MODEL PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH:

KELOMPOK 7
II.3 D III KEPERAWATAN

NI LUH LELA TIANA (P07120014068)

LUH PUTU MERTA TEJAYANTI (P07120014085)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AJARAN 2014/2015

 MODEP PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN

1. Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented Record-Sor)

Metode ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit
sedangkan perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen,
yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar instriksi dokter
3. Lembar riwayat medis/penyakit
4. Catatan perawat
5. Catata dan laporan khusus

Format SOR

Sumber: P : Perawat Tanda tangan dan Tanggal

D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P - Meliputi pengkajian, identifikasi
bulan/tahun Intervensi masalah, perlunya rencana intervensi,
rencana segera, intervensi,
 penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas intervensi, dan hasil
- Tanda tangan perawat
D - Meliputi observasi keadaan klien,
evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana intervensi, dan
pengobatan terbaru
- Tanda tangan dokter
F - Meliputi hal-hal yang perlu
dilakukan fisioterapis, masalah klien,
rencana, intervensi, dan hasil.
- Tanda tangan fisioterapis.

 Keuntungan dan kerugian

a. Keuntungan
1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifiksi.
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaiman
data akan didokumentasikan.
3. Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian
masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respons klien atau
hasil.
b. Kerugian
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya tanpa harus mengulang dari awal.
3. Superficial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
 4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah data intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
5. Waktu pelaksanaan asuhan keoerawatan memerlukan waktu yang
banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap
interprestasi/analisis data.
7. Perkembangan klien sulit dipantau.

2. Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem-Oriented Record-Por)

Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu:
1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah
terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah klien.
2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
perawat yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang
diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status
 klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan, dan
dicantumkan nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Contoh:

Diidentifikasi
Tanggal No Masalah Klien Keterangan
kan oleh
10/6/96 1 CV A mengakibatkan Dr. X
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri tubuh.
1A Deficit asuhan mandiri Ns. A
(kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)
1B Gangguan mobilitas fisik Ns. Y
1C Inkontinensia urine total Ns. Z
1D Disphagia pogresif Dr. N
2 Gangguan adaptasi NS. B
berhubungan dengan
stressor kehidupan dan
dukungan social yang
kurang.

3. Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun
daftar masalah. Dokter menulis intruksi medis sedangkan perawat
menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:
a. Diagnostik
Dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk
mencegah duplikasi intervensi dan memindah pemenuhan
 kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting.
b. Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,
diet, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosis keperawatan, perawat
dapat menyusun urutan usulan intervensi asuhan keperawatan.
c. Pendidikan klien
Diindentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertjuuan jangka
panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau
keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatannya.
4. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan (progress notes) berisikan perkembangan atau
kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah dilakukan
intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:

SOAP (Subjektif, Objektif, Analis/assessment, dan Plan)

SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, dan Revise)
PIE (Problem-Intervention- Evaluation).

Contoh Format Model POR

Daftar Rencana Catatan

Data Dasar
Masalah Intervensi Perkembangan
Data subjektif I 1. K S
Data Objektif 2. M O
3. M A
Dst. P
 I
E
R
Data subjektif I 1. X S
Data Objektif 2. C O
3. 3c A
Dst. P
I
E
R

 Keuntungandan Kerugian
a. Keuntungan:
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas
dokumentasi.
2. Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
didokumentasikan. Data disusun didasarkan masalah yang
spesifik.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan
keperawatan.

b. Kerugian:
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan
ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang negatif.
2. Kemungkianna adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan intervensi atau munculnya masalah yang baru.
 3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar msasalah.
4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,
jika sering adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan
klien sangat lambat.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pendokumentasian jika flow sheet untuk pendokumentasian tidak
tersedia.
6. P (dalam SOAP) mungkin terjadi publikasi dengan rencana
asuhan keperawatan.

 Pedoman Penulisan Soapier

1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menulis data SOAP.
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomer secara berurutan.
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4. Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik.
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatn sementara.
6. Tuliskan data subjektif apa adanaya.
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan,
pengguanaan diagnosis keperawatan atau uaraian (paraphrase)
sebagai kesimpulan status klien.
8. Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status
pendidikan klien, dan status mental klien.
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan
mengharuskan memasukkan dalam pendokumentasian, tuliskan
catatn perkembangan tentang masalah klien ketika pertama kali
masuk.
10. Jika hanya menggunakan SOAP:
- Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasikan
untuk mendukung data.
- Gunakan assessment tidak hanya untuk mencatat analisis dan
pengkajian, tetapi juga evaluasi respons klien terhadap intervensi.
 11. Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.

3. Catatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan (Progres-Oriented

Record)
Tiga jenis cataan beroriantasi pada perkembangan adalah catatan
perawat, flow sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga
jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang
sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
o Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang:
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang
klien, misalnya warna kulit pucat atau merah, urine berwarna
gelap atau keruh.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan
kulit, pendidikan kesehatan, dan melakukan kegiatan atas inisiatif
perawat sendiri.
3. Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi
obat atau intervensi penanganan lain yang diinstruksikan oleh
dokter.
4. Evaluasi kebersihan tiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan oleh dokter terapi memengaruhi asuhan
keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggotan tim kesehatan, misalnya konsultasi
dokter, pekerja sosial, atau pemuka agama.

Cara penulisan bergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi

pada sumber atau masalah.
o Lembar Alur
Lembar alur (flow sheet) memungkinkan perawat untuk
mendokumentasikan hasil observasi atau pegukuran yang dilakukan
seraca berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan,
dan suhu), berat badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam,
dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan,
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efesien untuk
mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi
kesehatan lain untuk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih
sering digunakan yang di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

o Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan ke tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber
yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi
pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan
terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan
(support system), pola/gaya hidup, dan agama. Pencatatan pemulangan
klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang akan meruskan home care
dan juga informasi pada klien. Informasi untuk profesi kesehatan
mencakup:
a. Uraian mengenai intervensi keperawatan (contoh: mengganti
balutan, urutan perawatan luka).
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
 c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
tertentu seperti menggunakan obat dan pemakai alat penyangga
tubuh.
d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami oleh
klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya cara
menggunakan obat di rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti jika
melakukan asuhan mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomer telepon tenaga kessehatan
yang dapat dihubungi klien.

4. Charting by Exception (CBE)

Charting by Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar secara naratif. Keuntungan CBE adalah mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan
keperawatan langsung pada klien. CBE mengintegrasikan tiga komponen
kunci menjadi dua kelompok kunci, yaitu:
1) Flow sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk intruksi
dokter/ perawat, grafik catatan pendidikan, dan pencatatan pemulangan
klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan
sehingga mengurangi pendokumentasian tentang hal rutin secara
 berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik,
menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya, serta harus
dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing-masing.

 Keuntungan dan Kerugian

a. Keuntungan:
1. Tersusunnya standar minimal untutk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan
dipahami.
4. Data normal atau respons yang diharapkan tidak mengganggu
informsi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
6. Pendokumentasian ulang atau duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat didokumentasikan pada format klien
secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana asuhan keperawatan disimpan sebagai catatan
permanen.
b. Kerugian:
1. Pendokumentasian secara narasi sangat singkat dan bergantung
pada checklist.
2. Kemungkinan ada pendokumentasian yang masih kosong atau
tidak ada.
3. Pendokumentasian rutin sering diabaikan.
4. Adanya kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalau berhubungan
dengan aadanya suatu kejadian.
  Pedoman penulisan CBE
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan disusun dan ditulis ketika klien
pertama masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk
semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untutk setiap diagnosis keperawatan pada
saat klien pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.
5. Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6. Kartu kardeks dan rencana intervensi dikembangkan setiap klien.

5. Problem- Interpention- Evaluation (Pie)

Problem-Interpention-Evaluation (PIE) adalah suatu ringkasan dari
identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE
adalah waktu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

 Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untu sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali
klien masuk dan pengkajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi
sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan, maka akan membanu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan keadan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
 Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian dinas (8jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan di dalam
flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk asuhan keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan huruf “I” (Intervensi) dan nomer masalah klien yang
relevan didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan huruf “E” (Evaluasi) dan nomer masalah.

 Keuntungan Dan Kerugian

a. Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali masuk
sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
5. Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
b. Kerugian
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua
disiplin ilmu.
 2. Pembatasan rencana intervensi yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.

Contoh Format PIE

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remaks)

1/10/2015 08.00 P # 1 Resiko perlukaan berhubungan
dengan riwayat sering jatuh selama di
rumah
IP # 1 Sarankan klien untuk meminta
bantuan jika ingin keluar dari ruanagan.
P # 2 Kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan tindakan arteriogram.
EP # 2 Diskusikan dengan klien, jelaskan
prosedur arteriogram.
09.30 IP # 2
dan seterusnya.

6. Process-Oriented System (FOKUS)

Pendokumentasian FOKUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-
fokus. Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi
dokumentasi asuhan keperawatan. Catatan perkembangan pada penulisannya
menggunakan format Data-Action-Response (DAR) dengan tiga kolom
Data : Berisi tentang data subjektif dan obekif yang mendukung
dokumentasi fokus.
Action : Merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan
klien.
Response : Menuliskan respons klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
 Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakann untuk menyusun fungsi DAR
sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses

 Keuntungan da Kerugian
a. Keuntungan:
1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan
istilah Problem.
2. Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis
keperawatan
3. FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pendokumentasian diagnosis keperawatan.
4. Catatan rencana asuhan keperawatan merupakan
pendokumentasian Index berdasarkan tanda FOCUS yang
memudahkan data untuk dikenali.
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh profesi
kesehatan lainnya karena bahasa dan proses pendokumentasian
menggunakan istilah yang umum.
b. Kerugian;
1. Penggunan pendokumentasian Action dapat membingungkan,
khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan
dengan yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana asuhan keperawatan.

Contoh Format FOCUS

 Tanggal/
Catatan Keperawatan
Waktu/Tanda FOCUS
Katagori: DAR
tangan
Tanggal/Bulan/ Keadaan klien, Data: tahap pengumpulan data
Tahun diagnosis keperawatan, dan informasi. data subjektif
masalah, penyebab, dan objektif yang mendukung
atau definisi FOCUS.
karakteristik yang Action: intervensi yang segera
dinyatakan dala dan akan dilakukan
FOCUS. berdasarkan pengkajian data,
kegiatan actual yang penting
untuk melaksanakan rencana
asuhan keperawatan dan
medis.
Response: penjabaran respons
klien terhadap asuhan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana
tujuan rencara intervebsi dapat
dicapai atau penyelesaian
FOCUS. mungkin
nenyediakan data yang
mendukung perubahan dalam
rencana keperawatan/medis.
2 Oktober Intake cairang yang 1. berikan minuman yang
2015/malah tidak adekuat disukai: the, jus, dan
hari/jam 22.00 coke
Nursalam, Ns 2. berikan cairan sebelum
dan sesudah makan
3. anjurkan untuk selalu
mencatat setiap intake
dan output cairan.
7. Sistem Dokumentasi Core dengan Format DAE
“CORE” merujuk pada pusat atau bagian terpenting dari sistem
dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem
proses bagan meliputi database, rencana keperawatan, flow sheet, catatan
perkembangan, dan perencanaan pulang.
1. Pengkajian awal klien menjadi kompetensi yang harus dilengkapi
perawat dalam 8 jam klien masuk. Pengkajian ini meliputi sistem
review dan review dari aktivitas sehari-hari. Titik berat difokuskan
pada ringkasan tertulis yang ditujukan pada diagnosis keperawatan dan
masalah klien.
2. Perencanaan keperawatan memiliki dua bagian. Bagian pertama
merupakan bagian dari catatan permanen. Bagian kedua digunakan
sebagai lembar kerja (work shet) dan kombinasi informasi daro flow
sheet.
3. Flow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien
dan respons dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur
diagnostik, dan konseling pada klien. Parameter pada flow sheet
berhubungan dengan sistem klasifikasi klien.
4. Catatan perkembangan disusun dalam format tiga kolom. DAE yang
merupakan singkatan dari Data, Action, Evaluation memberikan
panduan untuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan
perkembangan.
5. Ringkasan dischange planning meliputi informasi mengenai diagnosis
keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan unntuk follow up.

Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut dan
kronis.
 Contoh Format DAE

Diagnosis
Waktu/
Keperawatan, Status Catatan Perkembangan
Tanggal/Tanda
Fungsional, dan (Format DAE)
Tangan
Masalah
Diagnosis keperawatan Data: data subjektif atau
yang sesuai atau objektif mengenai status
pengkajian sistem fungsional atau data yang
fungsional, seperti kulit, menukung diagnosis
eliminasi, dan nutrisi. keperawatan.
Meliputi perencanaan Action: tindakan diambil
pulang dan persepsi klien oleh perawat untuk
dari perhatian perawat. memecahkan masalah,
Juga meliputi standar termasuk pembelajaran
dari ntervensi medis yang terhadap klien dan
diresepkan dan alas an keluarga.
pemberian medikasi Evaluation: merupakan
nutrisi parenteraal. eskripsi dari respons klien
terhadap tindakan
keperawatan, hospitalisasi,
dan penyakit. respons dari
keluarga dan
keterlibatannya dala
perawatan.
 Langkah-langkah dalam proses keperawatan dan elemen parallel dari
perencanaan dan dokumentasi keperawatan (L. Burke dan Murphy, 1988).

 Keuntungan dn Kerugian
a. Keuntungan:
1. Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
2. Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis
keperawatan dan status fungsional membentuk suatu variasi dari
pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial
sehari-hari.
b. Kerugiam:
1. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
2. Catatan perkenbangan tidak selalu berhubungan dengan
perencanaan keperawatan.
3. Dibutuhkan pemantauan (monitoring) yang teliti untuk jaminan
mutu.
4. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pendokumentasian

Potter dan Perry (1989) memberikan paduan sebagai petunjuk cara menyusun
pendokumentasian dengan bear:

Pengumpulan Diagnosis Perencanaan Intervensi Evaluasi Revisi

Data

Riwayat Identifikasi Rencana Dokumentasi Tanggal

keperawatan/pe diagnosis keperawatan menggunakan evaluasi
ngkajian awal keperawatan (catatan SOAP) konsep CBE tujuan
pada:
Tanggal batas
 Flow sheet akhir
Pengkajian Protokol Tujuan dan  Grafik instruksi
Berkelanjutan awal Instruksi  Catatan
terstandar Keperawatan
 Catatan
Instruksi Konseling
v

Standar
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret-coret
praktik
tulisan yang salah ketika keperawatan
mendokumentasikan, karena akan tampak
seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informas atau merusa
catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat sati garis pada tulisan
yang salah, tulis kata “Salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang
benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik lien maupun profesi
kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunaka sebagai bukti
terhadap perilaku yang tidak professional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan intervensi
yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain.
3. koreksi aemua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
dapat diikuti dengan kesalahan intervensi. oleh karena itu jangan tergesa-
gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi sudah akurat.
4. dokumentasikanhanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan
dapat dipercaya (reliable). jangan berspkulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena
orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian
yang kosong tadi. oleh karena itu, buat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
6. Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan
menggunakan bahasa yang lugas karena tulisan yang tidak terbaca dapat
disalahtafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat ditunut ke
pengadilan.
7. Jika adnda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi karena jika perawat melakukan intervensi di luar batas
kewenangannya maka ia dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis
untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik.
Informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus dapat dengan
tidak sengaja terhapus, oleh karena itu, tulis secara lengkap, singkat, padat,
dan objektif.
10. Mulailah mencatatn dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda
tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani,
hal itu menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi
tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru
mendokumentasikan perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat objektif,

komprehensif, akurat, menggambarkan keadaan klien, serta apa yang telah
terjadi atas dirinya. sehingga apabila dokumentasi ini diperlukan, maka dapat
ditunjukkan bahwa perawat telah mendokumentasikan dengan benar dan tidak
bertentangan dengan kebijakan atau peraturan instansi pemberi pelayanan
kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan (Konsep dan Praktik).

Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan (Konsep & Praktik).

Jakarta: Salemba Medika.