Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada, YTH :
Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Tegal
di-
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : Apt. AULYA ADDINDA MOCHTAR, S.Farm
Alamat : Jalan Sulang No. 39 RT.009 RW.005 Mejasem Timur Kec. Kramat –
Kabupaten Tegal.
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 25 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker
(SIPA) Ke-1, dengan alamat :
1. RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Minggu Pukul 07.00 – 06.00 WIB (Shifting)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy KTP dan NPWP 2 Lembar;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
h. Fotocopy sertifikat laik sehat.
Demikian atas perhatian, kami ucapkan terima kasih.

Suradadi,................................................
Pemohon,

Apt. AULYA A MOCHTAR, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Apt. AULYA ADDINDA MOCHTAR, S.Farm
Alamat : Jalan Sulang No. 39 RT.009 RW.005 Mejasem Timur Kec. Kramat –
Kabupaten Tegal.
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 25 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2019

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes Nomor :

889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin, Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasian,
saya telah memiliki tempat praktik perawat, saya telah memiliki tempat praktik dengan alamat yaitu
:
1. RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
Hari Senin – Minggu Pukul 07.00 – 06.00 WIB (Shifting)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Suradadi,................................................
Hormat saya,

Apt. AULYA A MOCHTAR, S.Farm