SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

`

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUMIATI, S.Pd. NIPPPK. 198810152023212023
1. Tempat Tanggal Lahir : Mamuju, 15 Oktober 1988
2. Jeniskelamin : Perempuan
3. A g a m a : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Pangkat/Golongan : IX
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas
7. Pada Instansi,Dep/Lemb. : SD Kecil Salumabongi, Kecamatan Sampaga
8. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
9. Digajimenurut : Perpres No. 98 Tahun 2020 Dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,-
10. Alamat/Tempat tinggal : Wonosari, Desa Bunde, Kec. Sampaga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………….
Dengan penghasilan sebesar Rp. ……… - ……..sebulan
b. Mempunyai pensiun penghasilan sebesar Rp……… - ..……sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Tanggal
Nama Isteri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
. (Umur)

1 Agus S Mahendra 02-11-1975 22-03-2013 Pekebun Rp. 500.000,- Tanggungan

(47)

d. Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftar di sebelahini, yaitu ;

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,tetapi tidak masih dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 6 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mamuju, 8 Agustus 2023

Mengetahui :
Kepala Dinas Dikpora Yang Menerangkan
Kab. Mamuju

JALALUDDIN DUKA, S.Sos.,M.Si SUMIATI, S.Pd.

Pangkat : Pembina Utama Muda NI PPPK. 198810152023212023
NIP. 196708082001121004
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan.

Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Anak Tanggal Belum Bersekolah/ TidakMendapat : Tgl.
No Nama (ak) (at) Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa Meninggalnya 1.Diangkat
(aa) 1)* Kawin : 2. IkatanDinas Nama Ayah Nama Ibu Ayah/Ibu Menurut :
a.Putusan
1. Syafiq Ramadhani AK 01-07-2014 Belum Sekolah - Agus S Sumiati Pengadilan
Mahendra Negeri
b.Hukum
MahfidahFirzah Salsabila - Adat
2. AK 20-12-2015 Belum Agus S Sumiati
Sekolah
Mahendra

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Status
Anak (ak) Tanggal lahir Belum Pernah Bersekolah/ TidakMendapat : Bekerja atau
Keterangan
NomorUrut Nama (at) (aa) Kawin Kuliah pada : 1.Beasiswa tidak bekerja
1)* 2. IkatanDinas
1. Khaliq Al Gifari AK 03-02-2017 Belum Sekolah - -
2. Ahmad Sahal Maimun AK 12-02-2019 Belum - - -
3. Zalika Adiba Shidqiah AK 19-11-2020 Belum - - -
4. Dayyah Faiq AlFaruq AK 10-06-2022 Belum - - -

1) SupayadilampirkansalinanSuratKeputusanPengadilanNegeri Yang telahdisahkan

2) Hanyadiisijikaanak-anakdariisteri/suami yang telahmeninggalduniaataudiceraikan