DOKUMEN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN SARANA DAN

PRASARANA PERDESAAN DI LINGKUNGAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023

DESA : WARGASALUYU
KECAMATAN : GUNUNGHALU

PEMERINTAH DESA WARGASALUYU KECAMATAN GUNUNGHALU

Alamat Jl. Raya Sasakluhur No.01 Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

Wargasaluyu, 03 Oktober
2023
Nomor : 410/184/Desa Kepada Yth;
Lampiran : 3 (tiga) Bapak Camat Gununghalu
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Pencairan
Bantuan Keuangan untuk
Pembangunan
Sarana Prasaran Perdesaan TA Di -
2023
Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Bantuan Keuangan

untuk Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan atas Kegiatan
Pembangunan Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02
RW.12 Anggaran Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

dokumen persayaratan pencairan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Bantuan Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan.
Demikian kami sampaikan atas perkenaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Desa
Wargasaluyu

ISMAIL SALEH

Tembusan disampaikan Kepada Yth;

1. Pj.Bupati Bandung Barat
2. Kepala BKAD Kab. Bandung Barat
3. Inspektur Kabupaten Bandung Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

Wargasaluyu, 03 Oktober
2023
Nomor : 410/184/Desa Kepada Yth;
Lampiran : 3 (tiga) Pj. Bupati Bandung Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Cq. Kepala DPMD Kab.
Keuangan untuk Pembangunan Di -
Sarana Prasaran Perdesaan TA Tempat
2023

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Bantuan Keuangan

untuk Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan atas Kegiatan
Pembangunan Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02
RW.12 Anggaran Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

dokumen persayaratan pencairan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Bantuan Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan.
Demikian kami sampaikan atas perkenaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Desa
Wargasaluyu

ISMAIL SALEH

Tembusan disampaikan Kepada Yth;

4. Pj. Bupati Bandung Barat
5. Kepala BKAD Kab. Bandung Barat
6. Inspektur Kabupaten Bandung Barat
 L PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESAPENERIMAAN DANA BANTUAN

KEUANGAN SARANA DAN PRASARANA PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : 100/185/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ISMAIL SALEH

NIK : 3217150502820007

Alamat : Kp. Kibodas RT.001 RW.008 Desa Wargasaluyu

No tlp : 085860515990

Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten

Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan
Gununghalu Kabupaten Bandung Barat berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Bandung Barat Nomor (141.1/Kep.721 –DPMD/2019) selaku Penerima Dana Bantuan
Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Kesanggupan untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara penyaluran

bantuan;

2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana

bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Bandung Barat
dan Objek terperiksa adalah Kepala Desa Penerima/Pengguna atas bantuan
tersebut;

3. Kegiatan yang dilaksanakan tidak akan terjadi duplikasi anggaran dan belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain;

4. Sanggup dan bersedia membuat laporan pertanggung jawaban, untuk kegiatan

Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan disampaikan kepada Bupati Bandung
Barat Cq. Kepala DPMD Kabupaten Bandung Barat dengan tembusan Sekretaris
Daerah, Kepala BKAD Kabupaten Bandung Barat, Inspektur Kab. Bandung Barat,
setelah kegiatan selesai atau tiga bulan setelah bantuan masuk ke rekening desa
atau paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya.

5. Pelaksananaan Pembangunan dilaksanakan setelah anggaran tersedia di Rekening

Desa serta pelaksanaan pekerjaan/pembangun dilaksanakan pada aset milik desa
yang dibuktikan dengan dokumen sah.
6. Akan menggunakan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan sesuai
dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Bandung Barat Nomor /kep. /DPMD tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023, serta akan
melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;

7. Penggunaan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan akan menggunakan

Padat Karya Pola Swakelola.

8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan
Kesanggupan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wargasaluyu, 03 Oktober 2023

Kepala Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu

MATERAI
Rp 10.000,00

ISMAIL SALEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN SARANA DAN PRASARANA PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 100/186/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ASEP NURJAMAN
NIK : 3217150502820007
Alamat : Kp. Babakan Sirna RT.003 RW.012 Desa Wargasaluyu
No tlp : 085722438751
Jabatan : Kasi/Kaur selaku pelaksana Desa Wargasaluyu Rabat Beton Jalan
Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12 Desa Wargasaluyu Kecamatan
Gununghalu Kabupaten Bandung Barat
Diangkat berdasarkan 141.3/Kep.11/IV/2022

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan;
3. Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat
sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai rencana penggunaan
dana yang telah disetujui serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya
kepada Kepala Desa secara periodik;
4. Sanggup dan bersedia membuat laporan pertanggung jawaban, untuk kegiatan
Pembangunan Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12
Anggaran Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah) Bantuan Keuangan Sarana
Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.
5. Pelaksananaan Pembangunan dilaksanakan setelah anggaran tersedia di Rekening
Desa serta pelaksanaan pekerjaan/pembangunan dilaksanakan pada aset milik
desa
6. Penggunaan dan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan
akan menggunakan Padat Karya Pola Swakelola.
7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan
Kesanggupan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Wargasaluyu, 03 Oktober 2023
Pelaksana Kegiatan
Rabat Beton Jalan Lingkungan Desa
Wargasaluyu Kecamatan
Gununghalu

MATERAI
Rp 10.000,00
ASEP NURJAMAN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Kecamatan / Desa : Gununghalu/Wargasaluyu

2. Jenis Pembangunan : Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02
RW.12
3. Anggaran APBD : Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah)
4. Anggaran Kontribusi/
Swakelola : Rp 0 (Nol Rupiah)
5. Volume : 380 x 1.2 x 0.10 m
6. Outcome : Akses perjalanan menjadi nyaman dan mengurangi tingkat
kecelakaan
7. Benefit : Terpeliharanya Sarana Jalan Lingkungan

No Uraian Volume Harga Total Rp.

Satuan
I Biaya Operasioanl 360,400
1. Belanja Alat tulis kantor dan Benda Pos 133,200
a. Kertas HVS 1 Rim 60,000 60,000
b. Kertas HVS F4 70 Gsm 5 Lembar 12,000 60,000
c. Materai 10.000 1 Buah 2,800 2,800
d. Ballpoint 1 Buah 5,000 5,000
e. Lem Glue Stick 1 Kotak 5,400 5,400
2. Belanja Barang Cetak dan Penggandaan 77,200
a. Fhoto Copy 100 Lembar 500 50,000
b. Penjilidan Laporan 2 Exem 27,200
13,600------
--

3. Belanja Bendera/ Umbul-umbul 150,000

a. Papan Informasi Proyek 1 Bh 150,000 150,000
12,480,00
II Belanja Modal pegawai
0
1 Belanja Modal Jalan - Honor Tim Pelaksana Kegiatan 800,000
a. Ketua Pelaksana 1 OK 300,000 300,000
b. Sekretaris 1 OK 200,000 200,000
c. Anggota 2 OK 150,000 300,000
2 Belanja Modal - Upah Tenaga Kerja 11,680,000
a. Biaya Persiapan 8 oh 80,000 640,000
b. Tukang 34 oh 120,000 4,080,000
1,300,00
III Belanja Sewa Peralan
0
1 Belanja Sewa Peralan 1,300,000
a. Sewa Mesin Molen 12 hari 100,000 1,200,000
b. Mobilisasi Molen 2 Ls 50,000 100,000

IV Pembelian Material 75,859,600

1 Belanja Modal - Bahan Baku/Material 75,859,600
a. Semen (PC) 293 Sak 79,000 23,147,000
b. Batu Split 2/3 cm 39 m3 354,000 13,806,000
 c. Pasir Beton 30 m3 389,400 11,682,000
d. Kaso 5/7 x 300 cm (3x Pakai) 39 btg 15,000 585,000
e. Papan 3 m (3x pakai) 90 lbr 18,200 1,638,000
f. Paku 2" - 5 " 21 kg 22,600 474,600
g. Sirtu Tersaring 25 m3 399,700 9,992,500
h. Plastik Cor 14 kg 30,000 420,000
i. Pasir Pasang 13 M4 354,000 4,602,000
j. Batu Belah 15 M3 354,000 5,310,000
k. Bodex 2 Lmbr 910,200 1,820,400
l. Wiremesh 2 Lmbr 707,900 1,415,800
m. Kawat Beton 7 kg 25,300 177,100
n. Ember aduk 18 bh 35,400 637,200
o. Benang 10 bh 15,200 152,000
JUMLAH ( I+II+III+IV) 90.000.000
Terbilang : Sembilan Puluh Juta Rupiah

Wargasaluyu, 03 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

ISMAIL SALEH ASEP SAEPUDIN ASEP NURJAMAN

Diverifikasi oleh
Tenaga Ahli/Konsultan Infrastruktur

...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

Foto lokasi pembangunan Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02
RW.12 Anggaran Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).

Wargasaluyu, 03 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

ISMAIL SALEH ASEP SAEPUDIN ASEP NURJAMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 100/187/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ISMAIL SALEH
NIK : 3217150502820007
Alamat : Kp. Kibodas RT.001 RW.008 Desa Wargasaluyu
No tlp : 085860515990
Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten
Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Wargasaluyu Kecamatan

Gununghalu Kabupaten Bandung Barat berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Bandung Barat Nomor (141.1/Kep.721 –DPMD//2019) selaku Penerima Dana Bantuan
Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan;
3. Akan menggunakan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan sesuai
dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Bandung Barat Nomor /Kep. /DPMD tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023, serta sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana yang telah disampaikan dan akan
melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Bandung Barat
dan Objek terperiksa adalah Kepala Desa Penerima/Pengguna atas bantuan
tersebut;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas /
Surat Pernyaaan Tanggung Jawab Mutlak ini, maka saya bersedia dikenakan
sanksi hukum sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
wargasaluyu, 03 Oktober 2023
Mengetahui Penerima Bantuan Keuangan Sarana
Pemberi Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan
Prasarana Perdesaan Kepala Desa Wargasaluyu
An. Bupati Bandung Barat Kecamatan Gununghalu
Kepala DPMD Kab. Bandung Barat

MATERAI
Rp 10.000,00

DUDI SUPRIADI, S.Sos ISMAIL SALEH

NIP. 197412211998031001