Hal.

: Cerai Talak Ghaib

Samarinda, .................2015

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda
di
Samarinda

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ bin ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang ………………….., Perum.
………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;
selanjutnya disebut Pemohon;

bermaksud mengajukan permohonan cerai talak terhadap isteri saya :

Nama : ........................................ binti ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Dahulu di Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..; Sekarang tidak diketahui alamatnya
dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia

selanjutnya disebut Termohon;

Dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami isteri sah, menikah pada
tanggal ..............................., dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ……...........……. Kota/Kab ………....………. sebagaimana tercatat dalam Kutipan
Akta Nikah/ Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : ………………………..
tanggal ........................
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di kediaman
bersama/orangtua Pemohon/orangtua Termohon/rumah sewaan di jalan …………. Kota/Kab
Halaman 1
 …………. selama………… kemudian pindah kediaman bersama/orangtua Pemohon/orangtua
Termohon/rumah sewaan di jalan …………. Kota/Kab …………. selama………… dan terakhir
bertempat kediaman bersama/orangtua Pemohon/orangtua Termohon/rumah sewaan di jalan
…………. Kota/Kab …………. selama………….
3. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana
layaknya suami istri namun belum/telah dikaruniai ………. keturunan
a. (Nama Lengkap.................), lahir di …………, .. (tanggal) ......... (Bulan) ........ (tahun)
b. (Nama Lengkap.................), lahir di …………, .. (tanggal) ......... (Bulan) ........ (tahun)
dan anak tersebut sekarang berada dalam asuhan Pemohon/Termohon
4. Bahwa sejak bulan ............ tahun ….…… ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon
mulai tidak rukun, antara Pemohon dengan Termohon terus menerus terjadi perselisihan dan
pertengkaran;
5. Bahwa penyebab perselisihan dan pertengkaran tersebut dikarenakan Termohon.......
……………………………………......
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Bahwa Pemohon sudah berusaha bersabar dan menasehati Termohon, namun termohon...........
………………………………………………………………………………………
7. Bahwa sejak bulan….tahun…. , Termohon pergi meninggalkan Pemohon berturut-turut hingga
sekarang, Termohon pergi meninggalkan Pemohon tanpa ijin Pemohon dan tanpa alasan yang sah.
Selama itu Termohon tidak pernah pulang dan tidak pernah kirim kabar serta tidak diketahui
alamatnya yang jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia;
8. Bahwa Pemohon telah berusaha mencari Termohon, antara lain kepada …….., namun
keberadaannya tidak diketahui;
9. Bahwa atas sikap dan tindakan Termohon tersebut, sulit rasanya bagi Pemohon untuk dapat
mewujudkan kehidupan rumah tangga yang rukun, damai dan bahagia bersama Termohon, oleh
karena itu Pemohon mengadukan masalah ini ke Pengadilan Agama Samarinda

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
- Mengabulkan permohonan Pemohon;
- Menetapkan memberi izin kepada Pemohon, ……........................bin…........…… untuk
menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon, ….......……...................binti...........………. di
depan Sidang Pengadilan Agama Samarinda;
- Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalam
Pemohon,

Halaman 2
………bin……..

Halaman 3