PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN PURBALINGGA
PENGADAAN BARU PERSEDIAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 027 / .......... / ..........

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat
di SKPD KECAMATAN PURBALINGGA Kabupaten Purbalingga, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : SIYAM
NIP : 196709072009061001
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Pengurus Barang

Selaku Pengurus Barang pada KECAMATAN PURBALINGGA Kabupaten Purbalingga ,

menyatakan bahwa, telah dilakukan pencatatan dan pembukuan sebagai barang milik
daerah yang diperoleh dari Pengadaan APBD dengan rincian sebagai berikut :

Kode Sub Kegiatan : 7.01.05.2.01.03

Nama Sub Kegiatan : Pembinaan Persatuan dan Kesatuan Bangsa
Kode Belanja : 510201010052
Uraian Belanja : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Bentuk Kontrak : GANTI UANG
a. Nama Penyedia : PRIMA SNACK
b. Nomor : KK-0161
c. Tanggal : 01/08/2023
Tanggal Perolehan : 01/08/2023
Nilai : 400.000,00
*) Rincian barang sebagaimana terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sesuai ketentuan

Mengetahui,
PEJABAT PENATAUSAHAAN Pengurus Barang

SRI BANIYATI, S.SOS SIYAM

NIP. 196603011986022004 NIP. 196709072009061001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN PURBALINGGA
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
PENGADAAN BARU PERSEDIAAN

Nomor ID : 0701050000000000.T230043
Anggaran : 2023
DPA ID : 2023-7.01.0.00.0.00.05.0000-7.01.05.2.01.03-510201010052
Kegiatan : 7.01.05.2.01.03 (Pembinaan Persatuan dan Kesatuan Bangsa)
Rekening : 510201010052 (Belanja Makanan dan Minuman Rapat)
No. BAST : KK-0161
Tanggal BAST : 01/08/2023 22.56.00
No. SPK : KK-0161
Tanggal SPK : 01/08/2023
Uraian SPK : MAKMIN
Jenis : GANTI UANG (GU)
Penyedia : PRIMA SNACK
Nilai (Rp.) : 400.000

No. Kode Barang Jml Harga Uraian

1 010000012254 40 10.000,00 400.000,00 [DUS] Natura.SNACK
Jumlah Total 400.000,00

catatan : PURBALINGGA, 01/08/2023

Data tersimpan dalam aplikasi sistem informasi manajeman aset Pengurus Barang
pemerintah kabupaten Purbalingga

SIYAM
NIP : 196709072009061001