SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertus Bastian Tasman, AMK

Tempat / Tanggal Lahir : Rantang, 17 September 1982

Jabatan : Perawat

Alamat : Rantang, Desa Haju Ngendong, Kecamatan Elar

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mombok Pustu Haju Ngendong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi Perawat

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar Kode Etik Organisasi Profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Mombok, 29 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Robertus Bastian Tasman, AMK

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Verona Afon Aristina, Amd.Kep

Tempat, Tanggal lahir :

Jabatan : Perawat

Alamat :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mombok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Mombok , 29 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Verona Afon Aristina, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sebastianus Suparjo,AMK

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan : Perawat

Alamat :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mombok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Mombok, 29 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Sebastianus Suparjo,AMK
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Serafiana Tober, S.Kep,NS

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan : Perawat

Alamat :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mombok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Mombok, 29 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Serafiana Tober, S.Kep,Ns

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arsinus Bardi Sufendi,Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan : Perawat

Alamat :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mombok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Mombok, 29 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Arsinus Bardi Sufendi,Amd.kep

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Efrem Masliyanto

Tempat / Tanggal Lahir : Golo Lada 17 Juni 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Lada, RT 012 RW 006 Kelurahan Rana Loba, Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Efrem Masliyanto

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yufenty Christin Harsel

Tempat / Tanggal Lahir : Teruk, 13 Februari 1984

Jabatan : Perawat

Alamat : Bugis, RT/008, RW/003 Kelurahan Rana Loba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Yufenty Christin Harsel

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leonardus Afrianus Selek

Tempat / Tanggal Lahir : Borong 09 September 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Lesak, RT 009 RW 001 Desa wae Lokom, Kecamatan Elar

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.
Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Leonardus Afrianus Selek

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hilda Hariyona Andriy Nadi

Tempat / Tanggal Lahir : Borong 09 September 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Wae Reca, RT 002 RW 001 Keluarhan Rana Loba Kecamatan Borong Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

 Hilda Hariyona Andriy Nadi

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paskalia Ani

Tempat / Tanggal Lahir : Wae Korok, 07 April 1984

Jabatan : Perawat

Alamat : Toka RT 002 RW 002 Desa Nanga Labang Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Paskalia Ani
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Eufrasia Ganggur

Tempat / Tanggal Lahir : Kupang 24 April 1990

Jabatan : Perawat

Alamat : Kampung Nggeok RT 004 RW 002 Kelurahan Rana Loba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maria Eufrasia Ganggur

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fransiska Endang

Tempat / Tanggal Lahir : Sere 02 April 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Kembur, RT 007 RW 003 Kelurahan Satar Peot,Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Fransiska Endang

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martina Nurtiana Sunarti Wika Seso

Tempat / Tanggal Lahir : Cuncalawar 06 Maret 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Karot RT 010 RW 005 Keluarahan Rana Loba ,Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.
Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Martina Nurtiana Sunarti Wika Seso

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliana Novitawati Mada

Tempat / Tanggal Lahir : Ruteng 26 Juli 1987

Jabatan : Perawat

Alamat : Bea Muring, RT 001 RW 001, Desa Leong Kecamatan Poco Ranaka

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Yuliana Novitawati Mada

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Filomena Fransiska Anu

Tempat / Tanggal Lahir : Tanggo 10 Juni 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Mabakou RT 007 RT 003 Desa Watu Nggene Kecamatan Kota Komba

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Filomena Fransiska Anu

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Yunita Mahal

Tempat / Tanggal Lahir : Golo Lada 25 Mei 1983

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Lada, RT 012 RW 005, Kelurahan Rana Loba Kecamatan Borong Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maria Yunita Mahal

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanuaria Lady Dergong

Tempat / Tanggal Lahir : Mano, 19 Oktober 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Karot RT 011 RW 005 Kelurahan Ranaloba Kecamatan Borong Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Yanuaria Lady Dergong

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marselina Yessica Deni

Tempat / Tanggal Lahir : Ende, 18 Desember 1984

Jabatan : Perawat

Alamat : Peot RT 008 RW 003 Keluarahan Satar Peot Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.
Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Marselina Yessica Deni

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Natalia Suriati

Tempat / Tanggal Lahir : Lando, 25 Desember 1987

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Karot, RT 009 RW 005 Kelurahan Rana Loba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

 Natalia Suriati

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kornelia Kondi

Tempat / Tanggal Lahir : Bonggirita 20 Februari 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Waelengga RT 001 RW 001 Desa Watunggene Kecamatan Kota Komba

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Kornelia Kondi
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertus Belarminus Ludung

Tempat / Tanggal Lahir : Tenda Tuang 05 September 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Longko RT 007 RW 003 desa Bangka Kantar Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Robertus Belarminus Ludung

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdinandus Lawi

Tempat / Tanggal Lahir : Damu, 18 Maret 1974

Jabatan : Perawat

Alamat : Wae lengga RT 002 RW 001 Desa Watu Nggene Kecamatan Kota Komba

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ferdinandus Lawi

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gardentiana E. Masryn

Tempat / Tanggal Lahir : Ruteng 24 September 1983

Jabatan : Perawat

Alamat : Kembur RT 008 RW 003 Kelurahan Satar Peot Kecamatan Borong Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.
 Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Gardentiana E. Masryn

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yorvinedi Grodus

Tempat / Tanggal Lahir : Wakos 01 September 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Munting RT 009 RW 004 Kelurahan Satar Peot Kecamatan Borong Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Yorvinedi Grodus
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reneldis Jelamu

Tempat / Tanggal Lahir : Kisol 10 April 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Kisol RT 013 RW 004 Kelurahan Tanah Rata Kecamatan Kota Komba Unit Kerja
: RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Reneldis Jelamu
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Fransiska Uran

Tempat / Tanggal Lahir : Lewoleba 06 Mei 1981

Jabatan : Perawat

Alamat : Nanga Labang RT 004 RW 002 Desa Nanga Labang Kec.Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maria Fransiska Uran

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sixtus Jeri Sera

Tempat / Tanggal Lahir : Ngandong, 07 Agustus 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Ngandong RT 006 RW 003 Desan Lempang Paji Kec. Elar Selatan

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Sixtus Jeri Sera

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heny Risely Odi

Tempat / Tanggal Lahir : Rehes 30 september 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Mbeling RT 010 RW 006 Desa Gurung Liwut Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Heny Risely Odi

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mery Christana N. Sua Ngiso

Tempat / Tanggal Lahir : Ende 23 Januari 1987

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Lada Keluarahan Rana Loba kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

 Yang Membuat Pernyataan

Mery Christana N. Sua Ngiso

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didakus A. Junersi

Tempat / Tanggal Lahir : Soe 14 November 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Karot, RT 010 RW 005 Kelurahan Ranaloba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Didakus A. Junersi
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Isabela Cindy Andrika

Tempat / Tanggal Lahir : Borong , 24 November 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Golo Karot, RT 010 RW 005 Kelurahan Ranaloba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Isabela Cindy Andrika

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tobias Nendo

Tempat / Tanggal Lahir : Padang 17 Oktober 1984

Jabatan : Perawat

Alamat : Padang RT 003 RW 001 Kelurahan Tana Rata kecamatan Kota Komba

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Tobias Nendo

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marselina Sry Viviani Harun

Tempat / Tanggal Lahir : Pitak, 30 Oktober 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Bugis, RT 008 RW 004 Kelurahan Rana Loba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Marselina Sry Viviani Harun

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Veronika Yasinta Ilus

Tempat / Tanggal Lahir : Muku tee 23 Juli 1987

Jabatan : Perawat

Alamat : Lewe RT 004 RW 002 desa Nggalak leleng kecamatan Poco Ranaka

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.
 Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Veronika Yasinta Ilus

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fransiska Hasinta Helinora

Tempat / Tanggal Lahir : Nanga 22 desember 1979

Jabatan : Perawat

Alamat : Toka RT 004 RW 002 desa Nanga Labang Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Fransiska Hasinta Helinora

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Bahur

Tempat / Tanggal Lahir : Wae Koe 13 November 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Kembur RT 008 RW 003 Kelurahan Satar Peot Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Stanislaus Bahur

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hildegardis Salmon

Tempat / Tanggal Lahir : Kakor 19 September 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Toka RT 005 RW 002 Desa Nanga Labang , Kec. Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Hildegardis Salmon

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gurdianus Adung

Tempat / Tanggal Lahir : Ndawang , 20 November 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Ndawang RT 008/ 003 Desa Golo Wuas , Kecamatan Elar Selatan
Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Gurdianus Adung

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stefania Parus

Tempat / Tanggal Lahir : Borong 26 Januari 1980

Jabatan : Perawat

Alamat : Wae Reca RT 003 RW 002 Kel.Rana Loba Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.
 Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Stefania Parus

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fridolina Yasis Ingul

Tempat / Tanggal Lahir : Ceke 06 Maret 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Kembur RT 008 RW 003 Keluarahan Satar Peot Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Fridolina Yasis Ingul

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dionisius Wenabov

Tempat / Tanggal Lahir : Rendok, 08 April 1989

Jabatan : Perawat

Alamat : Rendok RT 006 RW 003 Desa Ronggakoe Kecamatan Kota Komba

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Dionisius Wenabov
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bergita Fatin

Tempat / Tanggal Lahir : Borong, 13 Februari 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Wae Reca RT 005 RW 002 Kelurahan Rana Loba , Kecamatan Borong.

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Bergita Fatin

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Frederikus Hendra Mutu

Tempat / Tanggal Lahir : Reok, 27 Juli 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Pandang Mata , RT 001 RW 001 Desa lempang Paji Kecamatan Elar Selatan

.Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Frederikus Hendra Mutu

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bernadeta Norce Endang

Tempat / Tanggal Lahir : Wae Nakeng ,07 Februari 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Jati RT 001 RW 001 Desa Nanga Labang Kecamatan Borong.

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.
 Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Bernadeta Norce Endang

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Martina Novatri

Tempat / Tanggal Lahir : Kumba, 03 November 1990

Jabatan : Perawat

Alamat : Bealaing RT 005/RW 003 desa Bangka Pau Kecamatan Poco Ranaka.

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maria Martina Novatri

 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tobias Nendo

Tempat / Tanggal Lahir : Padang 17 Oktober 1984

Jabatan : Perawat

Alamat : Padang RT 003 RW 001 Kelurahan Tanah Rata .

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Tobias Nendo

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Athanasius Babut

Tempat / Tanggal Lahir : Borong 02 Mei 1979

Jabatan : Perawat

Alamat : Lingkodia RT 007 RW 003 Kel. Kota Ndora Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Athanasius Babut

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irenius Otton

Tempat / Tanggal Lahir : Ngusu 18 Juli 1991

Jabatan : Perawat

Alamat : Ara RT 001 RW 001 Desa Ngampang Mas, Kec. Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi perawat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Irenius Otton

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Emilia Dorsi

Tempat / Tanggal Lahir : Ruteng 25 Februari 1983

Jabatan : dr. Umum

Alamat : Kembur RT 006/ RW 003 Kel.Satar Peot,Kecamatan Borong

Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi dokter .

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi,
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 03 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Emilia Dorsi

NIP.19830225 200804 2 001

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yohanes Putra Mbama

Tempat / Tanggal Lahir : Mukun 01 Juni 1977

Jabatan : dr. Spesialis

Alamat : Kompleks Puskesmas Borong RT 003 RW 002, Kel.Kota Ndora Kecamatan

Borong.
Unit Kerja : RSUD Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi dokter .

Demikian pernyataan ini dibuat dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik organisasi profesi,
maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Borong, 02 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Yohanes Putra Mbama

NIP.19770601 200903 1 005

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Emilia Hernawati Yorini Dorsi

Tempat Tanggal Lahir : Ruteng 25 Februari 1983

Nomor STR : 73.2.2. 100.2.15.091827

Organisasi Profesi : IDI Cabang Kabupaten Manggarai Timur

Alamat : Kembur RT 006/ RW 003 Kel.Satar Peot,Kecamatan Borong

Dengan ini menyatakan memiliki tempat pratik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSUD Borong

Alamat : Lehong
Sifat Praktik : Praktik Umum ASN Kabupaten Manggarai Timur
Penanggung Jawab : Direktur RSUD Borong
2. Nama Sarana Kesehatan : Apotek Gratia
Alamat : Jln. Ki Hajar Dewantara Golo Karo, Kel. Rana Loba Kecamatan Borong
Sifat Praktik : Praktik Dokter Umum Swasta
Penanggung Jawab : dr. Emilia H. Yorini Dorsi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lehong, 03 Juli 2020

dr. Emilia Dorsi

NIP.19830225 200804 2 001

 SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Yohanes Putra Mbama

Tempat Tanggal Lahir : Mukun 01 Juni 1977

Nomor STR : 51111012217063593

Organisasi Profesi : IDI Cabang Kabupaten Manggarai Timur

Alamat : Kompleks Puskesmas Borong RT 002 RW 003 Ke. Rana Loba Kecamatan
Borong

Dengan ini menyatakan memiliki tempat pratik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSUD Borong

Alamat : Lehong
Sifat Praktik : Praktik Umum ASN Kabupaten Manggarai Timur
Penanggung Jawab : Direktur RSUD Borong

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lehong, 02 Juli 2020

dr. Yohanes Putra Mbama

NIP.19770601 200903 1 005