux premières semaines, la
force musculaire en abduction d’épaule est multipliée environ par deux chaque semaine. Au cours
de la troisième, Mme L se plaint d’une douleur au niveau du tendon du muscle long biceps lors des
différents exercices de rééducation. Face à cette douleur qui freine les progrès observés, je me suis
posé la question de poursuivre le travail actif ou de stopper et privilégier les techniques antalgiques.
Cette douleur nous fait penser à une tendinopathie du muscle long biceps, le traitement
prescrit en premier lieu pour ce type de pathologie est la mise au repos du tendon auquel on associe
la prise d’antalgique, d’anti-inflammatoire et l’utilisation de la cryothérapie [26]. Cependant, le
médecin rééducateur du centre m’a donné comme consigne de poursuivre le travail actif malgré les
douleurs. En effet, d’après le chirurgien, le tendon du long biceps de Mme L est déjà gravement
détérioré et finira par se rompre à son tour et une fois rompu, il ne devrait plus être douloureux.
Certains chirurgiens, pendant la réparation des muscles de la coiffe des rotateurs, pratiquent sur ce
tendon du long biceps une ténotomie afin d’éviter l’apparition de cette douleur lors de la
rééducation [27]. J’ai donc suivi les consignes du médecin et poursuivis le travail actif mais j’ai
ajouté en fin de séance, des massages, de la cryothérapie, de l’électrothérapie ou encore des
exercices pendulaires.
Face à la persistance de cette douleur et les non progrès de la patiente au cours de cette
semaine, le médecin rééducateur réalise une infiltration de corticoïde au niveau du tendon du long
biceps. Le but de cette infiltration n’est pas de réparer le tendon mais uniquement de diminuer la
douleur. Les effets ne se font pas attendre, deux jours plus tard, Mme L ne ressent plus aucune
douleur et la rééducation peut reprendre activement. Le gain de force musculaire en abduction

18
d’épaule est tout de même moins significatif qu’au début mais la patiente progresse jusqu’à son
départ du centre.

Une autre difficulté rencontrée a été la mise en place de mon programme de rééducation. Le
centre de rééducation de Navenne possède son propre protocole de rééducation de l’épaule opérée,
il est basé sur une rééducation classique avec une phase passive puis, progressivement, une phase
active-aidée puis active. Durant mes recherches bibliographiques préalables, j’ai découvert une
prise en charge de l’épaule basée sur la balnéothérapie et l’auto-rééducation. Cette dernière est de
plus en plus utilisée dans tous les domaines de la rééducation, et elle figure dans les
recommandations de l’HAS [28]. C’est pourquoi, j’ai voulu placer la patiente comme actrice
principale de sa rééducation.
Cependant, ma prise en charge de Mme L ne débute pas à son arrivée au centre mais elle est
déjà à son 35ème jour postopératoire. Durant les 5 semaines avant mon arrivée, le masseur-
kinésithérapeute a réalisé des mouvements passifs de toutes les articulations de l’épaule selon le
protocole du centre et non de l’auto-rééducation. De plus, la balnéothérapie est l’un des principes
importants dans le protocole d’auto-rééducation, elle apporte un arsenal d’avantages par rapport aux
autres moyens de rééducation. L’eau chaude donne au patient une sensation de bien-être, de confort
et de détente. Elle permet également d’augmenter le seuil douloureux et de diminuer le tonus
musculaire, ce qui permet une mobilisation passive plus facilement réalisable. Malheureusement,
durant ma période de stage, la balnéothérapie est en travaux donc impossible d’y accéder.
Néanmoins, les patients du centre sont emmenés par les professeurs d’activités physiques adaptées
une fois par semaine à la piscine municipale. Ce qui est, évidemment, insuffisant aux deux séances
par jour préconisées dans le protocole d’Hauteville-Lompnes.
Mon étude de cas ne permet donc pas de mettre en évidence l’intérêt de l’auto-rééducation
dans la récupération des amplitudes articulaires d’une épaule opérée après rupture de la coiffe des
rotateurs. L’absence de balnéothérapie avec tous les avantages qu’elle apporte a peut-être ralenti les
progrès de Mme L ? C’est pourquoi je vais exposer dans ma revue de littérature les avantages d’une
prise en charge basée sur l’auto-rééducation associée à la balnéothérapie, comme c’est le cas dans le
protocole d’Hauteville-Lompnes. Je développerai également les limites de cette prise en charge.

En quoi l’auto-rééducation associée à la balnéothérapie apportent elles un réel intérêt dans la

prise en charge d’une épaule opérée après rupture de la coiffe des rotateurs ? En quoi cette
rééducation n’est-elle pas adaptée à tous les patients ?

19
 Revue de littérature

I. Recherches bibliographiques
A. La balnéothérapie
1. Un peu d’histoire [29]

Utiliser l'eau pour apaiser et guérir est une pratique très ancienne, en effet, les archéologues
ont trouvé des restes de salles de bain dans le palais de Knossos qui datent de 1700 avant J-C, ce qui
indique que les Grecs appréciaient les effets produit par des bains prolongés. Le médecin grec
Hippocrate (460-377 avant JC) a aussi écrit abondamment sur le pouvoir de guérison de l'eau. Il
plongeait régulièrement ses patients dans l'eau de mer pour les guérir de plusieurs maux, comme les
douleurs musculaires et l'arthrite. Les égyptiens utilisaient également les bienfaits de l’eau avec
notamment Cléopâtre qui se baignait dans la mer morte. Ce sont les Romains qui développèrent son
utilisation avec la construction de bains de quartier puis de bains publics beaucoup plus grands
comme les thermes de Caracalla (construits entre 217 et 206 avant J-C) qui couvraient 27 hectares
et pouvaient accueillir 1600 personnes à la fois. Mais à la chute de l’Empire Romain, l’intérêt pour
la balnéothérapie disparait et les bains romains étaient abandonnés vers l’an 537.
Dans les années 1340, l’Europe est balayée par la peste noire et les bains ont cessé d’exister.
Les craintes de transmissions de maladies ont découragé les gens de visiter les thermes. Il faut
attendre les années 1800 pour voir la renaissance de la balnéothérapie grâce à Vincent Priessnitz, un
paysan autrichien qui utilisait l’eau froide pour soigner des blessures sur plus de 1600 patients. Il a
publié un livre, « The cold water cure », dans lequel il explique ses méthodes de traitement. Puis ses
idées furent reprises par un prêtre allemand, Sebastian Kneipp, qui a continué de faire progresser la
balnéothérapie en améliorant quelques-unes des techniques de Priessnitz et en ajoutant des huiles
essentielles à l’eau. Vincent Priessnitz et Sebastian Kneipp ont donc permis à la balnéothérapie de
renaitre.

2. Les lois physiques de l’eau

En milieu aquatique, l’homme se trouve dans des conditions nouvelles relevant de

l’hydrostatique et de l’hydrodynamique. Les propriétés qui caractérisent ce milieu sont la
flottabilité, la pression hydrostatique, la poussée d’Archimède, la tension de surface, l’inertie, la
chaleur spécifique de l’eau, la résistance à l’avancement, la viscosité et la température. [30][31][32]

a) La pression hydrostatique
La pression qu’exerce un liquide sur un corps immergé est égale au poids de la colonne de
liquide situé au dessus de ce corps. Cette pression est proportionnelle à la profondeur de l’eau et à la
densité du liquide. La pression hydrostatique exercée par l’eau sur un corps immergé est
perpendiculaire à la surface cutanée, égale dans toutes les directions dans un plan horizontal et
augmente avec la profondeur. [30] [32]
Cette pression hydrostatique aura plusieurs effets sur le corps humain : une stimulation des
récepteurs baresthésiques (antalgie) et extéroceptifs (perception corporelle), une stimulation de la
20
ventilation par accroissement du volume sanguin intra-thoracique, une augmentation de la
circulation de retour veineux avec accroissement de la pression ventriculaire droite et amélioration
du débit cardiaque de plus de 30%, une facilitation de l’équilibre statique et dynamique, une
facilitation en profondeur du renforcement musculaire. [30] [32]

b) Le principe d’Archimède
« Tout corps plongé totalement ou partiellement dans un liquide au repos subi de la part de
ce liquide une force verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume de liquide
déplacé ». En d’autres termes, un corps immergé est soumis à deux forces opposées. La pesanteur
qui s’applique au centre de gravité du corps immergé et qui est orientée verticalement vers le bas.
La poussée d’Archimède qui s’applique au centre de poussée de la partie immergée et qui est
orientée verticalement vers le haut. Pour qu’il y ait équilibre, ces deux centres doivent être
confondus et alignés. [30] [32]
En position debout, le centre de poussée est plus haut que le centre de gravité car le tronc est
plus volumineux que les jambes, ces dernières ont alors tendance à rester au fond de l’eau et le
corps reste vertical. C’est le principe de flottabilité et il dépend de la densité du milieu, de la densité
du sujet et de sa capacité inspiratoire. [30][32]
Ces principes sont intéressants pour la reprise d’appui progressif en fonction du niveau
d’immersion mais également pour une mobilisation segmentaire qui sera facilitée par la poussée
d’Archimède. Cette dernière peut être modulée avec l’utilisation de flotteur. [31] [32]

c) La tension de surface
C’est une propriété des fluides qui s’explique par la cohésion des molécules entre elles. Il se
forme à la surface de l’eau une sorte de peau qui oppose une résistance au mouvement. Il est donc
plus facile de mobiliser un membre qui est totalement immergé. [30] [32]

d) La résistance hydrostatique
« Un corps en mouvement dans l’eau subit de la part de cette dernière une résistance qui
s’oppose à son avancement ». Cette résistance est proportionnelle à la vitesse et à la surface
d’attaque du corps. Plus le mouvement est rapide ou la surface d’attaque est grande et plus la
résistance augmente. Elle dépend également du milieu, la résistance de l’eau est 900 fois plus
élevée que celle de l’air. On utilise ce phénomène dans les techniques de renforcement musculaire.
[30] [32]

e) La température
L’eau des bains est maintenue à une température comprise en général entre 34° et 36° C. A
cette température, l’eau a un effet myorelaxant et antalgique. Elle permet une diminution du tonus
musculaire, facilitant la mobilisation. Elle permet également d’élever le seuil de la douleur, ce qui
permet de réaliser des exercices qui ne peuvent pas être effectués à sec car trop douloureux. Un
dernier effet de cette eau est une vasodilatation périphérique responsable d’une baisse de la tension
artérielle et d’une légère augmentation du travail cardiaque. [30] [32]
Selon Trudelle, la chaleur de l’eau permet d’améliorer la plasticité tissulaire et
particulièrement celle des fibres de collagène. D’un autre coté, la mobilisation améliore leur
orientation dans le sens des fibres musculaires. Ces deux phénomènes sont intéressants dans la
cicatrisation des tendons. [33]

21
 3. Actions thérapeutiques [30] [31] [32] [33]

D’après les lois physiques de l’eau, nous pouvons résumer les effets de la balnéothérapie :
 Une détente globale par un relâchement musculaire et une sédation de la douleur,
 Un gain de mobilité articulaire par une facilitation des mouvements et une
diminution des contraintes articulaires,
 Une meilleure cicatrisation du tendon et une diminution de l’inflammation,
 Un drainage de l’œdème,
 Une tonification musculaire,
 Une meilleure perception du mouvement et donc un meilleur contrôle de son schéma
corporel,
 Une amélioration du système cardio-vasculaire.
D’un point de vu psychologique, la balnéothérapie procure au patient une sensation de bien-
être, de confort, de détente, de sécurité générale. Il reprend confiance en lui du fait qu’il bouge plus,
souffre moins et se sent bien de façon générale. De plus, la balnéothérapie se déroule en groupe, le
patient peut donc partager son expérience avec celles des autres. Le groupe apporte un soutien
moral à une rééducation longue et fastidieuse. Les patient se motivent, passent un bon moment et
oublient pendant la séance leur souffrance. [30]

4. Contre-indications

Il existe un certain nombre de contre-indications à la balnéothérapie. Les complications

infectieuses qui induisent un risque de contamination de l’eau et donc de transmission aux autres
patients, les fistules cutanées, les plaies ouvertes, les escarres infectées, les mycoses cutanées, les
infections urinaires, les infections de la sphère ORL de type sinusite, otite, angine, bronchite, les
incontinences urinaire ou fécale sont toutes des contre-indications absolues. Il y a aussi les contre-
indications cardio-vasculaires et respiratoires (insuffisance respiratoire sévère, coronaropathie
instable, insuffisance cardiaque majeure, hypertension sévère…) et les contre-indications liées à
l’état du patient (affections aigues, cancers, brûlures sévères, la sénilité). [30]
Il existe également des contre-indications relatives telles que l’hypersensibilité au produit
d’entretien ou l’hydrophobie. En effet, certains patients éprouvent une peur paralysante devant le
bassin avec une impossibilité d’aller dans l’eau du fait qu’ils ne savent pas nager ou qu’ils ont subi
une expérience aquatique traumatisante dans le passé. [30]

5. Etudes sur la balnéothérapie

Dans le domaine médical, l’hydrothérapie est un complément thérapeutique prescrit dans un

grand nombre de cas en médecine physique. Les indications de la balnéothérapie sont très larges du
fait des effets physiques, physiologique et psychologique qu’elle procure. Elle est prescrite dans de
nombreuses pathologies dans des domaines variés tels que la cardiologie, la dermatologie, la
gériatrie, la neurologie, l’orthopédie, la pédiatrie et la rhumatologie. [31]
Cependant, malgré les observations cliniques des différents professionnels de santé, la
validation des techniques d’hydrothérapie demeure insuffisante à cause du manque d’études
justifiant son efficacité. En 1998, devant cette absence de preuve, Ernst et Pittler [34] ont effectué
des recherches sur plusieurs bases de données pour trouver des études qui comparent une population
de patients traité par hydrothérapie à un groupe témoin avec la même pathologie traitée en
22
ambulatoire à la maison. Seulement trois études correspondent à leurs critères de recherche. Dans
les trois cas, l’hydrothérapie révèle un avantage supplémentaire. Néanmoins, les données ne sont
pas suffisantes pour démontrer l’avantage de la balnéothérapie pour toutes les pathologies.
Un certain nombre d’études ont été réalisées sur les différentes activités que l’on peut
effectuer en balnéothérapie comme la marche, la course ou la natation. Nous allons plus nous
intéresser aux études réalisées sur les mouvements analytiques en immersion (en rapport avec une
rupture de coiffe des rotateurs) :
En 1998, Fujiwana et al [35] ont analysé l’activité électromyographique sur huit volontaires
lors d’exercices isométriques dans l’eau et à sec. Ils ont testé la flexion et l’abduction dans
différentes positions (30°, 60° et 90°) et la rotation coude au corps en position médiale, en rotation
latérale maximale et en rotation médiale maximale. Les muscles étudiés sont le sus-épineux, le
sous-épineux, le sub-scapulaire, le grand pectoral, les trois faisceaux du deltoïde et le grand dorsal.
Les résultats montrent une diminution significative de l’activité électromyographique de ces
muscles dans l’eau.
En 2000, Kelly et al [36] ont réalisé le même type d’étude sur six muscles de l’épaule (sus-
épineux, sous-épineux, sub-scapulaire et les deltoïdes antérieur, moyen et postérieur), à six
personnes, en intégrant la notion de vitesse. Chaque sujet réalise un mouvement d’élévation
antérieure dans le plan de la scapula à trois vitesses différentes (30°/s, 45°/s et 90°/s) sur terre et
dans l’eau. Les résultats montrent que l’activation musculaire est moins importante dans l’eau pour
des vitesses de 30 et 45° par seconde.
Les résultats de ces deux études fournissent des informations précieuses sur la sécurité des
exercices dans l’eau avec la possibilité de travailler précocement ces mouvements dans le cas d’une
réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs.
En 1994, Tovin et al [37] font une étude afin de comparer le gain de force et de volume
musculaire entre des exercices effectués dans l’eau et à sec. Leur étude porte sur le muscle de la
cuisse après une opération de ligamentoplastie du genou. Vingt sujets ont été répartis au hasard
entre un groupe qui exerce sur terre et un groupe dans l’eau. Des mesures sont réalisées toutes les
deux semaines pendant huit semaines. Les résultats montrent que l’exercice sur terre est plus
efficace pour le gain de force et la trophicité musculaire.

6. Synthèse

La balnéothérapie est utilisée pour ses bienfaits depuis de nombreuses années et elle est
prescrite dans de nombreuses pathologies dans des domaines variés. L’étude des lois physiques de
l’eau ont permis d’expliquer scientifiquement les effets de l’eau sur le corps humain et les actions
thérapeutiques qu’engendre l’hydrothérapie. Elle provoque également chez le patient un effet positif
sur sa psychologie et son psychisme. Cela dit, il existe plusieurs contre-indications empêchant son
accès à certains patients.
Tous les professionnels de santé s’accordent à dire que la balnéothérapie a sa place dans les
différents programmes de rééducation. Cependant, nous sommes à une époque où les pouvoirs
publics réclament une validation des techniques afin de contrôler des dépenses de santé. C’est
pourquoi les professionnels de santé cherchent à apporter des éléments de preuve.
Les trois études ci-dessus nous montrent l’intérêt d’une mobilisation active précoce dans
l’eau car les muscles sont moins activés mais le renforcement musculaire est plus efficace à sec.

23
 B. L’auto-rééducation
Après une opération de l’épaule, le patient est extrêmement douloureux. Afin d’éviter la
mise en place du cercle vicieux douleur-raideur, il est impératif de le mobiliser précocement [38].
Cependant, le masseur-kinésithérapeute se retrouve devant un patient anxieux ayant peur de bouger
son épaule. Cette peur entraine une impossibilité de se décontracter lors de la mobilisation passive
et provoque de nouvelle douleur. L’auto-rééducation va donc permettre au patient de contrôler sa
propre douleur en contrôlant l’angulation de son membre supérieur, la vitesse et la durée de
l’exercice. Le patient pourra prendre confiance en lui et ainsi commencer la rééducation dès les
premiers jours postopératoires.
Depuis quelques années, l’auto-rééducation est reconnue par la Haute Autorité de Santé
(HAS) [28], par la Société Française de Médecine Physique et réadaptation (SOFMER) [39] et par
la Société Française d’Arthroscopie (SFA) [40] qui conseille une auto-prise en charge précoce.

1. Comparaison de la méthode « classique » et l’auto-rééducation

Je prends comme méthode « classique », le protocole mis en place au centre de rééducation

fonctionnelle de Navenne (conçu et validé dans ce centre en 2005) et comme méthode d’auto-
rééducation le protocole mis en place au centre de rééducation fonctionnelle d’Hauteville-Lompnes.
La comparaison de ces deux méthodes permet de mettre en avant un certain nombre de points
communs et de différences :
Points communs :
- un début de prise en charge précoce,
- respect du temps de cicatrisation des tissus,
- récupération des amplitudes articulaires comme objectif principal,
- balnéothérapie (2 fois par jour),
- intérêt pour l’élévation fonctionnelle,
- utilisation de la relaxation.
Différences :
- Navenne (N) : mobilisation passive par le masseur-kinésithérapeute (MK),
Hauteville (H) : auto-mobilisation.
- N : mobilisation de toutes les articulations de l’épaule, du coude et de la main,
H : auto-mobilisation du complexe articulaire de l’épaule.
- N : contrôle de la douleur par le MK (massage, physiothérapie),
H : contrôle de la douleur par le patient.
- N : travail articulaire, postural et musculaire,
H : uniquement travail articulaire.
- N : en phase active : instauration du travail proprioceptif et fonctionnel
H : en phase active : seulement une intensification de la phase précédente.

2. Etudes sur l’auto-rééducation

En 2011, Gleyze et al [41] réalisent chez 235 cas une étude comparative des six techniques
de rééducation principales après une raideur d’épaule avec un recul de 13 mois. Le premier groupe
de 58 cas suit une rééducation conventionnelle infra-douloureuse, le second groupe de 59 cas
effectue une auto-rééducation avec incitation supra-douloureuse, le troisième groupe de 31 cas suit
24
la même technique que le deuxième groupe mais sous l’encadrement d’un kinésithérapeute, les
quatrième, cinquième et sixième groupes bénéficient de la même méthode que le premier groupe
mais avec respectivement une arthrodistension, un bloc locorégional et une capsulotomie. Le suivi a
été journalier les six premières semaines, hebdomadaire les six suivantes puis à 6 mois où l’on note
les critères subjectifs (douleurs, gène et moral) et les critères objectifs (score de Constant et
goniométrie). Les résultats montrent que la rééducation conventionnelle est moins efficace que
l’auto-rééducation supra-douloureuse pendant les six premières semaines. En effet, les exercices de
rééducation conventionnelle ont un effet délétère sur l’évolution clinique pendant les trois à cinq
premières semaines, ce qui n’empêche pas une amélioration clinique lente mais constante. L’auto-
rééducation, quant à elle, montre une progression fonctionnelle rapide, avec une majoration de la
douleur diurne et une diminution de la douleur nocturne. L’encadrement par un kinésithérapeute
permet d’optimiser le travail d’auto-rééducation avec un résultat équivalent à six semaines mais
meilleur à trois mois.
En 2010 Tanaka et all [42] donnait déjà des résultats similaires concernant les capsulites
rétractiles. L’intervention précoce et l’auto-rééducation en milieu familial sont des facteurs plus
importants que la fréquence des séances de mobilisation par le kinésithérapeute.

3. Une autre technique : la méthode CGE®

Il existe également une autre méthode de rééducation : Thierry Marc (président de la société
française de rééducation de l’épaule) a développé au cours de ces quinze dernières années une
nouvelle technique de rééducation pour les pathologies de l’épaule. Il s’agit de la méthode CGE®
(Concept Global de l’Epaule). Il part du principe que les lésions de la coiffe des rotateurs sont dûes
au passage de l’Homme à la position érigée avec une modification de la biomécanique des forces
exercées sur la glène. La verticalisation a transformé les forces de compression en forces de
translation. Ces forces tendent à provoquer une ascension de la tête humérale et à comprimer la
bourse et les tendons sous la voûte acromiale. Ce dysfonctionnement entraîne une détérioration
tendineuse pouvant aboutir progressivement à une rupture du tendon. Une tendinopathie de la coiffe
des rotateurs présente toujours une limitation de la mobilité passive de l’articulation gléno-humérale
en flexion et en abduction. Pour T. Marc, cette diminution de la mobilité est secondaire à une
perturbation de la cinématique gléno-humérale dans le plan sagittal et horizontal. Ces perturbations
sont appelées décentrages gléno-huméraux. [43]
La rééducation est fondée sur deux principes fondamentaux et se déroule en trois phases. Le
premier principe est la récupération des amplitudes articulaires passives par la correction des
défauts de fonctionnement des articulations scapulo-humérale et acromio-claviculaire. Cette
correction permet de restaurer la mobilité et de diminuer les forces de frottement dans l’espace sous
acromial diminuant ainsi les douleurs. Le second principe est la restauration de la fonction
stabilisatrice de la coiffe des rotateurs.
La première phase consiste à corriger les décentrages articulaires de la gléno-humérale par
l’utilisation de technique manuelle afin de retrouver une bonne stabilité passive et une bonne
congruence articulaire. La deuxième phase consiste à renforcer les muscles rotateurs latéraux afin
de rééquilibrer dynamiquement l’articulation. La troisième phase permet de stabiliser l’équilibre et
le bon fonctionnement de l’épaule par un travail des forces de compression pour obtenir une
réponse reflexe des muscles stabilisateurs et coapteurs. [43]
T. Marc a réalisé un certain nombre d’études pour objectiver l’efficacité de sa méthode sur
la récupération des amplitudes articulaires, sur l’amélioration du score de Constant et sur la
25
récupération de la force musculaire. La première montre l’effet bénéfique de trois séances de
rééducation de l’épaule par la méthode CGE® sur les amplitudes articulaires, chez neuf patients
présentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Les résultats sont présentés sous la forme
d’un graphique qui montre l’amélioration des amplitudes articulaires en flexion et en abduction
entre le début et la fin de la séance et au cours des trois séances [44]. Une seconde étude a pour but
d’établir une relation entre le score de Constant et le C-test afin de déterminer l’intérêt de ce dernier
comme indicateur de la fonction d’épaule. Mais cette étude nous montre également l’effet de la
méthode CGE® sur l’évolution du score de Constant et du C-test entre avant et après la rééducation
(18 +/- 7 séances de rééducation). Elle est réalisée sur 39 patients présentant une tendinopathie de la
coiffe des rotateurs. Les résultats sont présentés également sous la forme d’un graphique qui met en
évidence une amélioration significative du score de Constant et du C-test après une rééducation par
la méthode CGE® [45]. Une troisième étude a pour but de vérifier si les gains d’amplitude
articulaire obtenus par la méthode CGE® s’accompagnent d’un gain de force des groupes
musculaires de l’épaule. Elle est réalisée sur 10 patients présentant un conflit sous acromial. Les
résultats montrent une amélioration du score de Constant et une augmentation significative de la
force maximale isométrique en rotation latérale et en abduction. [46]

4. Les limites de l’auto-rééducation

L’auto-rééducation présente plusieurs limites. La première est la nécessité que le membre

supérieur controlatéral à l’épaule opérée soit sain. En effet, l’auto-mobilisation est réalisée par
celui-ci. Il doit donc être capable de porter le membre supérieur pathologique lors des exercices.
La seconde limite à l’auto-rééducation réside dans la personnalité du patient. F. Lelord et C.
André [47] définissent dans leur ouvrage « Comment gérer les personnalités difficiles » les
différents types de personnalités en fonction de leurs traits de caractère et leurs types de
comportement. L’adjectif « difficile » ne s’applique qu’à un excès de ces traits de caractère et non à
une tendance à se comporter de telle ou telle manière. Ils décrivent une douzaine de grands types de
personnalités qui semblent se trouver dans tous les pays à toutes les époques. Nous retrouvons
parmi celles-ci la personnalité anxieuse, histrionique, dépressive, obsessionnelle, hyperactive,
borderline, dépendante, narcissique, paranoïaque… Nous allons voir quelques unes de ces
personnalités :
- La personne anxieuse évalue en priorité les risques lors d’une action, elle est donc dans un
état de tension perpétuelle sur le plan psychique et physique. Elle ne pourra donc pas se
détendre et les douleurs l’empêcheront de réaliser le programme d’auto-rééducation.
- La personne dépressive se décourage vite devant la moindre difficulté. Le programme de
rééducation est long et fastidieux. Elle ne pourra pas suivre seule sans encouragement et
motivation un tel programme.
- La personne dépendante ne prend aucune initiative et a besoin de quelqu’un pour lui dire ce
qu’elle doit faire. Une fois seule, elle ne sera pas capable de réaliser un programme d’auto-
rééducation de façon autonome.
- La personne narcissique a une haute opinion d’elle-même et ne supporte pas la critique. Elle
réalisera les exercices sans respecter les consignes de sécurité, ce qui mettra sa santé en péril.
- Une personne hyperactive est impatiente et soucieuse d’aller plus vite. Elle a un esprit de
compétition et travaille beaucoup par rapport à la moyenne. Elle ne respectera donc pas les
temps de repos entre les différents exercices. Cet excès de travail peut provoquer des douleurs
et des inflammations au niveau de l’épaule opérée.
26
II. Discussion
Les thérapeutes (médecins et kinésithérapeutes) se trouvent confrontés au problème de la
douleur et à l’installation plus ou moins rapide des limitations articulaires. C’est principalement lors
des premiers jours postopératoires que tout se joue. Une épaule douloureuse qui ne se libère pas ou
un patient algique qui ne se décontracte pas entrainera des raideurs douloureuses qui sont redoutées
par les thérapeutes car elles sont difficiles à vaincre. CS Neer [48] [49] insistait déjà à l’époque sur
le fait que les patients soient initiés au mouvement d’auto-mobilisation le plus vite possible pour
récupérer les mobilités. La prise en charge dès les premiers jours en piscine chaude est la réponse
idéale à ce problème car elle permet de libérer progressivement l’épaule grâce aux effets de l’eau
sur le corps tels que la baisse du tonus musculaire, l’élévation du seuil douloureux ou la diminution
des contraintes articulaires. Elle permet également de mettre en confiance et de rassurer le patient
qui prend conscience que son épaule progresse. C’est ce que l’on appelle la levée de l’inhibition
postopératoire. [50]
Pour la prise en charge des épaules opérées, le centre de rééducation fonctionnelle de
Hauteville-Lompnes utilise un protocole de ce genre où l’on associe la balnéothérapie dès le 3ème
jour à un programme d’auto-rééducation. En 2005, ce centre a accueilli 590 patients pour la
rééducation de l’épaule, dont la majorité ayant bénéficié d’une chirurgie réparatrice de la coiffe des
rotateurs (454 patients). 75% de ces patients ont récupéré 150° d’élévation fonctionnelle
(zéroposition) au bout de 16 jours de rééducation seulement [50]. Lors de mon premier bilan
articulaire à J+35, Mme L n’était qu’à 140° d’abduction physiologique. La zéroposition n’est
atteinte qu’une semaine après, soit six semaines après l’opération. Le temps de récupération des
amplitudes articulaires a donc été largement supérieur. Cette différence peut s’expliquer par le fait
que Mme L a suivi une rééducation entièrement passive réalisée par le kinésithérapeute pendant les
cinq premières semaines et n’a pu bénéficier de la balnéothérapie car celle-ci était en travaux. L’âge
est un autre paramètre qui diffère : moyenne d’âge de 54 ans pour les patients d’Hautville-Lompnes
[50] alors que Mme L a 65 ans. Le constat de cette différence de récupération articulaire confirme
l’étude de Gleyze [41] où il met en évidence une amélioration beaucoup plus rapide du score de
Constant et des amplitudes articulaires dans les 2 semaines qui suivent l’opération dans le cas d’une
auto-rééducation. Mais à 6 semaines postopératoires, les différentes techniques de rééducation ont
des scores de Constant relativement égaux et de l’ordre de 50. Mme L a un score de Constant de 54
à 6 semaines, ce qui est très raisonnable.
Au moment du passage à la phase active de la rééducation, la balnéothérapie apporte un
intérêt supplémentaire qui s’ajoute aux multiples effets positifs de celle-ci sur le corps humain que
nous avons abordé précédemment. Elle permet une moindre activation des muscles lors des
mouvements actifs, ce qui permet de préserver la réinsertion tendineuse lors d’une réparation de la
coiffe des rotateurs et de moins solliciter les tendons déjà abimés [35] [36]. Deux semaines après le
début de cette phase, la douleur au niveau du tendon du long biceps de Mme L a ralenti sa
progression. Une douleur qui ne serait peut-être pas arrivée avec la balnéothérapie. Une remarque
du Dr Orhan (médecin rééducateur et directeur du centre de Navenne) lors d’une réunion de

27
synthèse va dans le même sens : « vous ne trouvez pas qu’il y a plus d’inflammation depuis que la
balnéothérapie est en travaux ? ». Cette remarque est approuvée par l’ensemble de l’équipe
rééducatrice.

Cela dit, une auto-rééducation seule et la balnéothérapie présentent chacune certaines

limites.
Ainsi, le protocole d’Hauteville-Lompnes ne décrit aucun programme de renforcement
musculaire lors de la phase active. En effet, D’après certains auteurs, les étirements favorisent le
renforcement de la musculature paravertébrale et des muscles longs des ceintures scapulaires et
qu’ils permettent un éveil musculaire progressif des muscles de l’épaule par une sollicitation de plus
en plus importante au cours de la rééducation [38]. C’est pourquoi le score de Constant dans une
auto-rééducation seule ne progresse plus beaucoup après 6 semaines de rééducation [41]. Les
techniques classiques de renforcement musculaire sont donc plus efficaces que les techniques
d’auto-rééducation en gain de force musculaire et ce gain de force est plus important à sec que dans
l’eau [37].
Par ailleurs, nous avons vu qu’il existe chez tout le monde des comportements et des traits
de caractère propres à chacun, ce qui permet de définir notre type de personnalité (anxieuse,
dépressive, hyperactive…). Un individu peut avoir plusieurs types de personnalité qui sont plus ou
moins développés [47]. Je prends l’exemple de Mme L, je qualifierais sa personnalité comme étant
légèrement narcissique car elle ne supporte pas les critiques et ne tient pas compte de mes
consignes. Quand je suis à côté, elle réalise l’exercice correctement, mais une fois seule, elle ne
respecte plus les consignes. Je la qualifierais également d’inattentive car elle est vite distraite par ce
qui se passe autour d’elle et ne fait plus attention aux exercices qu’elle est en train de réaliser. Je
dois lui dire sans cesse de rester concentrée. La présence d’un kinésithérapeute pour l’encadrer est
donc indispensable.

La méthode de rééducation qui semble être la plus efficace à long terme est l’auto-
rééducation encadrée par un kinésithérapeute [41]. Le patient reste l’acteur principal de sa
rééducation mais le thérapeute s’assure pendant les séances en salle qu’il a bien senti et compris le
mouvement, le corrige si besoin et peut intervenir tout de suite en cas de problème. Il est également
présent pour soutenir, rassurer et motiver le patient. Ce côté psychologique est, à mon sens,
important à prendre en compte pour un patient qui se retrouve seul devant une rééducation longue et
fastidieuse. Cette méthode est celle que j’ai utilisée pour la prise en charge de Mme L. Le score de
Constant final à 12 semaines postopératoires de celle-ci est égal à la moyenne des scores de
Constant lors d’une auto-rééducation encadrée à la même date dans l’étude de Gleyze. Ce score est
de 70 alors que l’épaule saine de Mme L à un score de 80. Nous pouvons dire qu’elle a retrouvé une
bonne fonctionnalité de son épaule opérée et que la méthode utilisée a été efficace et comparable
aux différentes études de Gleyze. [41]
Toutefois, il est important de souligner qu’il existe d’autres protocoles de rééducation tels
que la méthode CGE® [43] qui présente, selon les études qui ont été faites et présentées dans la
recherche littérature précédente [44] [45] [46], un intérêt certain pour la prise en charge des épaules
28
opérées. Cette méthode met en avant la place du kinésithérapeute qui devient l’acteur principal de la
rééducation et un patient qui est passif. Cette prise en charge est encore peu connue et nécessite une
formation spécifique pour apprendre les techniques de mobilisation propres à cette méthode.

La plupart des études réalisées sur les différents protocoles de rééducation ou sur les effets
de la balnéothérapie ne tiennent compte que des paramètres mesurables ou objectivables mais il est
également intéressant de prendre en compte l’avis des patients. En février 2013, C. Pizzato publie
dans « Kinésithérapie, la revue » [51] un article sur le ressenti des patients ayant des pathologies de
l’épaule et qui ont suivi le protocole d’auto-rééducation de Hauteville-Lompnes. 93% des patients
qui ont répondu trouvent que la méthode de rééducation leur a permis de se prendre en charge de
manière confortable, 89% pensent que le travail de détente est indispensable, la gestion de la
douleur est satisfaisante pour 96%, les séances de balnéothérapie sont très confortables pour 100%
et indispensables pour 86%. Les résultats à six mois sont satisfaisants pour 83% des patients.

29
 Conclusion
L’auto-rééducation est une technique de rééducation récente et encore peu connue des
professionnels de santé. Reconnue par l’HAS, certains centres comme à Hauteville-Lompnes la
pratiquent de façon régulière dans les pathologies de l’épaule mais aussi dans d’autres pathologies.
L’auto-rééducation permet de rendre le patient acteur de sa rééducation qui est longue et fastidieuse
et donne de très bons résultats dans la récupération des amplitudes articulaires dans les 2 semaines
postopératoires. Elle est généralement associée à la balnéothérapie qui est très appréciée par les
patients et qui apporte une multitude de bienfaits physiques et psychologiques, notamment la
sédation de la douleur. Il est important que cette rééducation soit encadrée par un kinésithérapeute
qui apprend les différents mouvements au patient pour que ce dernier puisse les réaliser seul à la
maison de façon correcte. Le masseur-kinésithérapeute devra également mettre en place au moment
du passage à la phase active des exercices de renforcement musculaire classiques car plus efficaces
dans le gain de force musculaire.
Mais l’auto-rééducation n’est pas accessible à tous les patients, il faut que certaines
conditions soient remplies : motivation, capacité du patient, assiduité et respect des consignes par
exemple.

Mme L n’a pas suivi le même protocole d’auto-rééducation qu’à Hauteville-Lompnes du fait
de la mobilisation passive pendant 5 semaines postopératoires et de l’absence de balnéothérapie. La
zéro-position est obtenue plus tardivement mais les résultats du score de Constant de Mme L à 6
semaines et 12 semaines postopératoires sont tout à fait raisonnables et comparables à ceux des
patients ayant suivi un protocole d’auto-rééducation lors de l’étude de Gleyze.

La réalisation de ce mémoire m’a permis d’ouvrir mon champ de vision au niveau de la

prise en charge de l’épaule avec notamment l’auto-rééducation mais aussi la méthode CGE® qui
m’était inconnue. Toutes ces nouvelles connaissances me serviront pour mon activité
professionnelle future dans la prise en charge des pathologies de l’épaule qui représentent plus de
20% des troubles musculo-squelettiques.

30
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Amélioration des amplitudes de l’articulation gléno-humérale en 3 séances de rééducation par la
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Evolution comparative du Score de Constant et du C-test chez des patients présentant une
tendinopathie de la coiffe des rotateurs [en ligne]
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Evaluation de la récupération de la force de l’épaule par le Dynatorq, après 2 semaines de
rééducation par la méthode CGE [en ligne]
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http://www.tminstitute.fr/tms/tl_files/pdf/Etude%20Dynatorq.ppt

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Comment gérer les personnalités difficiles
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Shoulder reconstruction (1ère édition)
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Prise en charge des épaules en Balnéothérapie : quel protocole ?
Profession kinésithérapeute, juin 2006, n° 11, p 5-10
[51] Pizzato C
De l’intérêt du protocole de Hauteville-Lompnes et des techniques de détente dans la prise en
charge de patients porteurs de pathologies de l’épaule : enquête de satisfaction auprès des patients
Kinésithérapie la revue,
février 2013, vol 13, n° 134, p 57
Annexes

Annexe I : le score de Constant

Annexe II : bilan des activités de la vie quotidienne

Annexe III : covalidation du sujet de mémoire

Annexe I : le score de Constant
 Douleur (total sur 15 points) : (A+B)/2 = …/15
A. Échelle verbale : 0 = intolérable, 5 = moyenne, 10 = modérée, 15 = aucune.
B. Échelle algométrique : Soustraire le chiffre obtenu du nombre 15
0______________________________________________________________15
Absence de douleur douleur sévère

 Niveau d’activités quotidiennes (total sur 10 points) .../10

Activités professionnelles/occupationnelles : travail impossible ou non repris 0 point,
gêne importante 1 point,
gêne moyenne 2 points,
gêne modérée 3 points,
aucune gêne 4 points,
Activités de loisirs : impossible 0 point,
gêne importante 1 point
gêne moyenne 2 points
gêne modérée 3 points,
aucune gêne 4 points

Gêne dans le sommeil : douleurs insomniantes 0 point

gêne modérée 1 point
aucune gêne 2 points
 Niveau de travail avec la main (total sur 10 points) …/10
À quelle hauteur le patient peut-il utiliser sa main sans douleur et avec une force suffisante ?
taille 2 points, xiphoïde 4 points, cou 6 points, tête 8 points,
au dessus de la tête 10 points.
 Mobilité active (total sur 40 points) …/40
Antépulsion : …/10 0°-30° 0 point, 91°-120° 6 points
31°-60° 2 points, 121°-150° 8 points
61°-90° 4 points, >150° 10 points
Abduction : …/10 0°-30° 0 point, 91°-120° 6 points
31°-60° 2 points, 121°-150° 8 points
61°-90° 4 points, < 150° 10 points
Rotation latérale : …/10 main derrière la tête, coude en avant 2 points
main derrière la tête, coude en arrière 4 points
main sur la tête, coude en avant 6 points
main sur la tête, coude en arrière 8 points
élévation complète depuis le sommet de la tête 10 points
Rotation médiale : …/10 dos de la main niveau fesse 2 points
dos de la main niveau sacrum 4 points
dos de la main niveau L3 6 points
dos de la main niveau T12 8 points
dos de la main niveau T7-T8 10 points
 Force musculaire (total sur 25 points) …/25
Abduction isométrique : (élévation antéro-latérale de 90° dans le plan de l’omoplate)
si 90° n’est pas atteint en actif 0 point,
si maintien de 5 secondes avec 500g 1 point
traction en abduction x 2 = … points

 Totale valeur absolue (en points/100) …/100

valeur pondérée (%)

 Tableau : Valeur fonctionnelle normale selon l’indice de Constant en fonction de l’âge et

sexe.

Âge Hommes Femmes

Droit Gauche Moyenne Droit Gauche Moyenne
21/30 97 99 98 98 96 97
31/40 97 90 93 90 91 90
41/50 86 96 92 85 78 80
51/60 94 87 90 75 71 73
61/70 83 83 83 70 61 70
71/80 76 73 75 71 64 69
81/90 70 61 66 65 64 64
91/100 60 54 56 58 50 52

 Score de Constant de l’épaule opérée de Mme L :

Bilan initial :
Douleur : A : douleur modérée 10 points
B : 10 / 15
Totale : (A+B)/2 = 10 / 15
Niveau d’activité quotidienne : 8 / 10
Activités professionnelles/occupationnelles : gène modérée 3 points
Activités de loisir : gène modérée 3 points
Gène dans le sommeil : aucune gène 2 points
Niveau de travail avec la main : au niveau de la tête 8 / 10
Mobilité active : 26 / 40
antépulsion : 121°-150° 8 points
Abduction : 91°-120° 6 points
Rotation latérale : main sur la tête, coude en arrière 8 points
Rotation médiane : face dorsale de la main sur le sacrum 4 points
Force musculaire : maintien pendant 5s une force de 500g 1 / 25
Score total : 10 + 8 + 8 + 26 + 1 = 53 / 100
Bilan final :
Douleur : A : douleur modérée 10 points
B : 14 / 15
Totale : (A+B)/2 = 12 / 15
Niveau d’activité quotidienne : 10 / 10
Activités professionnelles/occupationnelles : aucune gène 4 points
Activités de loisir : aucune gène 4 points
Gène dans le sommeil : aucune gène 2 points
Niveau de travail avec la main : au dessus de la tête 10 / 10
Mobilité active : 34 / 40
antépulsion : 121°-150° 8 points
Abduction : 121°-150° 8 points
Rotation latérale : élévation complète depuis le sommet de la tête 10 points
Rotation médiane : face dorsale de la main sur TH12 8 points
Force musculaire : 4 / 25
traction en abduction : 2.20 kg
traction x 2 = 4.40
Score total : 12 + 10 + 10 + 34 + 4 = 70 / 100
 Annexe II : bilan des activités de la vie quotidienne
 Présentation :
Bilan rapide, simplifié, de la capacité d’une personne à mobilité réduite (ou de grand âge) à
vivre seule.
 Critères d’inclusion (les catégories majeures cliniques) :
Toute affection qui entraîne une gêne de la motricité
 Critères d’exclusion :
Pas de réserve.
 Critères de péjoration (diagnostic associé) :
Confusion, perte de mémoire.
 Bilan initial de Mme L

Liste des items Indépendant surveillance Besoin d’aide

1 2 3

1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever d’une chaise X
5. Sortir d’un lit/se coucher X
6. Se déplacer dans la maison/appartement X
7. S’habiller X
8. Faire le ménage (tâches légères) X
9. Se laver tout le corps, entièrement X
10. Préparer le repas du soir X
11. Se déplacer au dehors, sur sol plat X
12. Préparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vêtements X
18. Faire le ménage (tâches lourdes) X
  Bilan final de Mme L

Liste des items Indépendant surveillance Besoin d’aide

1 2 3

1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever d’une chaise X
5. Sortir d’un lit/se coucher X
6. Se déplacer dans la maison/appartement X
7. S’habiller X
8. Faire le ménage (tâches légères) X
9. Se laver tout le corps, entièrement X
10. Préparer le repas du soir X
11. Se déplacer au dehors, sur sol plat X
12. Préparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vêtements X
18. Faire le ménage (tâches lourdes) X
Annexe III : covalidation du sujet de mémoire
 Résumé
Mme L a bénéficié d’une intervention chirurgicale à la suite d’une rupture
de la coiffe des rotateurs de l’épaule gauche. Elle est ensuite hospitalisée en
hôpital de jour au centre de rééducation fonctionnelle de Navenne. Ma prise en
charge est basée sur l’auto-rééducation, elle débute à J+35 postopératoire et se
termine à J+82 postopératoire.
Ce mémoire a pour but de mettre en évidence l’intérêt de l’auto-
rééducation et de la balnéothérapie dans la récupération des amplitudes
articulaires et de la force musculaire après une rupture de la coiffe des rotateurs
opérée. Mais ces deux techniques de rééducation comportent certaines limites et
ne peuvent pas être mises en place chez tous les patients.

Mots-clés
 Auto-rééducation
 Auto-mobilisation
 Balnéothérapie
 Coiffe des rotateurs
 Epaule