SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI INDAH

Taman Sri Serdang, 43300 Seri Kembangan, Selangor

No. Tel : 03-89434263 No. Fax : 03 : 03-89456695

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya …………………………………………………….. No. K/P : ……………..…………………

Beralamat di …………………………………………………………………………………………..
No. Telefon : …………………………………. mengaku adalah waris kepada murid bernama
di bawah :
Nama Pelajar : ………………………………………………………………………..
Tingkatan : ……………………… No. K/P./Sijil Lahir : ……………………….
Sekolah : SMK SERI INDAH

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk
menyertai :
Nama Program : PERTANDINGAN KAWAD KAKI KADET REMAJA
SEKOLAH PERINGKAT DAERAH PETALING PERDANA
TAHUN 2023
Latihan Pusat : LATIHAN KAWAD KAKI KADET REMAJA SEKOLAH
TAHUN 2023
Tarikh Program : 14 – 25 SEPTEMBER 2023
Anjuran : KADET REMAJA SEKOLAH PETALING PERDANA
Kelolaan : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan/ semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai/ Urusetia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/ TIDAK ADA * mengidap penyakit
kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) ………………………………………………….. * potong yang berkenaan

Tarikh : ………………….. T/tangan Ibu bapa/ Penjaga/ Waris : ……………………………….

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan
di atas adalah benar.
Tarikh : …………………… Tandatangan Saksi : …………………………………………………
Nama : …………………………………………………
No. K/P : …………………………………………………

Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar : …………………………………………………

(Cop Rasmi)
 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI INDAH
Taman Sri Serdang, 43300 Seri Kembangan, Selangor
No. Tel : 03-89434263 No. Fax : 03 : 03-89456695

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

A. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI INDAH

B. MAKLUMAT PROGRAM :
1. NAMA PROGRAM : …………………………………………………………………
2. TARIKH : …………………………………………………………………
3. TEMPAT : …………………………………………………………………

C. MAKLUMAT MURID :
1. NAMA PENUH MURID : …………………………………………………………………
2. TAHUN/ TINGKATAN : …………………………………………………………………
3. NO. K/P : …………………………………………………………………

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID :

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ Makanan/ Kontak)
B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-
paru
C Epilepsi/ Sawan
D Diabetes
E Sakit Jantung
F Thalasemia/ Hemophilia/ Leukemia
G Buah Pinggang
H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan
saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan * anak jagaan saya menyertai
program di atas.

Tandatangan : …………………………………..
Nama Penjaga : ………………………………….. Tarikh : ………………

*Potong yang mana tidak berkenaan