LO M B O K UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan KM.38 Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan

2. Nama Pegawai diperintah

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut

3. a.
PP Nomor 11 tahun 2003
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut perjalanan dinas c.

4. Maksud Perjalanan

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut : Nama Gol Hubungan keluarga/keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan anggaran Hanya intansi yang dikuasai
a. Intansi a. UPT BLUD Puskesmas Bayan
b. Mata Anggaran b. DAK Non FISIK/BOK Puskesmas

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Anyar, Lombok Utara

Pada tanggal :
Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan
Kabupaten Lombok Utara

( Subardi, S.Kep.Ners)
NIP. 196812311988031090
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Lombok Utara

Kabupaten Lombok Utara

Drs. RUSDIANTO, M.Si

NIP. 196612311996031029

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

IV. Tiba kembali di : Telah diberikan dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Lombok Utara Kepala Dinas Lingkungan Hidup Lombok Utara
Kabupaten Lombok Utara Kabupaten Lombok Utara

Drs. RUSDIANTO, M.Si Drs. RUSDIANTO, M.Si

 NIP. 196612311996031029 NIP. 196612311996031029

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan
kepada peraturan-peraturan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian,
dan sebagainya
Drs. RUSDIANTO, M.Si
NIP.
19661231
19960310
29
 I. Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Senaru Lombok Utara
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru

Kabupaten Lombok Utara

As'af Fyzee Hidayat, A.Md.Gz

NIP. 19810903 200801 1 014

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala, Pada tanggal :
Kepala,

NIP/NRPTT NIP/NRPTT

IV. Tiba kembali di : UPT BLUD Puskesmas Senaru Telah diberikan dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan di atas benar dilaksanakan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru
Kabupaten Lombok Utara Kabupaten Lombok Utara

As'af Fyzee Hidayat, A.Md.Gz As'af Fyzee Hidayat, A.Md.Gz

NIP. 19810903 200801 1 014 NIP. 19810903 200801 1 014

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan
kepada peraturan-peraturan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian,
dan sebagainya
Drs. RUSDIANTO, M.Si