1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20 Lembar …….

NAMA FASKES 1 2 3 4 5 6
: PUSKESMAS SEGET No. Register No. BULAN : 2023
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Faskes Jaringan/jejaring 7 8 9 10 11 12
Kota
Faskes

JENIS KASUS PENGGUNAAN SUMBER

STATUS PESERTA KB (Kode)

PESERTA KB TINDAKAN
(Kode) ASURANSI ALOKON
(Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONXENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO.
NO. TANGGAL ALAMAT

PENCABUTAN DAN
HANDPHONE

PENCABUTAN

KEGAGALAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

MANDIRI
LAINNYA
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

TIDAK
LAHIR

APBN
APBD
1 5-Jan ROBERT KUMUNE 9 2 0 1 0 6 6 2 0 5 7 6 0 0 0 1 MERY KAWERA 22/2/1972 SEGET 3 3
2 5-Jan YAKONIAS KUMUNE 9 2 0 1 0 6 6 3 0 1 8 3 0 0 0 1 REHEL SAWAKI 23/1/1983 WAWENAGU 3 3
3 7-Jan LEXI MANARI 9 2 0 1 0 6 6 6 0 1 8 1 0 0 0 1 RENI KUMUNE 26/1/1981 KLAYAS 1 3
4 7-Jan YOHANES SYATFLE 9 2 7 1 0 2 5 8 0 9 8 8 0 0 0 1 SALOMINA KONDORORI 19/4/1985 WAWENAGU 3 3
5 9-Jan FREDIK SAMKORI 9 2 0 1 0 6 7 0 0 1 8 3 0 0 0 1 HERLINA KIE 30/1/1983 MOIBI 3 3
6 10-Jan YULIA SAMAKORI 9 2 0 1 0 6 4 6 0 8 8 7 0 0 0 1 ANI AIDORE 6/8/1987 MALABAM 1 3
7 12-Jan YOPI IRAPAI 9 2 0 1 0 6 4 9 0 3 7 6 0 0 0 1 TABITA MUGU 9/3/1975 MALABAM 3 3
8 13-Jan HENDRIKU KUMUNE 9 2 7 1 0 4 4 6 1 1 8 8 0 0 0 2 ANA MANNOBI 6/1/1988 KLAYAS 3 3
9 15-Jan OKTOVIANUS KUMUNE 9 2 0 1 0 7 6 4 0 7 9 0 0 0 0 1 YULI ARWAKUM 24/7/1990 WAYENKEDE 3 3
10 19-Jan JEFRI IGIP 9 2 0 1 0 6 5 4 0 8 7 5 0 0 0 `1 SISKA PICAL 11/8/1975 SEGET 3 3
11 19-Jan FELIX KUMUAI 9 2 0 1 0 6 4 7 1 0 9 5 0 0 0 1 YOHANA SIGIME 7/11/1995 WAWENAGU 3 3
12 20-Jan KRISTIAN AIDORE 9 2 0 1 0 6 6 3 1 1 8 5 0 0 0 1 NOVLINCE KOLIS 23/11/1985 W.S.G 3 3
13 21-Jan WINFITS RUMPARPAM 9 2 0 1 0 6 4 2 0 7 8 7 0 0 0 1 LEDIANA SIWANA 2/7/1987 MALABAM 1 3
14 22-Jan BRANDO TESIA 9 2 0 1 0 6 5 8 0 5 8 4 0 0 0 1 KORNELIA KUMUNE 19/5/1985 KLAYAS 3 3
15 24-Jan POKANIUS KUMUNE 9 2 0 1 0 6 4 2 1 1 7 6 0 0 0 2 SINCE MERES 2/11/1976 W.S.G 3 3
16 25-Jan ORTIS ARESI 9 2 0 1 0 6 4 8 1 0 8 4 0 0 0 1 DESI K. AIDORE 8/10/1984 WAYENKEDE 3 3
17 28-Jan YERI KABERA 9 2 0 1 0 7 4 7 1 0 9 0 0 0 0 1 OKTAFINA KONDORORI 7/10/1991 KLAYAS 3 3

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulang 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (ü)