FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

: 02 Mei 2023
: dr. Fedelis Dani Purnawan
: 1802202704960002
: Direktur Klinik Yulita Medical
: Klinik Yulita Medical
: 1217612
: Klinik
: Jl. Pendidikan RT 13 RW 04 Padang Rejo, Kecamatan Pubian
: Lampung Tengah
: Lampung
: 082374323098

: Permohonan User Aplikasi SISRUTE

: Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE

Nama NIK No HP Aktif Email

1802202704960002 082186137512 fedelisdani@gmail.com
1809012512820004 081274859572 Danikrismanto352@gmail.c
om

Pemohon,

(………………..)
Menyetujui,

Atasa

ttd

(…
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM