BERITA ACARA SERAH TERIMA ASSET

KAMPUNG GEMUHAN ASA KECAMATAN BARONG TONGKOK

KABUPATEN KUTAI BARAT
Nomor: .........................

Pada Hari Senin Tanggal Sebelas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini nama:

1. Sunyi : Kepala Kampung, dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama Pemerintah Kampung Gemuhan
Asa Kec. Barong Tongkok yang beralamat di Jalan
Kemerdekaan RT. 02 Kampung Gemuhan Asa Kec.
Barong Tongkok Kab. Kutai Barat selanjutnya
dalam berita acara serah terima ini disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. Juhan : Kepala Adat, dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama Lembaga Adat Kampung Gemuhan Asa
Kec. Barong Tongkok yang beralamat di Jalan
Kemerdekaan RT. 02 Kampung Gemuhan Asa Kec.
Barong Tongkok Kab. Kutai Barat selanjutnya
dalam berita acara serah terima ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK,
melaksanakan serah terima aset Desa Gemuhan Asa Kecamatan Barong
Tongkok Kabupaten Kutai Barat. dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa aset desa sebagaimana
terlampir dalam berita acara ini;
2. Aset desa yang telah diserahkan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
diperuntukkan PIHAK KEDUA untuk dirawat sebaik-baiknya; dan
3. Dengan diserahkannya aset des sebagimana yang dimaksud pada angka 1,
maka segala wewenang dan tanggung jawab maupun biaya operasional
terhadap aset tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA terhitung
sejak berita acara serah terima ini ditandatangani, sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai, masing-masing mempunyai
ketentuan yang sama, dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan
dan tahun diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

KEPALA Kampung Gemuhan Asa Kepala Adat kampong gemuhan asa

Nama, Tanda Tangan & Cap Nama, Tanda Tangan & Cap
(............................................) (............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa Gemuhan Asa
Nomor : ...................................
Tanggal : 11 April 2022

LAPORAN PENGGUNAAN DK TAHUN ANGGARAN 2022

KAMPUNG GEMUHAN ASA KECAMATAN BARONG TONGKOK
KABUPATEN KUTAI BARAT
PERTANGGAL 11 April 2022

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

Peningkatan badan jalan dan Sirtu Jalan Sawah
1. 100%
Rapak Berang
2. Kegiatan Penanganan Covid-19 10%
3. Pembagian BLT Kampung Gemuhan Asa 15%
4.
dst.

Kepala Desa Gemuhan Asa

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa Gemuhan Asa
Nomor : ...................................
Tanggal : 11 April 2022

LAPORAN PENGGUNAAN ADK TAHAP 1 60% TAHUN ANGGARAN 2022

DESA GEMUHAN ASA KECAMATAN BARONG TONGKOK
KABUPATEN KUTAI BARAT
PERTANGGAL 11 APRIL 2022

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

1. Pengecatan Kantor Desa 80%
Siltap dan Tunjangan Pemerintah Kampung
2. 100%
Untuk 4 Bulan
3. Operasional Pemerintah Desa 30%
4. Pembelian Perlengkapan Kantor dan Lembaga 85%
5. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 80%
6. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 100%
7. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 30%
8. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 45%
9. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 80%
dst.

Kepala Desa....................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa .......................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

LAPORAN PENGGUNAAN BHP TAHUN ANGGARAN 20...

DESA ................. KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
PERTANGGAL ........, ...................... 20...

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

1. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 80%
2. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 100%
3. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 30%
4. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 45%
5. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 80%
dst.

Kepala Desa....................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa Gemuhan Asa
Nomor : ...................................
Tanggal : 11 April 2022

INVENTARIS DESA
Nomor Spesifikasi Barang
Ukuran Keadaan Jumlah
No.Sertifikat Tahun
Asal Barang Barang
Kode Nama / Jenis Merk/ No.Pabrik Bahan Beli/ Satuan Ket.
Urut Register Perolehan Harga
Barang Barang Tipe No.Chasis Perolehan Barang
P, SP, D (B, KB, RB) (Ribuan,Rp)
No.Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Meja Kerja
1. 3050201 Kayu ADK 2022 Unit B 4 650.000
Kayu
Kursi
2. 3050201 Besi ADK 2022 Unit B 4 800.000
Kantor
Kipas Maspio Plasti
3. 3050204 ADK 2022 Unit B 1 650.000
Angin n k
4. 3050104 Lemari Kayu ADK 2022 Unit B 1 2.500.000

5. 3070102 Laptop Tosiba Platik ADK 2018 Unit B 1

Plasti
6. 3070204 Printer Canon ADK 2018 Unit B 1
k
7.

8.

9.

10.

11.

dst.
Catatan: Untuk Pencatatan Aset BUM Desa, pencatatan terpisah dari aset desa
....(nama desa)......., ................... 20...
Kepala Desa ....................
Kec. ..........................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(........................................)