LAPORAN JAGA UGD DAN RUANGAN

Minggu, 01 Oktober 2023

JUMLAH PASIEN DOKTERJAGA

TOTAL PASIEN UGD () TOTAL PASIEN RAWAT INAP () dr Taufiq

Pagi
dr Iis
Rawat Jalan Pasien Baru Pinus
Rawat Inap Pasien Umum Angsana/ VK
dr Made
Meninggal/ DOA Pasien Asuransi KamarBayi/ Perina Siang
dr Iis
PulangPaksa Pasien BPJS Mahoni
Rujuk/ODC/ JaminanPemprov Palem
Malam
NTB
1. SOAP pasien IGD

NO Identitas Jam Diagnosis SOAP Dokter Ket

1 Gde Ozon/L/9thn/U 07.58 GEA dehidrasi R/S + S: BAB cair>3x (+) darah (-) lendir (-) muntah >3x dr Shofi BPL
vomiting (+) demam (-)

O:
T 37
rh-/- wh-/-

P:
inf RL loading 100cc
inj ondancentron 3 mg
inj ranitidine
obat pulang
2 Zubaidi/L/37thn/U 08.17 general weakness S:lemas (+) mual (+) muntah (+) dr Shofi BPL

O:
TD 110/80
N 90
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-
Nt epigastrium (+)

P:
inj ranitidine
inj odancentron 4 mg
inj santagesik
 inj neurobion
obat pulang
3 Ni Nyoman 08.34 GEA dehidrasi R/S S: BAB cair (+) mual (+) muntah (+) nyeri perut (+) dr Taufiq BPL
Mei/P/31thn/U
O:
TD 120/70
N 98
T 37
SpO2 98%
NT epigastrium (+)

P:
inf RL drip neurobion 20tpm
inj ketorolac
inj ranitidine
inj ondancentron 4 mg
obat pulang
4 Carmen Ka 09.12 otitis externa S: nyeri pada telinga kiri (+) berdenging (-) dr Taufiq BPL
Man/P/34thn/U
O:
TD 120/90
N 80
T 36,2
SpO2 98%
nyeri tekan tragus (+) timpani intak (+)

P:
obat pulang
5 Jessica Chiu/P/30thn/U 09.29 otitis externa S: nyeri pada telinga kanan (+) berdenging (-) dr Taufiq BPL
demam (-)
 O:
TD 110/70
N 87
T 36,8
SpO2 98%
nyeri tekan tragus (+) timpani intak (+) serumen
(+)

P:
irigasi telinga
obat pulang
6 Tri Marina/P/29thn/B 10.16 dyspepsia S: nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) dr Taufiq BPL

O:
TD 110/60
N 86
T 36,2
SpO2 98%
NT epigastrium (+)

P:
inj ranitidine
inj ketorolac
inj ondancentron
obat pulang
7 M daffa/L/3thn/B 10.21 vulnus laceratum labia S: post terjatuh (+) luka pada bibir bag atas (+) dr Taufiq BPL
superior perdarahan aktif (-)

O:
 TTV dbn
P:
rawat luka
obat pulang
8 Hou Xiaofan/L/30thn/U 11.41 multiple vulnus S: pasien kontrol luka post terjatuh 2 hari yll (+) dr Taufiq BPL
exoriatum
O:
TTV dbn

P:
rawat luka
obat dilanjutkan
9 Wan Bin/P/29thn/U 11.40 multiple vulnus S: pasien kontrol luka post terjatuh 2 hari yll (+) dr Taufiq BPL
exoriatum
O:
TTV dbn

P:
rawat luka
obat dilanjutkan
10 Kenzo Asensio/L/1thn/B 12.40 asma bronchial S: batuk (+) pilek (+) nafas cepat (+) dr Taufiq BPL

O:
rh-/- wh+/+

P:
nebu combivent 1 resp
oba pulang
11 Muhammad 13.25 cephalgia + TB paru S: nyeri kepala (+) sesak (-) muntah (+) riw. TB dan dr Taufiq BPL
Jaki/L/39thn/U pengobatan TB 3 hari (+)
 O:
TD 120/60
N 98
T 37
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
obat pulang
12 Mahyudin/L/74thn/B 13.17 PPOK eksaserabsi akut Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin, dr Taufiq MRS
batuk berdahak (+) dikatakan sejak 2 hari yang lalu,
demam dikatakan baru 1 hari, pasien sempat nebu
di rumah namun dirasakan tidak membaik, pasien
terakhir kontrol ke poli dr Kana Sp.P tanggal 26-09-
2023 dengan diagnosis PPOK

TD : 176/105mmHg
N : 115x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.6C

Kepala : An -/- ik -/-

Pulmo : Rh -/- wz +/+
Cor : S1S2 tunggal
M (-), G (-)
Abd : BU (+) normal
Eks : Hangat (+)

Terapi :
 1. Nebu lasalcom 1 resp
2. O2 3lpm -> 98%
3. Inj Santagesik 1 amp
4. Inj Ranitidin 1amp
5. Inj Dexametason 1 amp
6. Nebu pulmicort 1 resp

konsul dr Kana SpP:

Inf ns 20 tp
Inj floaris 400ng/24 jam
Nebu lasalcom/8jam
Inj acetil systein 6cc/12 jam
inj MP 3x62,5mg

13 Diesqi Arvie/L/17thn/U 14.30 CF radius 1/3 distal S: nyeri pada tangan kiri post terjatuh (+) riw dr Made APS
sinistra pingsan (-) perdarahan (-)

O:
TTV dbn
ROM tangan kiri terbatas nyeri (+)

P:
ro wrist sinistral
obat pulang
14 Iwan Saputra/L/6thn/B 14.30 hipospadia Pasien datang membawa pengantar dari dr Jendro dr Made MRS
SpU. Rencana tindakan uretroplasti besok (2
Oktober 2023 Jam 08.00 WITA), Keluhan saat ini
tidak ada (-)
 RPD : Asma (-) Riwayat Uretroplasti oktober 2022 di
RS Bhayangkara
RPO : -

GCS: E4V5M6
N : 122 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
T : 36,3
SpO2: 99%
BB: 14,7 Kg

Kepala : CA-/- SI -/-

Cor : s1s2 reg, M(-) g (-)
Pulmo : VBS +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen : distensi (-), NT (-)
Ext : akral hangat, CRT <2dtk

P/
Infus D5 1/2 NS 8 tpm Makro
konsul dr Suhajendro SpU
15 Syamsudin/L/37thn/B 14.50 retensi urine S: tidak bisa BAK (+) nyeri perut bag bawah (+) dr Made BPL
demam (-)

O:
TD 120/90
N 98
T 37,2
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
 pasang DC
inj dexketoprofen
inj ranitidin
16 I Gusti Ayu 15.40 asma bronchial S: sesak (+) batuk (+) pilek (+) demam (-) dr Made BPL
Mentari/P/3thn/B
O:
T 37,4
rh-/- wh+/+

P:
nebu lasalcom 1 resp
obat pulang
17 Muniah/P/54thn/B 18.00 Hidronefrosis S + Pasien datang membawa pengantar dari dr Jendro dr Made MRS
Uretrokel S SpU. Rencana tindakan URS + Reseksi (TUR)
Uretrokel besok (2 Oktober 2023), Keluhan saat ini
pinggang kiri terasa panas (+) kurang lebih 1
minggu. Makan dan minum baik. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

RPD : DM (+)
RPO : Ezelin 16U, Apidra 6U, Lansoprazol 1x1,
ursodeoxyc holic 2x1, asam folat 1x1, mecobalamin
2x1, gabapentin 1x1, simvastatin 1x1, Glimepirid 1x1

GCS: E4V5M6
TD : 154/84 mmHg
N : 92 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
T : 36,7
SpO2: 98%
 BB: 51 Kg

Kepala : CA-/- SI -/-

Cor : s1s2 reg, M(-) g (-)
Pulmo : VBS +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen : distensi (-), NT (-)
Ext : akral hangat, CRT <2dtk

P/
Infus RL 20 Tpm
cek lab
konsul dr Suhajendro SpU
18 M Ghafi/L/1thn/B 18.25 obs febris H+2 + GEA S: demam (+) BAB cair (+) muntah (+) dr Made BPL

O:
T 39,8
rh-/- wh-/-

P:
pamol sup 125mg
obat pulang
19 Ainaya Najwa/P/8thn/B 17.41 colic abdomen S: nyeri perut (+) mual (+) muntah (-) dr Made BPL

O:
TTV dbn
Nt epigastrium (+)

P:
inj ranitidine ½ ampl
obat pulang
20 Gus Irianto/L/65thn/B 17.42 Subacute cereberal Pasien datang dibawa keluarga pasien dengan dr Made RUJUK
infraction occipital keluhan tidak sadarkan diri sekitar 30 menit SMRS.
bilateral Awalnya pasien sedang berada di kebun, setelah itu
pasien mengatakan pandangan tiba-tiba gelap,
setelah itu pasien muntah 1x dan pingsan, pasien
sekitar 1 minggu yang lalu pasien sempat ke RS
Kota dan dikatakan vertigo

RPD : Hipertensi
RPO : Amlodipin, arkavit

Tanda Vital
GCS : E1V2M4
TD : 125/75mmHg
N : 87x/menit
RR : 23x/menit
T : 36.7C

Kepala : an -/- Ik -/- isokor (+)

Pulmo : Rh +/+ Wz -/-
Cor : S1S2 tunggal
Abd : Bu (+)
Eks : hangat (+)

Neurologis : tidak dapat di evaluasi

Advice dr. Tunjung Sp.N

1. Inf NS 20 tpm
2. Citicolin 2x500mg
3. Pasang DC dan NGT
 4. CPG 4 tab lanjut 1x1
5. Atorvastatin 1x20mg
6. As Folat 2x1
7. Rujuk ke RS Kota, Acc dr Tunjung Sp.N
21 Siti Aisyah/P/28thn/B 17.20 G3P2A0H2 uk 40-41 S: Pasien hamil G3P2A0H2 UK 40-41 minggu dr Made MRS
minggu + kala 1 fase datang dengan keluhan kencang-kencang(+) keluar
laten + Berat janin lendir darah dari jalan lahir sejak kemarin sore (+)
kurang + post date keluar air dari jalan lahir (-) Sesak (-).

*Pasien Alergi: - *

HPHT: November 2022

HPL: 30 September 2023
Riw kehamilan: Riwayat abortus (-)
Kehamilan 1 : perempuan/2019/2,6 kg/pervaginam
Kehimalan 2 : perempuan/2021/2,7 kg/pervaginam
Kehamilan 3 : saat ini, usg terakhir di puskesmas
Taliwang 14 september 2023 berat bayi 2,4 kg
RPD : hipertensi (-), DM (-), asma (-)

O:
Kesadaran : CM
BB 50,7 kg

TD: 128/94 mmHg

Hr: 85 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,4
Spo2 : 98% tanpa oksigen

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

 Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Gravid (+)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

Pemeriksaan kehamilan
DJJ : 141 x/menit
His: 1-2 kali dalam 10 detik-15 detik
VT : bukaan 2 cm eff 25% ketuban + presentasi
kepala tidak teraba bagian terkecil janin
TFU 26 cm
TBJ 2325 gram

P:
konsul dr Rusiyanti SpOG:
- Observasi kemajuan persalinan
22 Asad Syamsul 18.10 colic abdomen + GEA S: nyeri perut terasa melilit (+) mual (+) muntah dr Made BPL
Arifin/L/27thn/B (+) BAB cair (+) demam (-)

O:
TD 110/60
N 96
T 36
SpO2 98%
NT epigastrium (+)

P:
inj hyosin
inj ranitidine
inj ondancentron 4 mg
obat pulang
23 Gede Suparna/L/23thn/B 18.15 corpus alineum S: mata terasa perih dan mengganjal (+) pandangan dr Made BPL
kabur (-)

O:
TTV dbm
konjungtiva hiperemis (+)

P:
irigasi mata
obat pulang
24 Fathan Galuh/L/8thn/U 20.00 obs vomiting + colic S: muntah>3x isi air dan makanan (+) nyeri perut dr Made
abdomen (+) demam (-) lemas (+) makan dan minum
berkurang (+)

O:
T 37,6
rh-/- wh-/-
Nt epigastrium (+)

P:
inf D5 ½ NS 10tpm
inj santagesic ½ ampl
inj ranitidine ½ ampl
inj ondancentron 2 mg
cek lab
25 Yunia/P/29thn/B 20.00 colic abdomen S: nyeri perut (+) mual (+) muntah (-) demam (-) dr Made BPL

O:
TD 110/70
N 87
 T 36
SpO2 98%
NT epigastrium (+)

P:
inj dexketoprofen
inj ranitidine
obat pulang
26 Lalu Jelamin/L/51thn/U 20.40 ISPA S: demam (+) batuk (+) pilek (+) sesak (-) dr Made BPL

O:
TD 130/70
N 97
T 37,6
SpO2 97%
rh-/- wh-/-

P:
obat pulang
27

28

2. PASIEN MRS IGD.

 IDENTITAS JAM DIAGNOSA DPJP PROG Ket
NO

1 Mahyudin/L/74thn/B 13.17 PPOK eksaserabsi akut dr Kana SpP terapi

2 Iwan Saputra/L/6thn/B 14.30 hipospadia dr Suhajendro SpU terapi

3 Muniah/P/54thn/B 18.00 Hidronefrosis S + Uretrokel S dr Suhajendro SpU terapi

4 Siti Aisyah/P/28thn/B 17.20 G3P2A0H2 uk 40-41 minggu + dr Rusiyanti SpOG terapi

kala 1 fase laten + Berat janin
kurang + post date

5.

10

1. PASIEN MRS POLI / RUANGAN

NO IDENTITAS JAM DIAGNOSA SOAP DPJP Ket

9
 10

2. PASIEN OBSERVASI

NO IDENTITAS DIAGNOSIS DPJP OBSERVASI KET

1

3. PASIEN DIRUJUK/EVAKUASI/PULANG PAKSA

IDENTITAS JAM DIAGNOSIS DPJP RS RUJUKAN ALASAN
No
1 Diesqi Arvie/L/17thn/U 14.30 CF radius 1/3 - - menolak terapi lanjutan
distal sinistra

2. Gus Irianto/L/65thn/B 17.42 Subacute dr Tunjung RS Kota Mataram penanganan lebih lanjut
cereberal SpS
infraction
occipital bilateral