PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan KM. 30 Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara
email. puskesmasbayan@gmail.com kodepos : 83354

UNTUK PEMERINTAH

No. BKU : Tahun Anggran : 2022

Dibukukan Tgl : Bidang : UPT BLUD Puskesmas Bayan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Program : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah/Kab/kota

Kode Kegiatan : 1.02.01.2.10 Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD

Kode Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999.29 Lembar Ke : I, II, III, IV, V

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN

TERBILANG : Empat Juta Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja barang dan jasa BLUD : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik di UPT
BLUD Puskesmas Bayan Bulan April 2022

BANYAKNYA UANG : Rp 4,239,200.00

PPN : 423,920
PPH 22 : 57,807

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Bayan, 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan Bendahara Pengeluaran Yang menerima Uang,
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

Subardi.S Kep.Ners Munawar, S.Kep. Ners ________________________

NIP. 196812311988031090 NIP. 19790412 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan KM. 30 Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara
email. puskesmasbayan@gmail.com kodepos : 83354

UNTUK PEMERINTAH

No. BKU : Tahun Anggran : 2021

Dibukukan Tgl : Bidang : UPT BLUD Puskesmas Bayan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Program : Penunjang Urusan Pemerintah Daerah/Kab/kota

Kode Kegiatan : 1.02.01.2.10 Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD

Kode Sub Kegiatan : 1.02.01.2.10.01 Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Kode Rekening : 5.1.02.99.99.999 Lembar Ke : I, II, III, IV, V

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN

TERBILANG : #NAME?
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD: Upah /Ongkos Belanja Pemeliharaan Bangunan dan Gedung
Musholla (Atap dan Plapon ) Di UPT BLUD Puskesmas Bayan Bulan Maret 2021

BANYAKNYA UANG : Rp 3,830,000.00

PPN : 0
PPH 22 : 0
PPH 21 :

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Bayan, 2021

Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan Bendahara Pengeluaran Yang menerima Uang,
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

Hj. Rusniatun, Amd. Keb Munawar, S.Kep. Ners Muhibbin/UD. Sukses Bangunan
NIP. 19681231 198803 2 085 NIP. 19790412 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan KM. 30 Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara
email. puskesmasbayan@gmail.com kodepos : 83354

3,853,818.18

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan Lunas dibayar Anyar ,

Hj. Rusniatun, Amd. Keb Munawar, S.Kep. Ners ________

NIP. 19681231 198803 2 085 NIP. 19790412 200604 1 014
Belanja
Barang
dan Jasa
BLUD:
Anyar , 2020

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jl. Raya Tanjung Bayan KM 38 Kode Pos : 83354 Email,Puskesmas bayan @mail.com

Anyar, April 2022

Nomor : / Pkm. Bayan/ 2022 Kepada

Lamp. : - Yth. UD. Kangen Bersama
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami memesan Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik UPT BLUD Puskesmas Bayan
2022
Bulan : April 2022
Dengan perincian sbb

NO U R A I A N JUMLAH SATUAN

1 Balon Philip 24 watt 10 Biji

2 Balon Philip 20 watt 19 Biji

3 Balon Philip 12 watt 9 Biji

4 Balon Philip 8 watt 10 Biji

5 Cok Roll 6 Biji

6 Alkalin A2 29 Biji

7 Alkalin A3 27 Biji

8 Terminal 4 Biji

9 Stop Kontak 1 Biji

Demikian surat pesanan ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menerima pesanan Yang memesan Mengetahui,

Bendahara Material Kepala Puskesmas
UPT BLUD Puskesmas Bayan

________________________ Syarif Hidayatullah, S.Farm Subardi S.Kep.Ners

NIP: 199606052020121008 NIP. : 196812311988032085
HVS F4

Lakban

Bufallo

Map plastik

Map kertas

Laminating

Kertas Manila

Spidol Permanen

pulpen
 UD. KANGEN
Dusun Karang Tunggul Desa Anyar-Bayan, KLU

BERSAMASURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala UPT BLUD Puskesmas Bayan

di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Bulan : April 2022
Dengan perincian sbb :

Harga Satuan
NO U R A I A N Banyak Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Balon Philip 24 watt 10 Biji 72,000 720,000
2 Balon Philip 20 watt 19 Biji 66,000 1,254,000
3 Balon Philip 12 watt 9 Biji 58,800 529,200
4 Balon Philip 8 watt 10 Biji 58,000 580,000
5 Cok Roll 6 Biji 24,000 144,000
6 Alkalin A2 29 Biji 16,000 464,000
7 Alkalin A3 27 Biji 16,000 432,000
8 Terminal 4 Biji 25,000 100,000
9 Stop Kontak 1 Biji 16,000 16,000

Jumlah 4,239,200

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Anyar, 2022
Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

________________________ Syarif Hidayatullah, S.Farm

NIP: 199606052020121008

Mengetahui;
Kepala Puskesmas UPT BLUD Puskesmas bayan

Subardi.S Kep.Ners
NIP. 196812311988031090
 1803600
3237000 372255
4,239,200 487508
9279800 859763 8420037

HVS F4 40 Rim 60,000 2,400,000

Lakban 5 buah 13,000 65,000
Bufallo 20 pak 50,000 1,000,000
Map plastik 50 pak 5,000 250,000
Map kertas 200 pak 1,000 200,000
Laminating 10 lembar 5,000 50,000
Kertas Manila 10 lembar 4000 40,000
Spidol Permanen 10 buah 10,000 100,000
pulpen 6 pax 28,000 168,000

-
-
-

4,273,000
 1 Kertas F4 Rim 20 60,000 1,200,000
2 Kertas A4 Rim 2 55,000 110,000
3 B. Clip 200 Kotak 12 15,000 180,000
4 B.Clip 111 Kotak 12 9,500 114,000
5 Bolpoint Buah 60 4,000 240,000
6 Map Plastik Buah 2 48,000 96,000
7kertas Bufallo Rim 1 32,000 32,000
8 kertas Mika Rim 1 32,000 32,000
9 Rautan PensilBuah 2 4,500 9,000
10 Pensil Buah 6 7,500 45,000
11 Tipe X Set 2 15,000 30,000
12 Lakcban Line Roll 12 15,000 180,000
13 Spidol Perm Buah 24 15,000 360,000
14 Isi Staples Ke Kotak 48 4,000 192,000
2,820,000 324,300 2,495,700
5,113,296
840,296
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS BAYAN
Jl. Raya Tanjung Bayan KM 38 Kode Pos : 83354 Email,Puskesmas bayan @mail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. / Pkm. Bayan /2022

Pada hari ini , tanggal April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Yusuf Ari Purnomo, Amd. Kg

NIP : 19900209201403 1 01
Jabatan : Bendahara Barang UPT BLUD Puskesmas Bayan

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara Nomor : 800/98.3/01/DIKES KLU
/1/2022 tanggal 4 Januari 2022,selaku Bendahara Barang Puskesmas Bayan telah memeriksa dan meneliti
barang yang telah diserahkan oleh :
Nama :
Rekanan : UD Kengen Bersama
Alamat : Jln Raya Tanjung Bayan

Berupa Alat Listrik di UPT BLUD Puskesmas Bayan Bulan April 2022

No Uraian Jumlah Satuan Keterangan

1 Balon Philip 24 watt 10 Biji

2 Balon Philip 20 watt 19 Biji
3 Balon Philip 12 watt 9 Biji
4 Balon Philip 8 watt 10 Biji
5 Cok Roll 6 Biji Baik dan siap
6 Alkalin A2 29 Biji digunakan

7 Alkalin A3 27 Biji
8 Terminal 4 Biji
9 Stop Kontak 1 Biji

Bendahara barang berkesimpulan bahwa barang yang diperiksa baik dan sesuai dengan surat pesanan dan
selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan Kepada UPT BLUD Puskesmas Bayan.

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Anyar, tanggal tersebut di atas:

1. Bendahara Barang UPT BLUD Puskesmas Bayan Syarif Hidayatullah, S.Farm

2. UD. Kangen Bersama ________________________

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Syarif Hidayatullah, S.Farm

NIP: 199606052020121008