Hal.

: Cerai Talak
Samarinda, 3 Januari 2013

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda
di
Samarinda

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ binti ……………………….

Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang ………………….., Perum.
………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;
selanjutnya disebut Pemohon;

bermaksud mengajukan permohonan cerai talak terhadap isteri saya :

Nama : ........................................ bin ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : di Jalan ………………………….., Gang ………………….., Perum.
………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..; Sekarang tidak diketahui alamatnya
dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia
selanjutnya disebut Tergugat;
Dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami isteri sah, yang pernikahannya dilaksanakan di
Samarinda Utara, Kota Samarinda pada tanggal 11 Juli 2006, dengan pelaksanaan nikah sebagai
berikut :
- Bahwa yang menikahkan adalah …………………….;
- Yang menjadi wali nikah adalah Bapak ……………………;
- Yang menjadi saksi akad nikah adalah …………….dan…………………..;
- Mas kawin berupa uang sebesar Rp. …………….,- (………………….);
- Bahwa pada saat akad nikah dilaksanakan, Pemohon berstatus jejaka dalam usia
…………..tahun, sedang Termohon berstatus janda dalam usia ……... tahun;
- Bahwa setelah akad nikah, tergugat megucapkan/tidak mengucapkan janji/shigat taklik talak;
2. Bahwa Antara Pemohon dan Termohon tidak ada hubungan darah dan tidak sesusuan serta
memenuhi syarat dan/atau tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut
ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bahwa Setelah pernikahan tersebut Pemohon dan Termohon bertempat tinggal di rumah
kediaman bersama di Jalan ……………………………, Kota …………. selama ….. bulan;
Halaman 1
4. Bahwa sejak bulan .......... tahun .................. ketentraman rumah tangga Pemohon dengan
Termohon mulai tidak rukun, antara Pemohon dengan Termohon terus menerus terjadi
perselisihan dan pertengkaran;
5. Bahwa .................................................................;
6. Bahwa sejak bulan ……………….. tahun ……………. berturut-turut hingga sekarang,
Termohon pergi meninggalkan Pemohon tanpa ijin Pemohon dan tanpa alasan yang sah. Selama
itu Termohon tidak pernah pulang dan tidak pernah kirim kabar serta tidak diketahui alamatnya
yang jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia;
7. Bahwa penggugat telah berusaha mencari tergugat, antara lain kepada teman Termohon;
8. Bahwa dengan keadaan yang demikian membuat penggugat menderita lahir dan bathin serta sulit
mewujudkan kehidupan yang rukun dan harmonis kembali bersama tergugat, penggugat
menyatakan tidak sanggup dan tidak ridho lagi bersuamikan dengan tergugat serta bersedia
membayar iwadl Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah), oleh karena itu penggugat mengajukan hal
ini ke Pengadilan Agama Samarinda untuk melakukan perceraian;
9. Bahwa atas sikap dan tindakan Termohon tersebut, sulit rasanya bagi Pemohon untuk dapat
mewujudkan kehidupan rumah tangga yang rukun, damai dan bahagia bersama Termohon, oleh
karena itu Pemohon mengadukan masalah ini ke Pengadilan Agama Samarinda
Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, menjatuhkan putusan yang
amar sebagai berikut :
- Mengabulkan gugatan Penggugat;
- Menetapkan syarat taklik talak Pemohon telah terpenuhi;
- Menetapkan sahnya pernikahan Pemohon (…………………..), dengan Termohon
(……………………………….) , yang dilaksanakan di di Samarinda Utara, Kota Samarinda pada
tanggal …………………………..;
- Menetapkan memberi izin kepada Pemohon, ……………………….. untuk menjatuhkan talak satu
raj'i terhadap Termohon, ………………….. di depan Sidang Pengadilan Agama Samarinda;
- Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalam
Penggugat,

……………………………………………………..

Halaman 2